ECLI:NL:TGZRSHE:2026:101 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8404

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:101
Datum uitspraak:	03-06-2026
Datum publicatie:	03-06-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8404
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg ongegrond. Ductus choledochus doorgenomen in plaats van ductus cysticus. Gezien de voorgeschiedenis en beeldvorming was inzetten laparoscopische operatie niet verwijtbaar. Handelen tijdens operatie ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 3 juni 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,
gemachtigde mr. E.J. Dennekamp te Utrecht,

tegen

[C],
chirurg, werkzaam in [B],
verweerder,
gemachtigde mr. M.S.E. van Beurden te Zoetermeer.

1. De zaak in het kort
1.1   In 2012 is klagers galblaas verwijderd in het ziekenhuis waaraan verweerder is verbonden. In 
2019 heeft klager zich in verband met buikklachten opnieuw tot het ziekenhuis gewend. Naar 
aanleiding van onderzoek dat toen heeft plaatsgehad, heeft verweerder geconcludeerd dat klagers 
buikklachten samenhingen met een ‘evidente
restgalblaas’ en voorgesteld deze te verwijderen. Op 2 mei 2019 heeft verweerder klager geopereerd. 
Aanvankelijk deed hij dat laparoscopisch (met een ‘kijkoperatie’). Daarbij heeft verweerder bedoeld 
(het restant van) de ductus cysticus door te nemen (het kanaal tussen galblaas en grote galweg), 
maar hij heeft de ductus choledochus doorgenomen (het kanaal waardoor de gal naar de 
twaalfvingerige darm wordt geleid).

1.2   Na dit te hebben opgemerkt, is verweerder overgeschakeld van kijkoperatie naar ‘open’ 
operatie. Hij heeft toen een bypass bij klager gemaakt die de functie van de ductus choledochus 
heeft overgenomen.

1.3   Klager verwijt verweerder, samengevat, dat hij voorafgaand aan de operatie op onzorgvuldige 
wijze tot de onjuiste – en dus ook onterecht aan klager meegedeelde – diagnose is gekomen van een 
evidente restgalblaas. Ook verwijt klager verweerder dat hij de operatie op onjuiste wijze heeft 
uitgevoerd: hij heeft de anatomische situatie verkeerd beoordeeld, heeft nagelaten een 
cholangiogram te maken, is te laat naar een ‘open’ operatietechniek overgeschakeld en heeft het 
verkeerde galkanaal doorgenomen.

1.4  Verweerder heeft geconcludeerd tot ongegrondverklaring van de klacht.

1.5   Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld, zodat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 16 april 2025;
-  het verweerschrift ontvangen op 17 juli 2025;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 14 oktober 2025;
-  de brief van 23 maart 2026 met bijlage van de gemachtigde van klager;
-  de dvd, ontvangen van verweerder op 2 april 2026.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 8 april 2026. De partijen zijn verschenen. 
Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten 
mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het 
college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1   Op 3 mei 2012 is klager geopereerd in het ziekenhuis waaraan verweerder sinds 2013 als 
hepato-pancreato-biliair (HPB) chirurg is verbonden. Bij klager is die dag op laparoscopische wijze 
de galblaas verwijderd. In het verslag dat van die ingreep is opgemaakt, is vermeld (alle citaten 
voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“(…) Identificatie van de d. cysticus. Een evident dubbel window of safety wordt bereikt. Daarna 
clippen en plaatsen van een endoloop over de stomp. De galblaas wordt diathermisch uit het leverbed 
geprepareerd, alvorens de galblaas geheel los is vindt er controle op hemostase van het galblaasbed 
plaats. (…) Verwijderen van de galblaas via de subumbilicale trocar opening met de endobag. (…) 
Ongecompliceerd.(…)”

3.2  Hetgeen bij de ingreep verwijderd is, is pathologisch onderzocht. Het verslag daarvan luidt:

“(…) Macroscopie:
I: ontvangen een geopende galblaas, lengte 8,5 cm, diameter 2,5 cm. De ductus
cysticus is wel herkenbaar. Het serosale oppervlak is glad, bevat geen perforatie. (…)
Ingesloten
1: ductus 6 cysticus resectievlak,
2: twee extra doorsneden van de wand, (…)”.

3.3   Op 19 februari 2019 heeft klager zich in verband met aanhoudende buikklachten tot de 
Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis gewend. Hij is vervolgens van 19 februari 2019 tot en 
met 25 februari 2019 in het ziekenhuis opgenomen geweest. Op 19 februari 2019 heeft klager een echoscopie en een CT-scan ondergaan. Het verslag van de echoscopie luidt:

“Niet conclusief onderzoek, echografisch slecht toegankelijk. Veel storend darmgas. Status na 
eerdere cholecystectomie. (…) Steatotis hepatis met intrahepatisch uitgezette galwegen, de ductus 
choledochus komt slecht in beeld. Geen ascites. (…) Cave mogelijke intrahepatische cholestase, 
echografisch onvoldoende te beoordelen (…)”

Het verslag van de CT-scan luidt:

“.PROCEDURE
CT Abdomen met contrast.

REDEN VOOR ONDERZOEK:
Buikpijn RBB, verhoogd CRP, status na cholecystectomie. op echo verwijde intrahep galwegen, ductus 
choledochus niet in beeld. concrementen aldaar? Wandverdikking? (…)

VERSLAG:
Ter correlatie de echo van dezelfde datum.

(…) Homogene lever. Aangezette intrahepatische galwegen. De CBD is slank, maximaal 4 mm. Status na 
cholecystectomie. Er is echter sprake van een cysteuze structuur in het galblaasbed van 2,4 x 1,9 
cm, grenzend aan de operatieclips, welke verbinding via de cysticus houdt met de CBD DD 
rest-galblaas, gedilateerde ductus cysticus. Stroomafwaarts in de cysticus een hyperdens aspect (…) 
is, cave obstruerend concrement. Infiltratie van het vetweefsel rondom deze cysteuze structuur met 
enkele prominente lymfekliertjes. (…)

Conclusie.
Kleine cysteuze structuur in het galblaasbed welke verbinding houdt met de ductus cysticus met 
vetinfiltratie rondom, passend bij ontsteking van de gedilateerde rest-cysticus/ rest-galblaas. 
Cave obstruerend concrement in de ductus cysticus. (…)”

3.4   Op 20 februari 2019 is over de buikklachten van klager en de genoemde onderzoeksbevindingen 
overleg gevoerd tussen twee collega’s van verweerder: een HPB-chirurg en een gespecialiseerde 
GE/HPB-radioloog (een andere radioloog dan de radioloog die de genoemde CT-scan had uitgevoerd). 
Omtrent dat overleg is in het medisch dossier door de collega-chirurg vermeld:

“Overleg [naam radioloog]:

Toch wel tekenen van lichte inflammatie rond choledochus/ cysticus/ galblaas stompje. Niet op CT te 
zeggen of er stenen/ sluge zit.
DD/ cholangitis, rest-choloecystitis, opgeblazen cysticus-itis B/ toch uitboeken als een 
rest-galblaas-itis”
3.5  Op 8 maart 2019 is van klagers galwegen een MRCP (een gespecialiseerde MRI-scan) gemaakt. Het 
verslag daarvan luidt:

“REDEN VOOR ONDERZOEK:
status na lap chol: sprake van rest cholecystitis? Stenen?

VERSLAG:
Ten opzichte van CT 19 februari 2019.
MRCP zonder contrast. Bekende status na cholecystectomie met kleine restgalblaas. Hierin bevindt 
zich een concrement (…). OWel bevindt zich in de ductus cysticus een concrement (…). mgevende 
vetinfiltratie is afgenomen ten opzichte van voorgaand onderzoek. Persisterend lymfekliertje ter 
plaatse van pancreaskop van 9 mm.
Geaccentueerde centrale intrahepatische galwegen, conform. Ductus choledochus is slank. Geen 
choledocholithiasis. Slanke PD. Geen nieuwe relevante nevenbevindingen.

Conclusie:
Concrement ductus cysticus en galblaas zoals beschreven (…)”

3.6   Verweerder sprak op 12 maart 2019 voor het eerst met klager, na kennisname van de hiervoor 
omschreven onderzoeksuitslagen. Naar aanleiding daarvan noteerde verweerder in het medisch dossier:

“Controle na opname ivm restcholecystitis.
St na lap chol (2012) (…) Nu op MRCP evidente restgalblaas.
Afweging, operatie kan lastig zijn, kan lukken, scopisch of open, effect op klachten
onzeker (…)”

Ook op 2 april 2019 sprak verweerder met klager. Daarover noteerde verweerder in het dossier:

“Restklachten bij restcholecystectomie.
Nogmaals uitgebreid gesproken, risico’s operatie, scopisch, kans op conversie. Kan
dat operatie niet helpt tegen klachten. Pt akkoord.“

3.7   Op 2 mei 2019 heeft verweerder klager geopereerd. Hij werd daarin als hoofdoperateur 
bijgestaan door een assisterende chirurg en na het ontstaan van het galwegletsel door een hepato-biliair chirurg-mede-operateur. Het van de operatie opgemaakte verslag luidt:

“Verrichting: LAP CHOLECYSTECTOMIE (…)
INCLUSIEF EVENTUEEL TE VERRICHTEN CHOLANGIOGRAM.
Indicatie
Operatie indicatie is symptomatische restgalblaas. (…)

Verslag (…)
Optiview en 12mm trocar subxyph, 2x5mm rechts, later 12mm links bijplaatsen voor overzicht. Omentum 
verbakken met oude galblaasbed. Dit stapsgewijs losmaken. Er is sprake van een harde, fibrotische 
plaat. Stapsgewijs richting restgalblaas werken. Deze wordt geidentificeerd, vervolgen naar 
proximaa. Hier in hilus buisvormige structuur welke aangezien wordt voor de d. cysticus, deze wordt 
360 graden rondom vrij gemaakt. CVS wordt verkregen waarbij ook arterie 360 graden rondom vrij.
Tevens restgalblaas 30% los uit leverbed. Nu doornemen vermeende ductus op hemolocks. Vervolgens 
met het haakje langs galblaas rand onmhoog prepareren en los maken. Nu komen we aan mediale zijde 
hierbij in buisvormige structuur terecht, waaruit gal komt. Mogelijk lijkt er sprake van een CBD 
die volledig adherent was op de restgalblaas en deze hebben we dan eerder op hemolocks doorgenomen. 
Besloten tot conversie. (…) Bij inspectie en voorzichtig los prepareren blijkt inderdaad sprake van 
een CBD die vast zat op restgalblaas. (…) Er is dus sprake van een type D galwegletsel. Allereerst 
voltooien restcholecystectomie. CBD is dus vrij laag doorgenomen. (…)”

Voor het overige beschrijft het verslag dat na het doornemen van de ductus choledochus een bypass 
is aangelegd: een hepatocojejunostomie met een Roux-en-Y-reconstructie.

4. De klacht en de reactie van de chirurg
4.1  Klager verwijt de chirurg:
1. op onzorgvuldige wijze te zijn omgegaan met de voorafgaand aan de operatie beschikbare medische 
    informatie;
2. op basis van een onjuiste indicatie te zijn gaan opereren; (er was zeker geen sprake van een 
    "evidente restgalblaas", de contra-indicaties zijn zelfs sterker dan de indicaties daarvoor);
3. klager daarover onjuist te informeren;
4. tijdens de operatie de anatomische situatie onjuist te hebben beoordeeld (van een CVS kon 
    onmogelijk sprake zijn; de buisvormige structuur die 360 graden rondom vrij was, was immers de 
    ductus choledochus);
5. geen cholangiogram te hebben gemaakt, terwijl dit wel was voorgenomen, en terwijl uit alles
    blijkt dat hij onvoldoende beeld had van, en/of begrip had voor, de aangetroffen situatie;
6. niet tijdig tot conversie te zijn overgegaan; ook hier: terwijl uit alles blijkt dat hij onvoldoende beeld had
    van, en/of begrip had voor, de aangetroffen situatie;
7. en uiteindelijk in strijd met de met klager gemaakte afspraken de ductus choledochus te hebben 
    doorgenomen.

4.2  Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het college stelt vast dat de operatie van klager op 2 mei 2019 een verloop heeft gehad dat 
klager en verweerder beiden betreuren. Wanneer niet de ductus choledochus maar de ductus cysticus 
was doorgenomen, was niet de noodzaak ontstaan een bypass als alternatief voor de ductus 
choledochus aan te leggen en was klager gevrijwaard gebleven van langdurige bijkomende 
gezondheidsklachten. Het is voor het college duidelijk dat dat voor klager een verdrietige gang van 
zaken is. Toch neemt dat niet weg dat het college het handelen van verweerder op zakelijke wijze 
dient te toetsen aan de voor hem geldende beroepsnormen, om zo vast te stellen of hem van dat 
handelen een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

Klachtonderdelen 1, 2 en 3
5.3   Het college zal deze klachtonderdelen gezamenlijk beoordelen, gelet op hun onderlinge 
samenhang. Met deze onderdelen betoogt klager immers, gelet op zijn klaagschrift en de daarop door 
hem gegeven toelichtingen, dat verweerder op onzorgvuldige wijze tot een – onjuiste en dus ten 
onrechte aan klager meegedeelde – diagnose is gekomen (een ‘evidente’ restgalblaas), als aanleiding 
om hem te opereren.

5.4   Verweerder heeft zijn diagnose van klagers buikklachten in 2019 – terecht – gebaseerd op 
kennisname van klagers medisch dossier (waarin het operatieverslag uit 2012), de hiervoor genoemde 
onderzoeksbevindingen uit 2019 en verweerders eigen bevindingen tijdens de consulten die klager in 
2019 bij hem had. Wat dat medisch dossier betreft moet aan klager worden toegegeven dat het 
operatieverslag uit 2012 vermeldt dat bij klager de ductus cysticus is geïdentificeerd en een 
dubbel window of safety is bereikt en dat de galblaas is geprepareerd uit het leverbed, geheel los 
was en is verwijderd. Ook is juist dat het pathologische rapport spreekt van een ‘geopende galblaas’ die is
onderzocht en van een herkenbare ductus cysticus. Deze vermeldingen leiden er echter niet toe dat verweerder
er hoe dan ook van moest uitgaan dat van een restgalblaas geen sprake kon zijn, nu de onderzoeken die klager 
in 2019 onderging in een andere richting wezen.

5.5   Uit de CT-scan van 19 februari 2019 bleek dat bij klager sprake was van een cysteuze 
structuur in het galblaasbed, van 2,4 x 1,9 cm, grenzend aan de operatieclips, die verbinding hield 
met de ductus choledochus, een rest-galblaas of een gedilateerde ductus cysticus. De exacte locatie 
van die cysteuze structuur, zo leidt het college uit het scanverslag af, was tijdens de scan niet 
met zekerheid vast te stellen, maar het geconstateerde beeld gaf de uitvoerende radioloog kennelijk 
wel aanleiding te veronderstellen dat die locatie een restgalblaas kon betreffen.

5.6   Ter interpretatie van de uitkomsten van de uitgevoerde CT-scan hebben op 20 februari 2019 de 
– ten aanzien van de galwegen gespecialiseerde – collega’s van
verweerder daarover overlegd: een chirurg en een (tweede) radioloog. In hun afweging tussen 
cholangitis, rest-cholecystitis en opgeblazen cysticus-itis besluiten zij het uit te boeken als 
rest-galblaas-itis. Het college kent hier gewicht toe aan de omstandigheid dat deze beide 
collega’s, naar het college ambtshalve bekend is, zeer ervaren zijn op het desbetreffende 
vakgebied.

5.7   De MRCP die op 8 maart 2019 is uitgevoerd, had als specifieke vraagstelling of er sprake was 
van een ontstoken restgalblaas. Als uitkomst van die MRCP vermeldt het verslag dat sprake is van 
een kleine restgalblaas en dat zich in die restgalblaas, dan wel in de ductus cysticus, een 
concrement (galsteen) bevindt.

5.8   Op grond hiervan kon, in weerwil van het operatieverslag en het PA-verslag uit 2012, in 2019 
bij het behandelend team toch de overtuiging ontstaan dat de beeldvorming op een restgalblaas wees. 
Verweerder kon, in verband daarmee, tijdens de consulten die klager op 12 maart en 2 april 2019 bij 
hem had, in redelijkheid tot de diagnose komen dat de buikklachten van klager samenhingen met een 
ontsteking van de op de beeldvorming aangetroffen afwijking. Er bestond voldoende grond om de bij 
klager aangetroffen ontsteking, cystevorming en galsteen te behandelen met de door verweerder 
ingezette laparoscopische operatie. Wanneer verweerder niet aan een restgalblaas had gedacht als 
oorzaak van klagers buikklachten, maar aan een (restant van) de ductus cysticus zou dezelfde 
conclusie zijn getrokken.

5.9   Bij die stand van zaken kan niet worden gezegd dat verweerder, door zijn diagnose te stellen, 
deze aan klager mee te delen en op grond daarvan de laparoscopische operatie van 2 mei 2019 in te 
zetten, heeft gehandeld in strijd met wat van hem als redelijk handelend en redelijk bekwaam 
chirurg mocht worden verwacht. De klachtonderdelen 1, 2 en 3 zijn daarom niet gegrond.

Klachtonderdelen 4, 5, 6 en 7
5.10  Ook deze klachtonderdelen zal het college gezamenlijk behandelen. Met elk van deze 
klachtonderdelen betoogt klager immers dat verweerder de operatie op 2 mei 2019 op onzorgvuldige 
wijze heeft uitgevoerd.

5.11  Het college stelt bij de beoordeling van verweerders handelen tijdens die operatie voorop dat 
het om een heel weinig voorkomende (her)operatie gaat, waarvoor geen professionele richtlijnen 
bestaan. Ook geldt het volgende. Wanneer, zoals bij klager in 2012 is gebeurd, de galblaas is 
verwijderd, is het beeld dat bij een heroperatie wordt aangetroffen, zonder meer verstoord. De 
natuurlijke situatie is immers gewijzigd en ook de daardoor ontstane littekenvorming maakt het 
herkennen van de nog aanwezige structuren problematisch. Dat geldt temeer wanneer, zoals hier, het 
beeld verder is gecompliceerd door cystevorming, een ontsteking en een galsteen. Een klassieke CVS 
(critical view of safety, zoals aangewezen bij een laparoscopische galblaasverwijdering om de 
aanwezige structuren veilig te kunnen identificeren) kan daarom niet meer worden uitgevoerd. Gezien 
deze lastige omstandigheden, lijkt een HPB-chirurg die goed op de hoogte is van de lokale anatomie,
zoals verweerder, de meest aangewezen persoon om zo’n ingreep uit te voeren. Deze chirurg is daarom 
aangewezen op de eigen inschatting van wat wordt aangetroffen. Uit het operatieverslag van 2 mei 
2019 en de toelichting ter zitting volgt dat verweerder getracht heeft de CVS-methodiek zoveel 
mogelijk toe te passen als de situatie toeliet. Ook heeft hij zich laten bijstaan door een 
mede-operateur, waarmee hij heeft getracht om het gemis van hier geldende richtlijnen zoveel als 
mogelijk te compenseren door het vier-ogen-principe toe te passen. Desondanks heeft hij, uitgaande 
van de vooronderstelling dat een restgalblaas aanwezig was, het opgezette en ontstoken weefsel voor 
de restgalblaas gehouden en de daaraan verkleefde ductus choledochus aangezien voor de ductus 
cysticus.

5.12  Vast staat dat verweerder daarbij feitelijk een onjuiste inschatting heeft gemaakt, door de 
ductus choledochus niet te herkennen en deze door te nemen in plaats van de ductus cysticus. De 
handelwijze van verweerder heeft echter niet de grenzen overschreden van wat hier mocht worden 
verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend chirurg, gezien de onder 5.11 weergegeven 
omstandigheden.

5.13  Dat de operatie niet direct of op een eerder moment dan waarvan feitelijk sprake was, in de 
vorm van een ‘open’ operatie is ingezet of voortgezet, leidt niet tot een ander oordeel. Bij een 
dergelijke operatietechniek was naar verwachting niet een beter beeld van de weefselstructuur door 
verweerder verkregen dan waarvan in dit geval op laparoscopische wijze sprake was.

5.14  Dat geen cholangiogram is gemaakt, leidt ook niet tot een ander oordeel. De richtlijn 
galsteenlijden stelt namelijk dat intraoperatieve (radiologische) cholangiografie in Nederland niet 
standaard wordt toegepast bij gebrek aan overtuigend voordeel. Verweerder en zijn 
ziekenhuiscollega’s hebben met een dergelijke techniek dan ook geen ervaring. Dat in de 
verrichtingencode staat vermeld ’inclusief eventueel te verrichten cholangiogram’, is hier niet van 
belang, omdat – zoals verweerder heeft toegelicht – dat een (oude) standaardvermelding betreft, die 
niet meer betekent dan dat er een feitelijk voornemen of een feitelijke aanleiding is vereist om 
bij een operatie een cholangiogram te maken.

5.15  Op grond van het voorgaande zijn ook de klachtonderdelen 4, 5, 6 en 7 niet gegrond.

5.16  De slotsom is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door R.A. Steenbergen, voorzitter, I.H.M. van Rijn, lid-jurist,
M.H.M. Bender, J.H. Wijsman en L.H. Bouwman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
M. Karatepe, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 3 juni 2026.