ECLI:NL:TGZRAMS:2026:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8997

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:80
Datum uitspraak:	14-04-2026
Datum publicatie:	14-04-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8997
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een verpleegkundige, die onrechtmatig – zonder behandelrelatie met patiënten - meerdere keren en gedurende een langere periode patiëntendossiers heeft ingezien. Verpleegkundige erkent onbevoegde inzage. Dat doet niet af aan de ernst van de normschending. Tweede tuchtnorm. Berisping en publicatie.

A2025/8997
Beslissing van 14 april 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 april 2026 op de klacht van:

Raad van Bestuur van het A,
gevestigd te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. S. Slabbers, werkzaam in Utrecht,

tegen

C,
verpleegkundige,
destijds werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de verpleegkundige.

1. De zaak in het kort
1.1 De klacht houdt in dat de verpleegkundige onbevoegd het medisch dossier van meerdere patiënten heeft ingezien. De verpleegkundige erkent dat hij dit heeft gedaan, maar minder vaak dan het ziekenhuis hem verwijt.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 september 2025;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 10 februari 2026, binnengekomen op 11 en 12 februari 2026 met als bijlage productie 14 en productie 15;
- de brief van de verpleegkundige van 21 januari 2026, binnengekomen op 22 januari 2026, met als bijlage het definitieve rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 maart 2026. De partijen zijn verschenen. Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De verpleegkundige was ten tijde van de hierna te noemen gebeurtenissen werkzaam als verpleegkundige algemeen en als verpleegkundige opnamecoördinator in het A (hierna: het A).

3.2 Het A voert periodiek controles uit op de logging van het elektronisch patiëntendossier (hierna: EPD) om te onderzoeken of medewerkers patiëntendossiers hebben ingezien zonder dat sprake is van een behandelrelatie.

3.3 Op 19 juni 2025 heeft de chief information security officer van het A het afdelingshoofd van de verpleegkundige per e-mail geïnformeerd over de resultaten van een loggingcontrole over de maand mei 2025. Uit deze controle bleek dat de verpleegkundige zes patiëntendossiers had ingezien van patiënten met wie hij geen behandelrelatie had. De betreffende patiënten waren straatgenoten van de verpleegkundige.

3.4 Op 24 juni 2025 zijn deze bevindingen met de verpleegkundige besproken tijdens een wederhoorgesprek. Tijdens dit wederhoorgesprek is de verpleegkundige geconfronteerd met het feit dat hij patiëntendossiers had ingezien zonder behandelrelatie. De verpleegkundige heeft tijdens dit gesprek verklaard dat hij tijdens een nachtdienst op 2 mei 2025 uit nieuwsgierigheid in de betreffende patiëntendossiers heeft gekeken.

3.5 Bij een loggingcontrole over de maand juni 2025, uitgevoerd op 1 augustus 2025, is vastgesteld dat de verpleegkundige in de vroege ochtend van 24 juni 2025 opnieuw patiëntendossiers heeft ingezien van drie patiënten met wie hij geen behandelrelatie had. Deze inzagen vonden plaats in de nacht voorafgaand aan het wederhoorgesprek van 24 juni 2025. Naar aanleiding van de bevindingen heeft het A de verpleegkundige een schriftelijke waarschuwing gegeven. Deze waarschuwing is gedateerd 8 juli 2025 en toegevoegd aan het personeelsdossier van de verpleegkundige.

3.6 Op 25 juli 2025 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de verpleegkundige en de Bedrijfsleider Kliniek.

3.7 De betrokken patiënten zijn per brief op de hoogte gesteld van de onrechtmatige inzage en de Autoriteit Persoonsgegevens is op de hoogte gesteld. Eén van de patiënten verzocht naar aanleiding van deze brief een gesprek. Op 6 augustus 2025 heeft een gesprek plaatsgevonden met deze patiënt in aanwezigheid van de verpleegkundige, de bedrijfsleider en de functionaris gegevensbescherming. Tijdens deze gesprekken heeft de verpleegkundige verklaard dat hij patiëntendossiers heeft ingezien uit nieuwsgierigheid en verveling.

3.8 Op 7 augustus 2025 heeft de chief information security officer van het A aanvullend onderzoek gedaan naar het gebruik van de noodprocedure in het EPD in de periode van 24 juni 2024 tot en met 7 augustus 2025. Uit dit onderzoek bleek dat de verpleegkundige dossiers van 53 andere patiënten heeft ingezien zonder dat sprake was van een behandelrelatie.

3.9 Volgens het A heeft de verpleegkundige in totaal 62 patiëntendossiers ingezien zonder dat sprake was van een behandelrelatie. Het A heeft de verpleegkundige op 8 augustus 2025 op staande voet ontslagen. Het dienstverband is later beëindigd door middel van een vaststellingsovereenkomst.

3.10 Op 14 augustus 2025 heeft het A melding gedaan bij de IGJ wegens beëindiging van het dienstverband van de verpleegkundige.

3.11 Het A heeft vervolgens op 9 september 2025 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een klacht ingediend tegen de verpleegkundige.

3.12 Op 21 oktober 2025 heeft de verpleegkundige een gesprek gehad met de IGJ. De IGJ heeft in januari 2026 een definitief rapport uitgebracht. De IGJ heeft daarin onder meer geconcludeerd dat de verpleegkundige inzage heeft gehad in negen patiëntendossiers zonder geldige reden, dat de lezingen over de inzage in de overige 53 dossiers uiteenlopen en dat de IGJ de verklaring van de verpleegkundige daarover aannemelijk vindt.

3.13 Bij brief van 5 februari 2026, met bijlagen, heeft A de IGJ verzocht om haar conclusie in het definitieve rapport te heroverwegen.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij zonder behandelrelatie circa 60 patiëntendossiers heeft ingezien.

4.2 De verpleegkundige erkent dat hij zonder dat sprake was van een behandelrelatie in het medisch dossier van meerdere patiënten heeft gekeken. Hij voert aan dat hij niet kan bevestigen of de door het ziekenhuis genoemde aantallen inzagen correct zijn, mede omdat hij in zijn functie als opnamecoördinator regelmatig patiëntendossiers moest opzoeken en soms per ongeluk een verkeerd dossier opende. De verpleegkundige verzoekt het tuchtcollege rekening te houden met deze omstandigheden en geen zware maatregel op te leggen.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De ontvankelijkheid
5.1 Uit het bepaalde in artikel 65 lid 1 onder c van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) volgt dat het bestuur van een instelling waar de beklaagde werkzaam is (geweest) een klaagschrift bij het bevoegde regionale tuchtcollege aanhangig kan maken. A is derhalve ontvankelijk in haar klacht.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

De beoordeling
5.3 De verpleegkundige erkent dat hij zonder behandelrelatie patiëntendossiers heeft ingezien en dat dit fout is geweest waarvoor hij zijn excuses aanbiedt. Hij stelt dat hij met de betreffende patiënten geen behandelrelatie had, noch in zijn functie als verpleegkundige algemeen, noch als verpleegkundige opnamecoördinator. Hij stelt de dossiers uit nieuwsgierigheid en verveling te hebben ingezien en niet met de intentie om de persoonlijke levenssfeer van patiënten op welke wijze dan ook te schaden.

5.4 De verpleegkundige voert verder aan dat de informatie uit de geraadpleegde dossiers niet is gebruikt voor persoonlijke doeleinden en ook niet met derden is gedeeld. Daarnaast stelt hij dat hij niet kan bevestigen of de door het ziekenhuis genoemde aantallen inzagen correct zijn, omdat hij in zijn functie als opnamecoördinator regelmatig patiëntendossiers moest opzoeken en het kon voorkomen dat per ongeluk een verkeerd dossier werd geopend door bijvoorbeeld een typefout of een vergelijkbare naam of geboortedatum. Ook kan het volgens hem voorkomen zijn dat hij in situaties op de SEH of in de nacht gebruik heeft gemaakt van een noodprocedure om informatie op te zoeken wanneer een arts van de huisartsenpost informatie vroeg over een patiënt.

5.5 Klaagster betwist de verklaring van de verpleegkundige dat een groot deel van de inzagen in patiëntendossiers het gevolg zou zijn geweest van werkzaamheden als opnamecoördinator, typefouten of verzoeken van een arts van de huisartsenpost.

5.6 Klaagster heeft naar aanleiding van de controles over mei en juni 2025 nader onderzoek verricht naar alle door de verpleegkundige ingevoerde noodprocedures in de periode van 1 juli 2024 tot 1 augustus 2025. Uit dit onderzoek blijkt dat de noodprocedure in totaal 263 keer is toegepast en dat deze gevallen afzonderlijk zijn beoordeeld. Daarbij is vastgesteld dat in 89 gevallen geen geldige reden voor inzage bestond, betrekking hebbend op 53 verschillende patiënten. Volgens klaagster tonen de loggegevens bovendien aan dat de inzagen niet verklaard kunnen worden door het per ongeluk openen van een verkeerd dossier door bijvoorbeeld een vergelijkbare naam of geboortedatum.

5.7 Klaagster heeft erop gewezen dat uit het loggedrag blijkt dat sprake was van breed inkijken in dossiers en het meerdere keren openen op verschillende data van dezelfde dossiers. Ook werden in korte tijd meerdere patiëntendossiers achter elkaar geraadpleegd en zijn sommige dossiers meermaals ingezien. Verder blijkt dat bij het selecteren van een reden voor inzage vrijwel altijd handmatig de optie “spoedopname” werd gekozen, terwijl in werkelijkheid helemaal geen sprake was van opname van de betreffende patiënten. In twee gevallen ging het bovendien om dossiers van inmiddels overleden personen, waarvoor geen enkele reden bestond om deze te raadplegen.

5.8 Daarnaast is, aldus klaagster, vastgesteld dat de verpleegkundige in de periode van 31 augustus 2024 tot en met 24 juni 2025 achttien keer zijn eigen patiëntendossier heeft ingezien, hetgeen volgens klaagster niet is toegestaan; medewerkers dienen daarvoor gebruik te maken van het patiëntportaal of een formeel inzage- of kopieverzoek te doen. Ook is geconstateerd dat zonder geldige reden het medisch dossier van een inmiddels gepensioneerde medisch specialist van het A is geraadpleegd.

5.9 Klaagster stelt verder dat uit verklaringen en stukken blijkt dat huisartsen op de huisartsenpost geen informatie opvragen bij een opnamecoördinator en dat de verpleegkundige tegenover medewerkers van het ziekenhuis niet heeft verklaard dat hij de dossiers in het kader van zijn functie of vanwege een typefout had geopend. Klaagster concludeert dat alle inzagen met betrekking tot de 53 patiënten onrechtmatig waren.

5.10 Het college stelt voorop dat alleen betrokken zorgverleners, zonder toestemming van de patiënt, inzage in het dossier mogen hebben, hetgeen volgt uit artikel 7:457 van de WGBO (artikel 457 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek). Daarin staat dat inzage in beginsel plaatsvindt met toestemming van de patiënt en voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet wordt geschaad. Inzage in een medisch dossier zonder toestemming van de patiënt is toegestaan voor zover uitvoering van de behandelingsovereenkomst dit vereist en moet achterwege blijven als de hulpverlener daarmee niet de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt.

5.11 In zowel het privacyreglement van klaagster als in de toepasselijke CAO behorende bij de arbeidsovereenkomst van klaagster met de verpleegkundige staan vergelijkbare bepalingen. Het onbevoegd inzien van patiëntendossiers is tevens in strijd met interne regels van het A, waaronder het beleid Logging A en het Infomatiebeveiligingsbeleid A.

5.12 Vaststaat dat de verpleegkundige patiëntendossiers heeft ingezien zonder dat sprake was van een behandelrelatie met de betreffende patiënten. Het college acht voldoende aannemelijk dat de verpleegkundige van aanzienlijk meer patiënten dan de negen patiënten, ten aanzien van wie de verpleegkundige de onrechtmatige inzage heeft erkend, zonder geldige reden patiëntendossiers heeft ingezien.

5.13 De verpleegkundige heeft verklaard dat een deel van de inzagen mogelijk verband hield met zijn werkzaamheden als opnamecoördinator, met typefouten bij het zoeken naar patiëntgegevens of met situaties waarin informatie werd opgevraagd door een arts. Uit het door klaagster verrichte (nadere) onderzoek (zie 5.6 tot en met 5.8 hiervoor) en de analyse van de loggegevens volgt dat deze verklaringen niet aannemelijk zijn voor het merendeel van de inzagen. Uit de loggegevens blijkt onder meer dat meerdere dossiers kort na elkaar zijn geraadpleegd, dat dossiers herhaaldelijk zijn geopend en dat daarbij veelal de reden “spoedopname” is geselecteerd terwijl van een opname helemaal geen sprake was. Ook de door de verpleegkundige opgegeven reden van inzage op verzoek van een arts van de HAP acht het college gezien de door het A overgelegde verklaring van 5 februari 2026 van de HAP onaannemelijk.

5.14 Het college acht het inzien van patiëntendossiers zonder behandelrelatie een ernstige schending van de professionele norm die door een verpleegkundige in acht moet worden genomen. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat hun medische gegevens uitsluitend worden ingezien door zorgverleners die direct bij hun behandeling betrokken zijn. Door zonder behandelrelatie of toestemming dossiers te raadplegen heeft de verpleegkundige dit vertrouwen geschaad. De verpleegkundige was ervan op de hoogte dat het inzien van patiëntendossiers zonder behandelrelatie of toestemming niet is toegestaan.

5.15 Het college neemt tevens in aanmerking dat het aantal onrechtmatige inzagen aanzienlijk is geweest en dat deze hebben plaatsgevonden over een langere periode. Dit wijst niet op incidentele vergissingen maar op herhaald handelen in strijd met de geldende regels.

5.16 De verpleegkundige heeft erkend dat hij fout heeft gehandeld en heeft verklaard dat hij de dossiers uit nieuwsgierigheid en verveling heeft ingezien en dat hij de verkregen informatie niet met derden heeft gedeeld. Hoewel het college deze erkenning meeweegt, doet dit niet af aan de ernst van de normschending.

5.17 Alles afwegende is het college van oordeel dat de verpleegkundige heeft gehandeld in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt (artikel 47 lid 1 onder b van de Wet BIG, de zogenaamde tweede tuchtnorm). Het aan de verpleegkundige verweten handelen kan het vertrouwen in de beroepsuitoefening ernstig schaden.

Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.19 Het college weegt wat betreft de op te leggen maatregel mee dat sprake is geweest van meerdere inzagen gedurende een langere periode. Dit maakt dat geen sprake is van een eenmalige vergissing, maar van herhaald handelen in strijd met de geldende regels omtrent het beroepsgeheim en de bescherming van patiëntgegevens. Tegelijkertijd betrekt het college bij de beoordeling dat de verpleegkundige heeft erkend dat zijn handelen onjuist was en heeft aangegeven dat hij hiervan heeft geleerd. Het college hecht er voorts aan op te merken dat A ter zitting uitdrukkelijk heeft verklaard voor het overige tevreden te zijn over en niets heeft aan te merken op het verpleegkundig handelen van de verpleegkundige.

5.20 Alles afwegende acht het college een berisping een passende en geboden maatregel. Verder zal het college bepalen dat deze beslissing op grond van artikel 48 lid 11 van de Wet BIG wordt bekendgemaakt in het register, met de gronden waarop deze berust, omdat het belang van de individuele gezondheidszorg dit vordert. Ondanks dat de verpleegkundige zich tijdens de tuchtrechtprocedure toetsbaar heeft opgesteld, heeft hij tijdens de behandeling van de klacht slechts in beperkte mate getoond dat zijn handelen onjuist was en het vertrouwen in de beroepsuitoefening ernstig kan schaden. Het college acht het van belang dat patiënten en werkgevers van het handelen van de verpleegkundige op de hoogte kunnen raken.

Publicatie

5.21 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;

- legt de verpleegkundige de maatregel van berisping op;

- bepaalt dat deze maatregel met de gronden waarop zij berust, zodra de beslissing onherroepelijk is geworden, op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG zal worden aangetekend in het BIG-register en aldus openbaar zal worden gemaakt;

- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nursing, Medisch Contact en V&VN Magazine.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, W.M. Creemers, lid-jurist, E.M. Rozemeijer, J.H. Hunink en W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 april 2026.