ECLI:NL:TGZRAMS:2026:99 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8523

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:99
Datum uitspraak:	01-05-2026
Datum publicatie:	01-05-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8523
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een anesthesioloog. Klaagster werkt als arts in hetzelfde ziekenhuis als de anesthesioloog. Klaagster is geopereerd aan een breuk in haar rechterelleboog. De anesthesioloog heeft daarbij de plaatselijke verdoving uitgevoerd. Sindsdien heeft klaagster ernstige klachten aan haar rechterarm. Klaagster verwijt de anesthesioloog onder meer onjuiste dan wel onvolledige verslaglegging. Dat klachtonderdeel is gegrond; tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Geen maatregel op: éénmalig tekortschieten, niet meer als anesthesioloog werkzaam, toetsbaar opgesteld, handelen vond bijna tien jaar geleden plaats.

A2025/8523
Beslissing van 1 mei 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 1 mei 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. A.M. de Koning, werkzaam in Leiden,

tegen

C,
anesthesioloog,
destijds werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de anesthesioloog,
gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is op 22 mei 2015 in het E (hierna: het ziekenhuis) geopereerd aan een breuk in haar rechterelleboog. De anesthesioloog heeft daarbij de plaatselijke verdoving uitgevoerd. Klaagster heeft sinds die operatie ernstige klachten aan haar rechterarm. Zij verwijt de anesthesioloog dat hij zijn verantwoordelijkheid niet heeft genomen ten aanzien van het informeren over complicaties en dat hij het verslag van de physician assistent niet tijdig, althans niet goed heeft gelezen. Ook verwijt zij hem onjuiste dan wel onvolledige verslaglegging en zij verwijt hem dat hij in de mailwisseling over een calamiteitenmelding, onjuist heeft bericht. De anesthesioloog voert verweer.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is, maar legt geen maatregel op. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 mei 2025;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen; ontvangen op 21 mei 2025;
- de e-mail van klaagster van 7 juli 2025, met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 1 oktober 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van (de gemachtigde van) klaagster van 5 maart 2026, met aanvullende stukken.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 maart 2026. De partijen zijn verschenen en werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, werkzaam als oogarts in het ziekenhuis, heeft onderweg naar haar werk op 20 mei 2015 een fietsongeluk gehad. Daarbij heeft zij een breuk in haar elleboog (olecranonfractuur rechts) opgelopen. Klaagster is op de spoedeisende hulp van hetzelfde ziekenhuis gezien en daar is beleid en een operatie indicatie vastgesteld.

3.2 Diezelfde dag heeft een physician assistant het preoperatieve gesprek met klaagster gevoerd. In het verslag is onder meer het volgende genoteerd (alle citaten alleen voor zover van belang en letterlijk weergegeven behalve de namen van betrokkenen):
“Anesthesietechniek:
- Plexus blokkade: plexus blok bovenste extremiteit
Inductie:
- Bijzonderheden inductie: Wil geen dormicum, dan liever propofol of niets”

3.3 De operatie vond plaats op 22 mei 2015, waarbij de anesthesioloog de plexus-anesthesie heeft uitgevoerd. In het verrichtingenverslag opgemaakt door de gespecialiseerde verpleegkundige staat het volgende vermeld:
“Blok bovenste extermiteiten
- Plexus blokkade: axillair blok
Pre-procedure Checklist
- De volgende zaken werden vooraf geverifieerd: juiste patient geidentificeerd, juiste kant gemarkeerd, POS verslag gezien, goedlopend infuus in situ, monitor en apparatuur gecontroleerd, zuurstof direct beschikbaar, spoedmedicatie aanwezig, handhygiene volgens voorschriften en standaard monitoring aangesloten
Infectiepreventie
- Desinfectans: chloorhexidine
- Beschermdende maatregelen: niet-steriele handschoenen
Naald
- Type: echogene naald en neurostimulator naald
A2025/8523
Beslissing van 1 mei 2026
3
- Gauge: 22 G
- Lengte: 5 cm
Beschrijving punctie:
- Techniek: single-shot
- Bereikte eindpunten punctie: PERINEURALE VERSPREIDING ANESTHETICUM ZICHTBAAR
- Beoordeling punctie: vlotte punctie
Regionale anesthesietechniek
- Techniek: echo geleid en zenuwstimulator geleid
Injectie lokaalanestheticum
- Tijdstip van injectie: 22-5-2015 10:10
- Aspiratieproef, gedurende injectie, iedere 5 ml.
- Punctie uitgevoerd samen met: verkoever verpleegkundige
- Verantwoordelijke anesthesioloog: C”
 

3.4 Klaagster ondervond klachten na de operatie en enkele dagen later heeft de huisarts van klaagster geconstateerd dat er zwakte was van de medianus-spieren en een verminderd gevoel en pijn aan de eerste drie vingers van de rechterhand van klaagster. Hierna is klaagster opnieuw gezien in het ziekenhuis.

3.5 Op 4 juni 2015 heeft de chirurg (tevens de hoofdbehandelaar) de anesthesioloog telefonisch onder meer medegedeeld dat klaagster zenuwuitval in met name duim en wijsvinger zou hebben. Daarna heeft de anesthesioloog klaagster gebeld. In de notitie van dit gesprek (volgens het dossier: Datum aangemaakt 4-6-2015 10:35) van de anesthesioloog staat het volgende vermeld:
“Gebeld door [naam van de chirurg]
(…) Pte gebeld:
(..) Wat betreft procedure plexus: hoog axillair met neurostimulator zoals mijn gewone procedure, in mijn herinnering gb.
Verslag: gb, alleen staat er echogeleid, dit is niet juist: met name niet arterieel aangeprikt.
(…)
Concl: lijkt geen contact plexusnaald in zenuw geweest te zijn.
(…)
Concl: gestoorde functie duim/wijsvinger na elleboog OK onder plexus-anesthesie. Postop uitgebreide hematoomvorming, niet exact duidelijk hoe hoog in arm/oksel. Af en toe pijnlijke duim/wijsvinger.
Beleid: voor EMG en pijnbestrijding op korte termijn naar neuroloog. (…) niveau van uitvallen te bepalen met EMG.
Medeleven geuit, ik hoef van haar geen actie te ondernemen, zij komt bij [naam van de chirurg] en gaat bij neuroloog langs. Einde contact. [naam van de chirurg] gerapporteerd. Blijf zonodig extra aandacht geven.”

3.6 Klaagster was op die 4e juni van 2015 in het ziekenhuis en de anesthesioloog en klaagster hebben elkaar nog kort gezien. De anesthesioloog heeft toen onder meer het hematoom bekeken en vervolgens de chirurg gevraagd het consult met de neuroloog te verzorgen. Dit was het laatste contact tussen klaagster en de anesthesioloog. Klaagster had na de poliklinische revalidatiebehandeling binnen het handenteam van het ziekenhuis een duidelijk verminderde functie van de rechterhand, zowel bij pakken, aanraken, manipuleren als positioneren.

3.7 Klaagster heeft het ziekenhuis per e-mail van 22 oktober 2016 gevraagd of er een melding is gemaakt van een calamiteit bij (destijds) de IGZ. Dit is door de interne calamiteitencommissie verder onderzocht waarbij de anesthesioloog de secretaris van de calamiteitencommissie desgevraagd nadere informatie heeft verstrekt.

3.8 Daarnaast heeft klaagster per brief van 18 december 2019 het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. Het ziekenhuis heeft de aansprakelijkheid per brief van 29 april 2020 afgewezen.

3.9 Op 20 mei 2025 is onderhavige tuchtklacht door het college ontvangen.

4. De klacht en de reactie van de anesthesioloog
4.1 Klaagster verwijt de anesthesioloog dat hij:
a) zijn verantwoordelijkheid niet heeft genomen om klaagster vooraf zelf te informeren over de kans op complicaties van een axillair blok, of te vragen naar wat er qua risico’s preoperatief is besproken, mede gezien het werk van klaagster als oogarts;
b) het verslag van de physician assistent niet tijdig althans niet goed heeft gelezen, aangezien de anesthesioloog niet heeft gezien dat in het screeningsformulier in twee regels geen informatie is ingevuld;
c) onjuiste dan wel onvolledige verslaglegging in het medisch dossier heeft gedaan;
d) in de mailwisseling over een calamiteitenmelding in strijd met het medisch dossier en de bevindingen van neuroloog G, revalidatiearts H en neurochirurg I heeft geantwoord over de lokalisatie van het letsel van klaagster.

4.2 De anesthesioloog heeft het college verzocht de klacht in alle onderdelen ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Aangezien klachtonderdelen a) en b) zien op het handelen van de anesthesioloog voorafgaand aan de operatie, behandelt het college deze klachtonderdelen gezamenlijk.

Klachtonderdeel a) en b)
5.3 Klaagster verwijt de anesthesioloog dat hij zijn verantwoordelijkheid niet heeft
genomen om klaagster vooraf zelf te informeren over de kans op complicaties van een axillair blok of te vragen naar wat er qua risico’s preoperatief is besproken, mede gezien het werk van klaagster als oogarts in hetzelfde ziekenhuis. De anesthesioloog had de risico’s bij het plaatsen van een axillair blok met de risico’s bij een ingreep onder narcose moeten vergelijken, aldus klaagster. Daarnaast verwijt klaagster de anesthesioloog dat hij het verslag van de physician assistent niet tijdig althans niet goed heeft gelezen, aangezien de anesthesioloog niet heeft gezien dat in het screeningsformulier in twee regels geen informatie is ingevuld. Als gevolg hiervan heeft de anesthesioloog niet met klaagster gesproken over de risico’s en is de informatieverstrekking vooraf tekortgeschoten, aldus klaagster.

5.4 De anesthesioloog heeft zich op het standpunt gesteld dat hij niet degene was die de polikliniek accordeerde. De collega-anesthesioloog die deze taak die dag had, droeg volgens de werkafspraken binnen de maatschap anesthesiologie de eindverantwoordelijkheid voor het preoperatieve deel en dus ook voor de gemaakte afspraken. Dit maakt dat de anesthesioloog niet tuchtrechtelijk kan worden aangesproken op de op 20 mei 2015 gemaakte afspraken. Daarnaast stelt de anesthesioloog dat hij op 22 mei 2015 geen reden had om de gemaakte afspraken over de anesthesie te heroverwegen, mede gezien de preoperatieve screening, de operatie indicatie en de eerste medische notitie waarin werd opgemerkt dat klaagster graag plexus-anesthesie wilde.

5.5 Het college is met de anesthesioloog van oordeel dat het handelen van 20 mei 2015 hem niet tuchtrechtelijk kan worden verweten, aangezien hij die dag niet degene was die de polikliniek accordeerde. De anesthesioloog draagt in tuchtrechtelijke zin dan ook geen verantwoordelijkheid voor wat er die dag wel of niet zou zijn besproken met klaagster.

5.6 Ten aanzien van het handelen op 22 mei 2015 overweegt het college als volgt. Ter zitting heeft de anesthesioloog aangegeven dat hij op het moment van de ingreep wist dat het ging om een collega die werkzaam is als oogarts. Hem was ook bekend dat klaagster de wens had uitgesproken voor een axillair blok en er was sprake van informed consent op basis van wat er in de preoperatieve fase met klaagster was besproken. Het college is, gelet op de inhoud van het dossier en hetgeen ter zitting nader is toegelicht, van oordeel dat de anesthesioloog, op basis van de informatie die hij op 22 mei 2015 had en gezien de minimale kans op (zenuw)letsel bij deze methode van anesthesie, geen reden had om het overeengekomen beleid te wijzigen of om meer met klaagster te bespreken dan hij heeft gedaan. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake.

5.7 Klachtonderdelen a) en b) zijn ongegrond.

Klachtonderdeel c) Onjuiste dan wel onvolledige verslaglegging
5.8 Klaagster verwijt de anesthesioloog dat hij het medisch dossier achteraf heeft
ingevuld en dat er onjuist dan wel onvolledig verslag is gedaan, aangezien het verslag in strijd is met de notities van de verpleegkundige. Zo is in het verslag onder meer niet genoemd dat er tweemaal is bijgespoten wegens onvoldoende effect van het axillair blok en dat de anesthesioloog klaagster op 2 juni 2015 op de gang in het ziekenhuis per toeval zou zijn tegen gekomen. Daarnaast is de discussie over het type naald dat is gebruikt en of er echogeleid is gepuncteerd in strijd met de verslaglegging van de verpleegkundige.

5.9 De anesthesioloog stelt dat hij nauwgezet is in zijn verslaggeving en dat hem geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van notities van anderen. Wel heeft hij erkend dat de zin “perineurale verspreiding anestheticum zichtbaar” onjuist is, omdat de procedure niet met echogeleid is uitgevoerd.

5.10 Het college is van oordeel dat het verslag van de ingreep op de operatiekamer te
summier is en daarmee niet voldoet aan de minimale eisen waaraan een dergelijk verslag moet voldoen. Dit verslag moet alle voor de (vervolg)behandeling relevante informatie bevatten en is mede daarom van groot belang. In dit geval ontbreekt evenwel informatie over wat er is ingespoten en de hoeveelheid daarvan, over hoe de techniek exact is uitgevoerd en over het gebruik van de bloedleegteband. Verder is de standaardformulering over het zichtbaar zijn van de verspreiding van het anestheticum blijven staan zoals door de anesthesioloog is erkend. Tot slot heeft klaagster aangegeven, en dit wordt door de anestesioloog ook niet betwist, dat zij erg veel pijn had gedurende het inspuiten. Over die pijn is in het verslag evenwel geen melding gemaakt. Voorts is twee maal bijverdoofd door de chirurg maar ook dit is niet genoteerd in het verslag. De verslaglegging is dan ook onvoldoende en (deels) in strijd met het verpleegkundig dossier.

5.11 Klachtonderdeel c) is, voor zover het ziet op de onzorgvuldigheid van de verslaglegging, dan ook gegrond.

5.12 Klaagster heeft er ook op gewezen dat de anesthesioloog het medisch dossier achteraf heeft ingevuld. Het college is evenwel van oordeel dat het achteraf nader aanvullen van het medisch dossier niet getuigt van onzorgvuldigheid door de anesthesioloog, maar juist van een streven naar volledigheid en zorgvuldigheid. Dit zou anders zijn als er sprake is van antedatering van informatie of van het achteraf wijzigen van informatie, maar daarvan is - nog daargelaten de vraag of dat in het medisch dossier technisch mogelijk is - niet gebleken. In zoverre is dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel d) in strijd met het dossier heeft geantwoord over de lokalisatie van het letsel van klaagster.
5.13 Klaagster verwijt de anesthesioloog dat hij in de mailwisseling over een
calamiteitenmelding in strijd met het medisch dossier en de bevindingen van neuroloog G, revalidatiearts H en neurochirurg I heeft geantwoord over de lokalisatie van het letsel van klaagster.

5.14 De anesthesioloog heeft zich op het standpunt gesteld dat zijn handelen geen oorzaak kan zijn van het ontstane letsel bij klaagster. Op 4 juni 2015 heeft hij aangegeven dat met een EMG de exacte locatie van een ontstane laesie kan worden aangetoond. Gezien de informatie van meerdere neurologen stelt de anesthesioloog dat het niveau van de laesie niet bij de plexus was. Uit de informatie blijkt dat verschillende artsen nog steeds de lokalisatie van het letsel niet hebben kunnen vaststellen. Tot slot heeft de anesthesioloog aangegeven dat hij geen hematomen heeft gezien en dat er volgens de verslaglegging van de ingreep ook geen arterie door hem is aangeprikt.

5.15 Het college stelt vast dat uit het medisch dossier en de correspondentie van de verschillende artsen niet blijkt wat het letsel van klaagster precies heeft veroorzaakt en dat er geen exacte duidelijkheid is over de lokalisatie van het letsel. Er is uitgebreid onderzoek gedaan, maar de bevindingen van neuroloog G van 8 juni 2015 “Iatrogene n medianus laesie in de bovenarm rechts dd 22-05-2015 tgv injectie lokale anesthetica en/of manchet” zijn achteraf in twijfel getrokken dan wel genuanceerd door meer uitgebreid onderzoek. Het college is dan ook van oordeel dat niet kan worden vastgesteld dat hetgeen de anesthesioloog in zijn e-mail van 31 oktober 2016 aangeeft over (de lokalisatie van) het letsel, onjuist is. Dat de uiteindelijke bevindingen van het onderzoek geen uitsluitsel bieden over de oorzaak en lokalisatie van het letsel van klaagster, wil niet zeggen dat de anesthesioloog onwaarheden heeft vermeld.

5.16 Klachtonderdeel d) is dan ook ongegrond.

Slotsom
5.17 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel c) gedeeltelijk gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond. Daarmee ligt de vraag voor of, en zo ja welke maatregel aan de anesthesioloog moet worden opgelegd.

Maatregel

5.18 Het college is van oordeel dat de verslaglegging door de anesthesioloog, met name met betrekking tot de gebruikte locoregionale techniek, onzorgvuldig is. Zoals hiervoor al aangehaald, is een zorgvuldige verslaglegging van groot belang en het college hecht daar dan ook grote waarde aan. Het college stelt evenwel ook vast dat er sprake is van het éénmalig tekortschieten in de verslaglegging. Het college acht het handelen van de anesthesioloog daarom slechts in beperkte mate tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook neemt het college mee dat de anesthesioloog al enige niet tijd niet meer als zodanig werkzaam is en zich toetsbaar heeft opgesteld zowel tijdens het mondeling vooronderzoek als de openbare zitting. Daarbij heeft hij telkens uitgebreid uitleg gegeven over zijn handelen dat bovendien al geruime tijd geleden plaatsvond. Alles in ogenschouw nemende is het college van oordeel dat er in dit geval geen aanleiding bestaat om een maatregel op te leggen.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel c) gedeeltelijk gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, R.J. Stolker en L.M. Blok,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 mei 2026.