ECLI:NL:TGZRSHE:2026:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8042

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:10
Datum uitspraak:	14-01-2026
Datum publicatie:	14-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8042
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen arts. Geen maatregel. Vader van overleden patiënte verwijt de arts dat de arts zonder supervisor de schouw heeft verricht en dat sprake is van een onverklaarbare onzorgvuldigheid in het schouwverslag. De arts, die in opleiding tot forensisch arts was, meende dat een andere arts, die bij de schouw aanwezig was, als zijn supervisor optrad. Vaststaat dat dit niet het geval was. In zoverre gegrond. Onjuiste vermelding van de lichaamstemperatuur is een evidente schrijffout. Het meten van de omgevingstemperatuur is in een forensische setting niet gebruikelijk en levert, gezien de vele factoren die van invloed zijn, geen relevante informatie op. Het geschatte tijdstip van overlijden is aannemelijk. Geen opmerkingen op het schouwrapport als zodanig.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 14 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,
gemachtigden: mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks, werkzaam in Bodegraven,

tegen

[C],
arts,
destijds werkzaam in [D], verweerder, hierna ook: de arts.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De dochter van klager (hierna: patiënte) verbleef sinds 15 oktober 2020 in een Penitentiaire 
Instelling (PI). In de ochtend van [.....] werd zij overleden aangetroffen in haar
cel. De arts verrichtte de schouw. Klager verwijt de arts dat hij zonder supervisor de schouw heeft 
verricht. Ook wordt de arts verweten dat sprake is van een onverklaarbare onzorgvuldigheid in het 
schouwverslag.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is, maar legt de arts 
geen maatregel op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 16 januari 2025;
- de brieven en e-mails van de secretaris aan verweerder;
- de e-mail van 24 juli 2025 van de gemachtigde van klager;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 28 juli 2025;
- de (ongedateerde) brief met bijlagen, ontvangen van verweerder op 3 november 2025;
- het schouwverslag, ontvangen van de gemachtigde van klager;
- de e-mail van 4 november 2025 van de Officier van Justitie, tijdens zitting ontvangen van
de gemachtigde van klager.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 november 2025. Verweerder en de 
gemachtigden van klager zijn verschenen. Klager zelf was afwezig. De gemachtigden van
klager en verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Ook hebben zij een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. Tijdens de zitting is op verzoek van de gemachtigden van klager de ANW-arts (zie alinea 3.1) als getuige gehoord.

3. Wat is er gebeurd?
3.1  Patiënte werd in de vroege ochtend van [.....] overleden aangetroffen in haar cel. Op
dat moment was geen van de vaste inrichtingsartsen aanwezig. Daarop is door de instelling contact 
gezocht met een arts voor Avond, Nacht en Weekendzorg (hierna: ANW-arts). De ANW-arts noteerde om 
7.40 uur in het dossier (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “ niet 
natuurlijk overlijden niet uit te sluiten gezien veelheid aan (genees-) middelen in cel en bekend 
middelen (drugs) gebruik in verleden. (…) forensisch arts georganiseerd die afgelopen 2 jaren NIET 
bij medische behandeling van overledene betrokken is geweest. Begeleiding en informeren FA alsook 
FO en OvJ”

3.2   De ANW-arts schakelde verweerder in voor het verrichten van de schouw van patiënte. De 
ANW-arts was bij de schouw aanwezig.

3.3   In het schouwverslag staat bij ‘Omstandigheden’ vermeld: “Zij was niet wekbaar en hebben haar 
op de gang getrokken om haar te reanimeren. Toegesnelde hulpdiensten konden niets voor haar 
betekenen na een korte reanimatiepoging.”
Ook staat erin – onder meer- genoteerd:
“    Borst             Status na reanimatie (…)
Lijkvlekken          Wegdrukbaar
Lijkstijfheid          Afwezig
Lichaamstemperatuur     318,0 °C Tijstip meting 11:30 Omgevingstemp.       °C Tijstip 
meting
(…)
Overlijdensdatum       […..] 06:00 Waarschijnlijk
Schatting hoe lang dood    3 uren Laatst levend contact     […..]
(…)
Toelichting bemonstering   (…) Infuus die door ambulance personeel was
aangebracht”

3.4  Verweerder ondertekende het schouwverslag met de functievermelding “Forensisch arts i.o.” 
gevolgd door: “onder supervisie van [naam ANW-arts] forensisch arts”.

3.5   Een externe deskundige (hierna: de deskundige) kreeg van de rechtbank de opdracht om 
onderzoek te doen naar het overlijden van patiënte. De deskundige bracht in april 2024 zijn 
deskundigenbericht (hierna ook: het rapport) uit. In dit rapport beantwoordde de
deskundige een aantal vragen van de rechtbank, waaronder ook vraag 8a: ‘Heeft u nog
overige opmerkingen op uw vakgebied, die van belang kunnen zijn bij de beoordeling van deze zaak? Zo ja, welke?’ De deskundige noteerde als antwoord: “ (…) Tenslotte, uiteindelijk heb ik 
(…) het Schouwverslag in mijn bezit gekregen. Het schouwverslag voldoet niet aan de 
“Checklist-Lijkschouw-verkort (of Checklist-lijkschouw-uitgebreid) van het Forensisch Medisch 
Genootschap – (…) Het schouwverslag heb ik (…) kunnen bespreken met de forensisch arts die het 
heeft ondertekend, collega [naam ANW-arts]. Naast het feit dat het bijzonder is dat de forensisch 
arts eveneens als arts betrokken was bij haar behandeling en [naam ANW-arts] aangeeft dat de arts 
[naam verweerder] niet in opleiding was tot Forensisch arts, in tegenstelling tot zijn 
ondertekening, is het Schouwverslag onvolledig en bevat een evidente fout. De fout betreft (…) de 
lichaamstemperatuur. (…) De omgevingstemperatuur is ten onrechte niet vermeld, een 2e fout. Dat 
brengt mij op de 3e daaruit volgende evidente fout die het document bevat: vermeld staat onder 
“Schatting hoelang dood” 3 uur. Dat kan niet juist zijn gegeven de lichaamstemperatuur. Aan de hand 
van (…) stel ik vast dat gerekend vanaf het meetmoment, 11.30 uur, [patiënte] 16 uur +/-2,8 uur is 
overleden. Anders gezegd: op zijn kortst plm. 13 uur en maximaal pl. 19 uur. Dat betekent dat 
[patiënte] de avond voordat zij gevonden werd om 07.00 uur in de ochtend, op 23 maart uiterlijk om 
22.30 uur is overleden.(…) ”

3.6   In de e-mail van 4 november 2025 schrijft de Officier van Justitie aan de ANW-arts: “In het 
kader van een strafrechtelijk onderzoek (…) heeft u als getuige vragen van de politie beantwoord 
over uw betrokkenheid als supervisor bij de lijkschouw van [naam patiënte] op [.....] in de PI 
[naam PI]. U heeft op vragen van de politie verklaard dat u niet de lijkschouw
heeft verricht en niet als supervisor heeft opgetreden.
Er is nader onderzoek naar uw betrokkenheid gedaan en hieruit is gebleken dat hetgeen u
heeft verklaard wordt ondersteund door andere onderzoeksbevindingen.”

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1  Klager verwijt verweerder – na wijziging van de klacht tijdens de zitting –:
a) dat hij zonder supervisor de schouw heeft verricht;
b) onverklaarbare onzorgvuldigheid in het schouwverslag.

4.2   Verweerder heeft geen verweerschrift ingediend, maar tijdens de zitting het verweer gevoerd 
dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder heeft eveneens tijdens de 
zitting aangegeven geen bezwaar te hebben tegen de gewijzigde klacht en is van mening dat hij niet 
zodanig in zijn verweer geschaad wordt dat de behandeling zou moeten worden aangehouden.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) het zonder supervisie verrichten van de schouw
5.2   Klager voert aan dat verweerder ten tijde van de schouw in opleiding tot forensisch arts was. 
Omdat hij deze opleiding nog niet had afgerond, had verweerder de lijkschouwing onder supervisie 
moeten doen. Dat er geen supervisor bij de schouw aanwezig was, volgt uit de e-mail van de Officier 
van Justitie van 4 november 2025. De arts had de lijkschouwing niet volledig zelfstandig mogen 
doen.

5.3   Verweerder erkent dat hij ten tijde van de schouw nog in opleiding was en alleen onder 
supervisie mocht handelden. Op het moment dat de ANW-arts hem benaderde om de schouw te doen, heeft 
verweerder aangegeven de schouw alleen samen met de ANW-arts te willen doen. Verweerder heeft niet 
uitdrukkelijk aan de ANW-arts gevraagd om hem als
supervisor te begeleiden. Hij was in de veronderstelling dat het “samen doen” voldoende was voor 
het verrichten van de schouw onder supervisie. Verweerder wist dat de ANW-arts de schouw niet zelf 
kon doen, omdat de ANW-arts eerder bij de behandeling van patiënte betrokken was geweest. Volgens 
verweerder kon de ANW-arts wel als supervisor bij de schouw aanwezig zijn ondanks het gegeven dat 
de ANW-arts ook betrokken was geweest bij de behandeling. Verweerder heeft in het schouwverslag de 
ANW-arts als supervisor genoteerd.

5.4   Het college oordeelt als volgt. Vaststaat dat verweerder arts in opleiding tot forensisch 
arts was en daarom niet bevoegd was de schouw volledig zelfstandig uit te voeren. Uit hetgeen 
verweerder tijdens de zitting heeft verklaard, volgt dat hij er impliciet van is uitgegaan dat de 
ANW-arts als supervisor bij de schouw aanwezig zou zijn. Verweerder verklaarde dat, op het moment 
hij het verzoek van de ANW-arts kreeg om als schouwarts op te treden, hij tegen de ANW-arts heeft 
gezegd dat ze ‘het samen moesten doen’. In het licht van deze verklaring kan het college niet 
vaststellen dat verweerder met de ANW-arts concreet over supervisie heeft gesproken, noch dat hij 
hem expliciet om supervisie heeft gevraagd. Evenmin kan worden vastgesteld dat verweerder de 
ANW-arts heeft gevraagd om onder aan het schouwverslag het vakje te mogen aanvinken dat de ANW-arts 
de supervisor was. Mede gezien de verklaring van de Officier van Justitie dat de ANW-arts niet als 
supervisor heeft opgetreden, stelt het college vast dat verweerder de schouw zonder supervisie 
heeft verricht. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

Klachtonderdeel b) onverklaarbare onzorgvuldigheid in het schouwverslag
5.5   Klager stelt dat sprake is van onzorgvuldigheden in het schouwverslag. Hij verwijst hiervoor 
naar het rapport waarin de deskundige schrijft dat de lichaamstemperatuur foutief is vermeld (1), 
dat de omgevingstemperatuur ten onrechte in het verslag ontbreekt (2), en dat het geschatte 
tijdstip van overlijden (‘schatting hoelang dood’), te weten 3 uur, niet juist kan zijn (3). 
Volgens de berekening van de deskundige moet patiënte op zijn kortst 13 uur eerder zijn overleden. De deskundige gaat van een andere sterfdatum uit dan die door de arts in het 
schouwrapport is genoteerd.

5.6   Verweerder voert allereerst aan dat het deskundigheidsgebied van de deskundige, die 
internist-intensivist tevens klinisch farmacoloog is, niet aansluit bij het vakgebied van een 
forensisch arts. De deskundige kan niet oordelen over een forensische situatie of eerste lijns 
zorg. Om die reden meent de arts dat het rapport van de deskundige buiten beschouwing moet blijven. 
Verweerder erkent dat hij een fout heeft gemaakt bij het vermelden van de lichaamstemperatuur (1) 
door de komma op de verkeerde plek te zetten. Hij geeft aan dat het om een menselijke verschrijving 
gaat. Ten aanzien van het ontbreken van de omgevingstemperatuur (2) stelt de arts dat hij deze niet 
gemeten heeft omdat er vele factoren zijn die deze temperatuur kunnen beïnvloeden, waardoor het 
niet zinvol is om deze gegevens mee te nemen bij het bepalen van het tijdstip van overlijden. Wat 
het tijdstip van overlijden betreft (3) wijst de arts erop dat er in de ochtend van [.....] sprake 
was van
een reanimatiesetting, waarbij ambulancepersoneel heeft geprobeerd patiënte te redden. Uit de 
ritmestrook die door de ambulance was achtergelaten blijkt het tijdstip van het einde van de 
reanimatie. Het tijdstip van overlijden heeft hij daarvan afgeleid.

5.7   Vaststaat dat de lichaamstemperatuur, die door de Forensische Opsporingsdienst (FOD) is gemeten door de arts niet 
correct in het schouwverslag is vermeld. De arts noteerde 318,0 °C in plaats van 31,8 °C. Naar het oordeel 
van het college kan er geen twijfel over bestaan dat er sprake is van een evidente schrijffout. Een 
lichaamstemperatuur van 318,0 °C is immers onmogelijk. Het moet ook voor klager en derden duidelijk 
zijn geweest dat het een verschrijving was. Een kennelijke verschrijving is menselijk en van 
tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen kan dan ook geen sprake zijn. In zoverre is dit 
klachtonderdeel ongegrond.

5.8   Het college leidt uit het deskundigenverslag af dat de deskundige van mening is dat de 
omgevingstemperatuur van doorslaggevende betekenis is voor het kunnen vaststellen van een tijdstip 
van overlijden. Anders dan de deskundige kennelijk veronderstelt, geldt dat het in een forensische 
setting in zijn algemeenheid niet gebruikelijk is dat de schouwarts de omgevingstemperatuur meet. 
De reden daarvoor is dat niet alleen de omgevingstemperatuur maar vele factoren van invloed zijn op 
het bepalen van het tijdstip van overlijden. De schouwarts gaat daarom bij het bepalen van het 
betreffende tijdstip uit van de metingen die de FOD uitvoert. Daarnaast houdt de schouwarts 
rekening met het feit dat een overledene mogelijk is verplaatst om een reanimatie te kunnen 
uitvoeren, en kan door het openzetten of juist dichtdoen van deuren en ramen de 
omgevingstemperatuur inmiddels zijn gewijzigd. Bovendien moet bij het bepalen van het tijdstip van 
overlijden ook rekening worden gehouden met de informatie die het ambulancepersoneel en de 
medewerkers van de PI aan de schouwarts geven. In de vroege ochtend van [.....] is patiënte 
levenloos aangetroffen in
de stoel waarin zij zat. Daarop is zij vanuit de cel naar de gang verplaatst, zodat er ruimte was 
om haar te reanimeren. Omdat de temperatuur in de cel, waar ventilatie is, niet hetzelfde zal zijn als de temperatuur in de gang en zij inmiddels op een koude grond was gelegd, 
levert het meten van de omgevingstemperatuur geen relevante informatie op voor het vaststellen van 
het tijdstip van overlijden. Bovendien lag patiënte al enige tijd op de grond in de gang, voordat 
verweerder de schouw verrichtte. Ook in zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

5.9  Vaststaat dat in de ochtend van [.....] is geprobeerd patiënte te reanimeren. Uit het
schouwverslag, de verklaringen van verweerder en van de tijdens de zitting gehoorde getuige, volgt 
dat tijdens de reanimatiesetting bij patiënte een infuus is aangebracht, dat een 
borst-compressieapparaat is gebruikt waarvoor de kleding van patiënte moest worden opengeknipt en 
dat er geen sprake was van lijkstijfheid. Om het tijdstip van overlijden te kunnen schatten heeft 
de arts de meetgegevens op de ritmestrook (die het ambulancepersoneel na het stoppen van de 
reanimatie had achtergelaten), meegewogen. Het moment waarop de reanimatie is gestopt, is dan ook 
een belangrijke factor voor het kunnen vaststellen van het tijdstip van overlijden.
In het licht van het vaststaande feit dat er in de ochtend een reanimatiesetting heeft 
plaatsgevonden, is de conclusie van de deskundige dat patiënte 13 uur eerder zou zijn overleden, 
onwaarschijnlijk en onbegrijpelijk. Indien patiënte in de avond van
[.....] zou zijn overleden, zou het op [.....] opgeroepen ambulancepersoneel immers geen
reanimatie hebben uitgevoerd of mogen uitvoeren. Er zou in dat geval geen infuus zijn aangelegd en 
er zou geen borst-compressieapparaat zijn gebruikt. Daar komt bij dat niet ter discussie staat dat 
patiënte in de avond van [.....] rond 23.00 uur nog is gecontroleerd op
cel, en er toen reactie van patiënte is gekomen. De door verweerder gemaakte schatting van 
overlijden, te weten rond 6 uur in de ochtend, is in de gegeven omstandigheden een aannemelijk 
tijdstip. Het college gaat er daarom vanuit dat patiënte in de ochtend van [.....]
is overleden. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.10  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gegrond is en dat klachtonderdeel 
b) ongegrond is.

Maatregel
5.11  Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college oordelen of een maatregel moet 
worden opgelegd en zo ja, welke maatregel passend is. Het college neemt hierbij het volgende in 
overweging. De ANW-arts heeft verweerder verzocht om de schouw uit te voeren omdat er op dat moment 
geen andere schouwarts uit zijn regio beschikbaar was. Op dat moment was de dienst van verweerder, 
in een andere regio waarbij hij een vaste supervisor had, net beëindigd. Desondanks was verweerder 
bereid de schouw in de regio van de ANW-arts te verrichten. Verweerder wist dat hij de schouw niet 
zonder supervisor kon doen en heeft de ANW-arts gevraagd erbij te zijn. Omdat de ANW-arts bij de 
schouw aanwezig was, is verweerder ervan uitgegaan dat de ANW-arts zijn supervisor was. Dat 
verweerder hem deze rol toekende, was voor de ANW-arts echter niet duidelijk. Het college is ervan 
overtuigd dat verweerder zich onvoldoende gerealiseerd heeft dat hij de rol van supervisor niet expliciet met de ANW-arts besproken heeft. Voor verweerder was het volstrekt duidelijk dat hij een 
supervisor nodig had maar uit de stukken kan niet worden afgeleid dat dit voor derden ook duidelijk 
moest zijn. Hoewel het aan verweerder is om de supervisie te regelen, kan het college volgen dat de 
spraakverwarring over “we moeten het samen doen” tot deze omissie heeft geleid. Nu het college ook 
geen aanmerkingen op het schouwrapport als zodanig heeft, is het college van oordeel dat in deze 
omstandigheden aan verweerder geen maatregel zal worden opgelegd.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klachtonderdeel a) gegrond;
-  bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
N.B. van der Maas en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
C.W.M. Hillenaar, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 14 januari 2026.