ECLI:NL:TGZRAMS:2026:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2025/8671

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:76
Datum uitspraak:	10-04-2026
Datum publicatie:	10-04-2026
Zaaknummer(s):	2025/8671
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts in opleiding tot huisarts. Klager heeft twee weken na een bezoek aan de spoedpoli van een GGZ-aanbieder zijn echtgenote gedood. Klager verwijt de arts dat hij en een collega hebben nagelaten de noodzakelijke medische zorg te verlenen, dan wel niet hebben ingegrepen bij een mogelijk levensbedreigende situatie. Het college is van oordeel dat er voor de arts geen aanleiding was om acuut gevaar te vermoeden. Er was dan ook geen reden om klager op te nemen.

A2025/8671
Beslissing van 10 april 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 april 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
destijds arts in opleiding tot huisarts,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. K.T.B. Salomons, werkzaam in Den Haag.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager heeft in juni 2016 de spoedpoli bezocht van een GGZ-zorgaanbieder. Verweerder was destijds als arts in opleiding tot huisarts werkzaam bij de spoedpoli. Ruim twee weken na dit bezoek heeft klager onder invloed van een psychose zijn echtgenote gedood. Klager verwijt de arts dat hij en een collega hebben nagelaten de noodzakelijke medische zorg te verlenen, dan wel niet hebben ingegrepen bij een mogelijk levensbedreigende situatie.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen waaronder een usb-stick, ontvangen op 28 februari 2025;
- het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 21 maart 2025;
- een e-mail van klager met de bijlagen, van 17 april 2025;
- het verweerschrift;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 oktober 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.

2.3 De zaak is in raadkamer gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld met de zaak tegen een arts in opleiding tot psychiater (A2025/8670). Deze uitspraak betreft alleen de arts met bovengenoemd zaaknummer.

3. De klacht en de reactie van de arts
3.1 Volgens klager heeft de arts onzorgvuldig gehandeld, omdat hij en zijn collega niet onmiddellijk hebben ingegrepen toen klager een bezoek aan de spoedpoli bracht. Klager was door zijn (eigen) huisarts verwezen naar de spoedpoli vanwege de verdenking van een psychose. Klager stelt dat hij bij zijn bezoek aan de spoedpoli heeft gezegd dat hij bang was agressief te worden, en dat hij vrijwillig opgenomen wilde worden. Hij is van mening dat de (verwerend) arts en zijn collega hem direct hadden moeten opnemen, maar hem zonder hulp of verder onderzoek hebben weggestuurd. Klager verwijt de arts en zijn collega dat hun tekortkomingen hebben geleid tot de tragische gebeurtenis ruim twee weken later, namelijk het ombrengen van zijn echtgenote.

3.2 De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

3.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
4.1 De dood van de echtgenote van klager is een bijzonder tragische gebeurtenis. Het is duidelijk dat alle betrokkenen daaronder lijden. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt dat het feit dat klager ruim twee weken later zijn echtgenote heeft gedood, niet van invloed kan zijn op deze beoordeling, omdat de arts die kennis op het moment van handelen ook niet had.

4.2 Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en licht dat hieronder toe.

4.3 Verweerder was in juni 2016 als arts in opleiding tot huisarts werkzaam op de spoedpoli van de crisisdienst van een GGZ-zorgaanbieder. Op de spoedpoli worden cliënten gezien voor wie geen indicatie is bij de crisisdienst, maar voor wie op grond van het klinisch beeld een snellere beoordeling noodzakelijk is dan via de reguliere route. Het betreft een eenmalige beoordeling waarbij wordt verwezen naar passende vervolgzorg. De (eigen) huisarts van klager had hem verwezen naar de GGZ-zorgaanbieder, en na een telefonische intake met een psycholoog van de zorgaanbieder is klager verwezen naar de spoedpoli. Klager is op de eerste afspraak bij de spoedpoli op 23 juni 2016 niet verschenen, en heeft de daaropvolgende afspraak van 27 juni 2016 verplaatst. Op 28 juni 2016 heeft klager de spoedpoli bezocht, waar hij door de arts en zijn collega (verwerend arts in zaak A2025/8670) is onderzocht.

4.4 Het staat vast dat klager door zijn (eigen) huisarts was verwezen met al jarenlange bestaande paranoïde psychotische klachten, die in ernst leken toe te nemen. Er was tevens sprake van een getraumatiseerde voorgeschiedenis en langdurig (dagelijks) gebruik van cannabis en alcohol. De (verwerend) arts en zijn collega concludeerden na klagers bezoek aan de spoedpoli (letterlijk overgenomen): “Bij beoordeling is sprake van een uitgebreid paranoid waansysteem, waarbij patiënt de hele dag angstig is. Hij wordt regelmatig angstig en bezweet wakker en kan nergens anders aan denken, dan dat hij wordt achtervolgt. Er zijn geen evidente herbelevingen. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan primair psychotische stoornis, PTSS, al dan niet geluxeerd door of onderhouden door middelengebruik of een drugspsychose. Patiënt staat open voor aanmelding bij het D team”. De arts en zijn collega hebben na het gesprek met klager met hun supervisor overlegd. De superviserend psychiater stemde in met hun conclusies.

4.5 Het college stelt vast dat uit de rapportage van klagers bezoek aan de spoedpoli niet blijkt dat klager heeft gezegd dat hij vrijwillig opgenomen wilde worden of bang was agressief te worden. Ook door de verwijzend huisarts is geen (risico op) agressie vermeld, en de psycholoog die op 21 juni 2016 de intake met klager heeft gedaan, noteerde expliciet: ”Patiënt rapporteert geen last te hebben van agressie, traumata, automutilatie en suïcidale ideaties.”. Uit de stukken blijkt verder dat op de spoedpoli zelf ook geen sprake was van (verbaal of fysiek) agressief gedrag van klager of van ernstig middelenmisbruik.

4.6 Het college is van oordeel dat er voor de arts geen aanleiding was om acuut gevaar te vermoeden. Het college is het met de arts eens dat het hebben van paranoïde waandenkbeelden weliswaar heel vervelend voor klager was, maar dat dit slechts zelden leidt tot levensbedreigende situaties. Er was naar het oordeel van het college dan ook geen reden om klager op te nemen, nu niet vast is komen te staan dat er op 28 juni 2016 sprake was van acuut ernstig gevaar. Voor zover klager betoogt dat de arts tekort is geschoten in het voorschrijven van (antipsychotische) medicatie, is het college van oordeel dat de arts voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het voorschrijven van dergelijke medicatie niet plaatsvindt tijdens een (eenmalig) bezoek aan de spoedpoli, maar thuishoort in een langer durende behandelrelatie, omdat het gebruik van antipsychotica gemonitord dient te worden. Alles overziend is het voor het college navolgbaar dat de arts klager heeft verwezen naar een GGZ wijkteam voor verdere behandeling.

Slotsom
4.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

5. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 april 2026 door B. Vogel, voorzitter, A.M. van Hemert en J.C. van der Molen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris.