ECLI:NL:TGZRAMS:2026:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam a2025/8822

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:61
Datum uitspraak:	27-03-2026
Datum publicatie:	27-03-2026
Zaaknummer(s):	a2025/8822
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. Bij klager is sprake geweest van een onduidelijk ziektebeeld met als uiteindelijke diagnose een ernstige bacteriële infectie. De arts had dienst in de nacht ten tijde van de opname van klager op de SEH. Er waren op dat moment weinig aanwijzingen voor het bestaan van een ernstige bacteriële infectie en dus ook geen aanwijzingen om te handelen op basis van de richtlijn Sepsis. Alle klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 27 maart 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B,
klager,
gemachtigde: mr. S. Oosting, werkzaam in Groningen,

tegen

C,
arts,
destijds werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is getroffen is door een ernstige bacteriële infectie die voor hem zeer
ingrijpende gevolgen heeft gehad. Hij verwijt de arts onder meer het niet onderkennen van
de bacteriële infectie, waardoor niet tijdig is gestart met antibiotica.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat
de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 21 juli 2025;
- het verweerschrift met de bijlage.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van
het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de
zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 De arts was in 2015 als arts-assistent niet in opleiding werkzaam in het D in B (hierna: het ziekenhuis). In de nacht van 22 op 23 juli 2015 had hij dienst voor de spoedeisende hulp (SEH). Rond middennacht werd hij gebeld door de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een patiënt (klager).

3.2 Klager, geboren in 1977, was op 20 en 22 juli bij de huisarts geweest in verband met keelklachten. De huisarts had de diagnose keelontsteking gesteld en had prednisolon en een pijnstiller voorgeschreven. Vanwege toegenomen pijnklachten bij het ademhalen had klager in de avond van 22 juli 2015 contact opgenomen met de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts dacht aan de mogelijkheid van een pericarditis. Verweerder stemde ermee in dat klager op de SEH zou worden gezien.

3.3 De arts nam bij klager de anamnese af. Klager had veel keelpijn en had daardoor de afgelopen dagen niet gegeten of gedronken. Sinds de middag had klager een stekende pijn op de borst. Hij was niet benauwd, maar ademde oppervlakkig vanwege de pijn. Verder hoestte hij meer dan normaal en had hij enkele malen bloed opgehoest. De arts heeft klager lichamelijk onderzocht en liet aanvullende onderzoeken doen. Een X-thorax en ECG lieten geen afwijkingen zien. Uit laboratoriumonderzoek bleek dat het D-dimeer was verhoogd, de CRP-waarde sterk was verhoogd, zonder leukocytose en het lactaat was laag. Verder was er sprake van een nierfunctiestoornis die in verband werd gebracht met de slechte vochtinname.

3.4 De arts overlegde met de dienstdoende cardioloog en longarts (verweerder in de zaak A2025/8431). Op basis van alle bevindingen werd een pericarditis en/of een longembolie vermoed. Afgesproken werd om een CT-thorax te laten maken. Vanwege de slechte nierfunctie werd besloten om klager op te nemen en de CT-scan in de ochtend te doen en eerst te prehydreren met een infuus. Tegen de pijn werd pijnstilling gegeven en er werd alvast begonnen met toedienen van fragmin (een antistollingsmiddel). Daarnaast werden zeer frequente controles afgesproken.

3.5 In de vroege ochtend werd de arts gebeld omdat het slechter ging met klager, hij had aanhoudend veel pijn met de ademhaling. De arts zag dat klager bleek was en transpireerde, hij had een lage bloeddruk en een te snelle hartslag. De arts heeft behandeling ingezet met extra vulling (extra vocht toegediend via het infuus) waarmee de bloeddruk verbeterde en stabiel bleef en de hartslag rustiger werd. Besloten werd om de CT-scan te vervroegen en klager van de afdeling naar de SEH te verplaatsen. De arts had wederom overleg met diverse specialisten.

3.6 De CT-scan liet geen aanwijzingen voor longembolieën zien en gaf geen duidelijke verklaring voor de klachten. Beoordeling van de CT-scan was moeilijk vanwege de imposante spieropbouw bij klager. Er werd opnieuw laboratoriumonderzoek ingezet. Ondertussen waren ook de SEH-arts en de longarts van de dagdienst aanwezig. Hierna eindigde de dienst van de arts en werd de behandeling van klager overgenomen door de andere artsen.

3.7 Vanwege de onbegrepen oorzaak voor de verslechterde situatie van klager is die ochtend besloten om klager over te dragen aan het E. In het E werd later de diagnose fasciitis necroticans van de hals en thorax gesteld, een ernstige bacteriële infectie. Bij klager zijn de beide onderbenen en drie vingers geamputeerd. Daarnaast heeft hij nog vele operaties ondergaan.

3.8 Vanaf 2015 heeft klager verschillende aansprakelijkheidsprocedures ingesteld, waaronder tegen de arts.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klager verwijt de arts dat hij:
a) een bacteriële infectie niet heeft meegenomen in de differentiaal diagnose, ondanks duidelijke aanwijzingen daarvoor;
b) niet heeft gehandeld overeenkomstig de NHG Standaard acute keelpijn;
c) ten onrechte geen KNO-arts heeft geraadpleegd;
d) niet heeft gehandeld in overeenstemming met de Richtlijn Sepsis bij volwassenen in prehospitale en SEH-fase;
e) ten onrechte geen supervisor heeft geraadpleegd;
f) niet naar waarheid heeft verklaard;
g) niet voldaan heeft aan de dossierplicht;
h) geen informed consent voor de behandeling heeft verkregen.

4.2 De arts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is duidelijk dat het ernstige en blijvende letsel dat klager heeft opgelopen zeer ingrijpend is voor klager en dat hij hier nog steeds nare gevolgen van ondervindt. Ook de arts betreurt wat klager is overkomen.
Op de arts hebben de gebeurtenissen en de juridische nasleep een stempel gedrukt. Dit heeft ertoe geleid dat de arts niet langer in de directe patiëntenzorg werkzaam is.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) bacteriële infectie niet meegenomen in differentiaal diagnose, b) niet gehandeld overeenkomstig de NHG-standaard acute keelpijn en c) ten onrechte geen KNO-arts geraadpleegd
5.3 Vanwege de samenhang bespreekt het college de klachtonderdelen a tot en met c gezamenlijk. Naar het oordeel van het college heeft de arts afdoende duidelijk gemaakt dat er in de nacht van 22 op 23 juli 2015 weinig aanwijzingen waren voor het bestaan van een bacteriële infectie. Er was geen koorts en de vitale functies waren goed. Bij opname op de SEH stonden de pijnklachten op de borst voorop en werd voornamelijk gedacht aan een pericarditis of longembolie. Daarop is naar behoren gehandeld. De arts heeft de keel van klager wel onderzocht en heeft een virale luchtweginfectie meegenomen in de differentiaal diagnose, maar de keelklachten werden niet als ernstig geduid. Het raadplegen van een kno-arts was daarom niet geïndiceerd. De klachtonderdelen a tot en met c zijn ongegrond. Klachtonderdeel d) niet gehandeld overeenkomstig de richtlijn Sepsis

5.4 Op grond van de bevindingen in het begin van de nacht was er geen aanleiding om te denken aan een sepsis. Ondanks het hoge CRP waren hier goede alternatieve verklaringen voor en was de diagnostiek nog niet afgerond. Klager had geen koorts, had geen lage bloeddruk en een laag lactaat. Onder die omstandigheden was het voorschrijven van een antibioticum niet geïndiceerd.

5.5 Toen de situatie van klager in de vroege ochtend verslechterde heeft de arts direct gehandeld en meerdere specialisten ingeschakeld en onderzoeken uitgezet. Deze onderzoeken liepen nog toen de dienst van de arts eindigde. Hiermee is niet gebleken dat er niet adequaat is gehandeld overeenkomstig de Richtlijn Sepsis. Klachtonderdeel d is daarom ook ongegrond.

Klachtonderdelen e) geen supervisor geraadpleegd, f) niet naar waarheid verklaard en g) niet voldaan aan dossierplicht
5.6 Het college bespreekt de klachtonderdelen e, f en g gezamenlijk. Klager verwijt de arts dat hij geen supervisor heeft geraadpleegd en in strijd met de waarheid heeft verklaard dat dit contact er wel is geweest. Indien dit overleg er wel is geweest, is klager van mening dat de arts hierover onvoldoende heeft vastgelegd in het dossier. De arts heeft verklaard dat hij in de nacht van 22 op 23 juli 2015 meerdere malen contact heeft gehad met zijn supervisoren (in eerste instantie de cardioloog en later de longarts) en andere medisch specialisten en is van mening dat hij voldoende heeft genoteerd in het medisch dossier.

5.7 Het college heeft op basis van de notities in het dossier geen aanleiding om te twijfelen aan de verklaring van de arts. In de ontslagbrief die de arts op 23 juli 2015 heeft opgesteld heeft hij genoteerd dat hij overleg heeft gehad met de cardioloog, de longarts en de radioloog. Uit het dossier wordt verder voldoende duidelijk wat de bevindingen waren en waaruit de behandeling bestond. Gebruikelijk is dat de notities van een arts-assistent in samenspraak met de medisch specialist worden gemaakt en het is daarom ook niet aannemelijk dat deze notities zonder overleg zijn gemaakt. De verslaglegging moet daarnaast worden gezien in het kader van de nachtdienst en de hectiek in de ochtend. Gezien die omstandigheden is het begrijpelijk dat het dossier deels naderhand is bijgewerkt. De klachtonderdelen e, f en g zijn ongegrond.

Klachtonderdeel h) geen informed consent verkregen
5.8 De arts heeft verklaard dat hij klager steeds op de hoogte heeft gebracht van zijn bevindingen, van zijn overleg met de medisch specialisten en over het voorgenomen beleid. Uit de stukken blijkt niet dat de arts klager onvoldoende zou hebben geïnformeerd of dat klager het niet eens was met het voorgenomen beleid. Het college verwijst ook hier naar de omstandigheden waarin het dossier is opgesteld. Daarbij is het begrijpelijk dat het informed consent in deze SEH-setting minder uitvoerig is vastgelegd. Ook klachtonderdeel h) is daarom ongegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn. Voor een kostenveroordeling zoals door klager verzocht, is gelet op deze uitkomst geen aanleiding

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 27 maart 2026 door E.A. Messer, voorzitter, A.P. den Exter, lid-jurist, P. Baas, B.E.E.M. van den Borne en H.H. Dol, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris.