ECLI:NL:TGZRAMS:2026:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8664

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:8
Datum uitspraak:	13-01-2026
Datum publicatie:	13-01-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8664
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegrond. Klager verwijt de psychiater dat hij meerdere malen is opgenomen zonder psychische diagnose en dat zijn klachten over de dwangmedicatie zijn weggewimpeld. Klager is in de klacht over de onterechte opname niet ontvankelijk omdat dit klachtonderdeel onvoldoende concreet is. De overige klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond. Uit het dossier bleek dat er voldoende aandacht was voor de klachten die klager ervoer door de medicatie.

A2025/8664
Beslissing van 13 januari 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 13 januari 2026 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
psychiater,
destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. D, werkzaam te B.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is opgenomen geweest in de ggz-instelling waar de psychiater werkzaam was. Klager verwijt de psychiater dat hij meerdere malen opgenomen is geweest zonder psychische diagnose. Ook stelt hij schade te hebben ondervonden van onder dwang opgelegde medicatie, waarbij zijn klachten door de psychiater zijn weggewimpeld. Tot slot verwijt klager de psychiater dat zij misbruik heeft gemaakt van haar positie, door zich blind te staren op standaardprotocollen en een onjuist medisch dossier, zonder klager persoonlijk te beoordelen en hem als mens te zien. De psychiater voert verweer.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager niet kan worden ontvangen in zijn klacht over de onterechte opnames omdat dit klachtonderdeel jegens de psychiater onvoldoende concreet is. De klacht is voor het overige kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 27 juni 2025;
- het aanvullende klaagschrift;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klager werd op 6 maart 2025, onder een lopende zorgmachtiging, opgenomen in de kliniek waar verweerster als psychiater werkzaam was.

3.2 De psychiater heeft klager voor het eerst gezien op 10 maart 2025, samen met de huisarts in opleiding die onder supervisie van de psychiater werkte, en de ambulant psychiater. Tegen de huisarts in opleiding (hierna: de arts) heeft klager ook een klacht ingediend (A2025/8665).

3.3 Na een tweede gesprek op 11 maart 2025 tussen klager en de arts is in overleg met de psychiater besloten om die middag over te gaan op dwangmedicatie.

3.4 Op 18, 19, 25 en 26 maart 2025 sprak de psychiater dan wel de arts met klager. Klager had vragen over de medicatie en gaf aan dat hij de medicatie niet wilde ontvangen. Op 26 maart 2025 heeft de psychiater in het medisch dossier genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

(…) In antwoorden opnieuw uitleg gegeven over diagnose schizofrenie, noodzaak van medicatie, dat we het kunnen hebben over bijwerkingen, keuze van het middel en dosering. Dat hij nu een lager depot heeft gehad (Zypadhera 405 per 4 weken) dan de vorige (Zypadhera 300 mg per 2 weken), dus dat hopelijk de bijwerkingen weer afnemen. Hij heeft last van soms niet uit zijn woorden kunnen komen, noemt dat stuiptrekkingen, en concentratieproblemen en moeheid en gevoel tijdens het lopen dat zijn ene been gaat slapen. Die klachten van been en stuiptrekkingen had hij in december na 405 mg depot niet. Uitgelegd dat dus hopelijk die bijwerkingen weer wegzakken, omdat de hoeveelheid medicijn in zijn bloed nu aan het afnemen is’. (…)

3.5 In een gesprek op 24 april 2025 met de arts heeft klager benoemd dat hij last had van tintelingen in zijn rechterbeen. De arts heeft hierover genoteerd:

(…) De tintelingen worden gevoeld in het hele been, volgen geen dermatoom. Geen beweegdrang. De motoriek is niet gestoord. De enkels en onderbenen zijn slank symmetrisch van vorm en kleur en temp. Patiënt kan goed plassen, ontlasting ook zonder problemen. Hij kan staand met de vingertoppen naar de vloer zonder verergering van klachten.
Arts heeft later 2 collega’s geraadpleegd (…) die geen van beiden dit symptoom kennen als bijwerking na Olanzapine depot. Zij hebben geen tips behalve afwachtend beleid.”

3.6 Op 15 mei 2025 zag de arts klager opnieuw en gaf klager wederom aan last te hebben van zijn rechterbeen, volgens hem veroorzaakt door het depot. De arts heeft de klachten uitgevraagd en klager uitgenodigd voor een lichamelijk onderzoek dat op 19 mei 2025 plaatsvond. Bij dit lichamelijk onderzoek vond de arts geen afwijkingen. Klager gaf op dat moment ook aan geen klachten te hebben.

3.7 Ook op 26 mei 2025 heeft de arts klager lichamelijk onderzocht nadat hij aangaf weer klachten te hebben aan het rechterbeen na het ontvangen van het depot. Wederom werden er geen afwijkingen gezien.

3.8 Op 2 juli 2025 vond er een systeemgesprek plaats waar onder andere de psychiater bij aanwezig was. Tijdens dit gesprek werd afgesproken om het depot eventueel wat te verlagen bij de volgende gift.

3.9 Op 11 juli 2025 heeft de psychiater met klager gesproken en is in het dossier genoteerd:

(…) Heeft nog steeds last van re been. Denkt dat fysio geen meerwaarde heeft, omdat klachten door depot komen. (…)
- vanwege bijwerkingen (moeite met spreken, pijn in re been en gevoel van apathie) toch olanzapine depot verlagen naar 300 mg / 4 wkn (…)

3.10 Op 27 juni 2025 is de tuchtklacht van klager ontvangen en op 29 juli 2025 de (verzochte) aanvulling op de klacht.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater dat:
a) hij achtmaal onterecht opgenomen is geweest zonder psychische diagnose;
b) hij ernstige schade heeft opgelopen door opgelegde medicatie, waarbij de psychiater zijn klachten heeft weggewimpeld;
c) de psychiater haar positie heeft misbruikt door zich blind te staren op standaard-protocollen en een onjuist medisch dossier, zonder klager persoonlijk te beoordelen en hem als mens te zien.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren in klachtonderdeel a) en dat klachtonderdeel dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het overige heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5 De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) opgesloten zonder psychische diagnose
5.2 Klager stelt dat hij ‘onder verantwoordelijkheid van diverse zorgverleners binnen de ggz-instelling’ inmiddels acht keer onterecht en gedwongen is opgenomen. Telkens onder de kwalificatie van een vermeend psychotisch toestandsbeeld dat nooit met objectieve medische gronden is onderbouwd, aldus klager.

5.3 Klager heeft hiermee geen duidelijke omschrijving gegeven van het handelen of nalaten van de psychiater waarop zijn klacht betrekking heeft. Per brief van 22 juli 2025 heeft de secretaris klager gevraagd zijn klacht te verduidelijken en hem gevraagd te laten weten wat precies de klacht is die hij heeft over de psychiater, wat er is gebeurd en wanneer dit is gebeurd. Uit de aanvulling van de klacht die klager vervolgens heeft ingediend volgt geen concretisering van het verwijt jegens de psychiater over de meerdere onterechte opnames.

5.4 Het is dus niet duidelijk wat de psychiater wat betreft dit klachtonderdeel wordt verweten. Dit betekent dat de klacht voor wat betreft dit onderdeel niet voldoet aan de daaraan in de wet gestelde eisen volgend uit artikel 65 lid 2 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en artikel 4 lid 1 van het Tuchtrechtbesluit BIG.

5.5 Klager is daarom niet ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdeel a.

Klachtonderdeel b) bijwerkingen medicatie
5.6 Klager stelt dat hij verschillende bijwerkingen heeft ondervonden van de gedwongen medicatie. Klager noemt onder andere aanhoudende vermoeidheid, cognitieve achteruitgang en seksuele functiestoornissen. Volgens klager heeft hij dit herhaaldelijk gemeld bij de psychiater, maar werden zijn klachten weggewimpeld.

5.7 Het college stelt vast, onder verwijzing naar de weergave van de feiten onder 3.4 tot en met 3.9 dat uit het door de psychiater overgelegde medisch dossier blijkt dat er wel degelijk aandacht is geweest voor de klachten die klager ervoer door de medicatie. Er is zowel door de arts (onder supervisie van de psychiater) als door de psychiater met klager over gesproken, klager is tweemaal door de arts onderzocht, de psychiater heeft voorgesteld om de medicatie te verlagen en zij heeft het advies gegeven om fysiotherapie te volgen. Dit neemt niet weg dat de klachten van klager onverminderd aanwezig bleven, en dat is uiteraard zeer vervelend voor klager. Dat de psychiater de klachten van klager zou hebben weggewimpeld blijkt echter nergens uit, en deze klacht is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel c) misbruik positie
5.8 Klager stelt dat de psychiater misbruik maakt van haar positie door zich blind te staren op standaardprotocollen en een onjuist medisch dossier, zonder hem persoonlijk te beoordelen en hem als mens te zien.

5.9 Het college overweegt als volgt. Zoals hierboven weergegeven heeft de psychiater meermaals met klager gesproken en zijn klachten serieus genomen door onder andere de medicatie te verlagen. Zonder nadere toelichting, die klager niet heeft gegeven, valt niet in te zien op welke wijze de psychiater misbruik heeft gemaakt van haar positie en klager niet als mens heeft gezien. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel a) en de klachtonderdelen b) en c) ongegrond zijn.

6 De beslissing
Klager is kennelijk niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdeel a en de klacht is voor het overige kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 13 januari 2026 door W.A.H. Melissen, voorzitter, A.C.M. Kleinsman en A.E. van ‘t Hoog, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.