ECLI:NL:TGZRAMS:2026:6 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8422

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:6
Datum uitspraak:	07-01-2026
Datum publicatie:	07-01-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8422
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verloskundige. De verloskundige heeft klaagster tijdig genoeg naar het ziekenhuis gestuurd voor de bevalling; klaagster had bovendien geen medische indicatie maar een plaatsindicatie. De verloskundige heeft de bevalling niet begeleid, maar heeft een waarnemer ingeschakeld. Deze werkwijze is zorgvuldig geweest, de verloskundige heeft klaagster hier van tevoren over geïnformeerd en er is een adequate overdracht geweest. Omdat verweerster niet bij de bevalling betrokken is geweest, zijn de klachtonderdelen over de bevalling ongegrond. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2025/8422
Beslissing van 7 januari 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 7 januari 2026 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C, wonende te B,

tegen

D,
verloskundige,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de verloskundige,
gemachtigde: mr. A.F. Maatje, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De verloskundige heeft klaagster begeleid tijdens haar tweede zwangerschap. Tijdens de bevalling was in plaats van de verloskundige een waarneemster aanwezig. Klaagster is ontevreden over het verloop van de bevalling en het inzetten van de waarneemster.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 23 april 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 22 augustus 2025;
- de brief van de gemachtigde van de verloskundige van 28 augustus 2025, binnengekomen op 29 augustus 2025, met de bijlage.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten

3.1 De verloskundige heeft een eigen praktijk. Klaagster werd gedurende haar tweede zwangerschap begeleid door de verloskundige. In de praktijk is een waarneemster werkzaam. De verloskundigen draaien achterwachtdiensten voor elkaar als één van hen spreekuren heeft.

3.2 In het bloed van klaagster zijn anti-M-antistoffen aanwezig, waardoor een ziekenhuisbevalling uit voorzorg geadviseerd werd zodat er indien nodig een passende bloedtransfusie mogelijk zou zijn. Toen klaagster rond de 30 weken zwanger was, heeft zij hiertoe een consult in het ziekenhuis gehad waarbij bloed is afgenomen. Ook kort voor de bevalling is bloed afgenomen in het ziekenhuis voor een kruisserumbepaling.

3.3 Op 3 juni 2023 kreeg klaagster weeën. Om 06:00 uur ’s ochtends is de verloskundige
bij klaagster thuis langsgekomen. De ontsluiting was toen minder dan drie centimeter. De verloskundige heeft klaagster om 08:45 uur opnieuw thuis beoordeeld. De ontsluiting was toen drie centimeter. Over dit bezoek is het volgende in het dossier genoteerd:

“Thuis beoordeeld om 08:45 Heeft contr om de 10 min duren 30-45 sec afgesproken 2cm pcm in te nemen en af te wachten totdat de weeen wat vaker komen. Is nog niet goed in partu. Gaat om 11:00 laten weten hoe het gaat, dant evt gelijk naar ziekenhuis om dan daar te beoordelen. Verteld dat zo meteen ook spreekuur heb, dat daarom kans bestaat dat een collega komt. Verdere belinstr+ (…)”

3.4 Om 11:00 uur belde klaagster dat de weeën in hevigheid waren toegenomen. De
verloskundige heeft het ziekenhuis gebeld, waar een plek beschikbaar was. Omdat de verloskundige een spreekuur had op dat moment, heeft zij haar waarneemster ingeschakeld. Hierover is genoteerd in het dossier:

“(…) 11:00
Partner belt weeen komen sneller , afgesproken dat ze naar E kunnen gaan ( E gesproken) Collega F komt naar E ivm mijn spreekuur.”

3.5 Om 11:45 uur kwamen de waarneemster en een stagiaire, een laatstejaars verloskundestudent die de waarneemster vergezelde, kort na elkaar aan bij het ziekenhuis. De baby werd om 13:20 uur zonder complicaties geboren. Om 15:10 uur vertrokken de waarneemster en de stagiaire weer.

3.6 Op 4 juni 2023 heeft de verloskundige klaagster thuis bezocht. Klaagster vertelde
over haar beleving van de bevalling. Hierover is het volgende genoteerd in het dossier:

“Gaat redelijk goed. Gesproken met A over de bevalling. Heeft de bevalling als traumatisch ervaren op het moment dat A persdrang kreeg was de verloskundige op de gang, hebben op de bel gedrukt, partner heeft A op bed geholpen. Met binnenkomen van verloskundige werd baby op bed heel snel geboren in belevenis van A in bij zijn van partner. A en partner geven aan dat ze graag mij bij de bevalling hadden gewild, hadden graag gewild dat ik de bevalling had begeleid ipv mijn collega verloskundige/achterwacht, Ik heb gezegd dat ik heel jammer vindt dat zij deze ervaring heeft gehad, opnieuw uitgelgd dat ik een volle spreekuur had. Maar als ik had kunnen weten dat A daardoor deze ervaring zou hebben had ik ervoor gekozen zou hebben om mijn hele dag spreek uur te verplaatsen maar dat het soms wel lastig is om een hele dag spreekuur te verzetten. Geprobeerd uit te leggen hoe onze diensten en spreekuren en achterwacht werkt. Aangeboden dat ze gesprek kunnen krijgen met de verloskundige wie de bevalling heeft begeleid en als er behoefte is dat ik ook aanwezig kan zijn. Partner C geeft aan wel een gesprek te willen.”

3.7 Op 1 juli 2023 vond er een gesprek plaats tussen de waarneemster en de echtgenoot
van klaagster. Klaagster en de verloskundige waren hier niet bij.

4. De klacht en de reactie van de verloskundige
4.1 Klaagster verwijt de verloskundige dat:
a) zij klaagster pas later naar het ziekenhuis heeft doorgestuurd ondanks de medische indicatie vanwege de anti-M-antistoffen in het bloed van klaagster;
b) bij de bevalling een stagiaire aanwezig was ondanks dat klaagster heeft aangegeven dit niet te willen;
c) klaagster niet serieus werd genomen tijdens de weeën en niet de begeleiding kreeg die zij nodig had;
d) klaagster op een cruciaal moment tijdens de bevalling alleen is gelaten;
e) de baby zonder toezicht van de verloskundige geboren is;
f) zij onprofessioneel heeft gehandeld door een waarnemer in te zetten die onvoorbereid was.

4.2 De verloskundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verloskundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) later naar ziekenhuis gestuurd ondanks medische indicatie
5.3 Klaagster verwijt de verloskundige dat ondanks de medische indicatie die klaagster had en het verzoek van haar en haar echtgenoot om naar het ziekenhuis te gaan, klaagster niet direct naar het ziekenhuis is gestuurd.

5.4 De verloskundige brengt naar voren dat klaagster geen medische indicatie had met betrekking tot de bevalling. Er was sprake van een advies om in het ziekenhuis te bevallen vanwege de anti-M-antistoffen in het bloed van klaagster. Het ging dus niet om een medische indicatie maar om een plaatsindicatie. Verder stelt de verloskundige dat het om 08:45 uur medisch gezien nog te vroeg was om naar het ziekenhuis te gaan aangezien klaagster zich nog in een vroeg stadium van de bevalling bevond.

5.5 Het college volgt de verloskundige in het verweer dat er in dit geval geen aanleiding was om klaagster vroeger dan voor een normale poliklinische bevalling in te sturen naar het ziekenhuis. De plaatsindicatie was gelegen in het feit dat bij een onverhoopte noodzaak tot bloedtransfusie na de geboorte van het kind het juiste bloed voor klaagster op dat moment ook voorhanden zou zijn. Hiertoe is in de zwangerschap en tijdens de bevalling opnieuw in het ziekenhuis bloed afgenomen en gekruist. De verloskundige heeft dan ook tijdig de juiste voorzorgsmaatregelen in gang gezet met betrekking tot de anti-M-antistoffen in het bloed van klaagster.

5.6 De verloskundige heeft klaagster op tijd naar het ziekenhuis gestuurd. Toen de verloskundige klaagster om 06:00 uur en om 08:45 uur beoordeelde, heeft zij vastgesteld dat klaagster nog niet goed in partu was. Dit betekent dat het nog niet helemaal zeker was op welk tijdstip de baring echt zou doorzetten. Er werd afgesproken om om 11:00 uur weer contact te hebben over de voortgang van de baring en er werden belinstructies gegeven. Klaagster is vervolgens om 11:00 uur door de verloskundige naar het ziekenhuis gestuurd waarna de baby om 13:20 uur is geboren. De inschatting van de voortgang van de baring door de verloskundige is correct geweest. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Klachtonderdelen b) stagiaire aanwezig, c) niet serieus genomen, d) alleen gelaten en e) baby zonder toezicht geboren

5.7 Klaagster heeft gezegd dat zij geen toestemming heeft gegeven voor de aanwezigheid van de stagiaire (klachtonderdeel b), dat zij niet serieus is genomen tijdens de weeën en dat zij niet de begeleiding kreeg die zij nodig had (klachtonderdeel c), dat de waarneemster klaagster op een cruciaal moment tijdens de bevalling alleen zou hebben gelaten (klachtonderdeel d) en dat de baby zonder toezicht zou zijn geboren (klachtonderdeel e). Volgens klaagster stond in haar geboorteplan onder andere dat zij geen stagiaires aanwezig wilde hebben bij de bevalling.

5.8 Het college stelt vast dat deze klachtonderdelen allemaal gaan over de bevalling in het ziekenhuis. De verloskundige was echter niet persoonlijk betrokken bij de bevalling in het ziekenhuis omdat niet de verloskundige maar de waarneemster de bevalling heeft begeleid. Een zorgverlener kan alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor zijn of haar eigen handelen. Dit betekent dat deze klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

5.9 Ten overvloede merkt het college op dat het geboorteplan niet in het dossier zit. Daardoor kan het college niet zien welke afspraken klaagster en de verloskundige hadden gemaakt. Het geboorteplan is overigens geen verplicht onderdeel van het dossier. Toen de verloskundige hoorde dat klaagster ontevreden was over het verloop van de bevalling, heeft zij haar excuses aangeboden en een gesprek geregeld met de waarneemster. Dit handelen vindt het college zorgvuldig.

Klachtonderdeel f) inzetten waarnemer
5.10 Klaagster stelt dat de verloskundige onprofessioneel heeft gehandeld door een waarnemer in te zetten bij de bevalling. Volgens klaagster heeft de verloskundige gezegd dat zij aanwezig zou zijn bij de bevalling tenzij er een andere bevalling zou zijn. Zij begrijpt niet goed waarom de spreekuren van de verloskundige niet afgebeld zijn voor de bevalling.

5.11 De verloskundige stelt dat zij op de dag van de bevalling echo-spreekuren had. Zij is echoscopist en kan deze spreekuren niet aan andere collega’s overlaten. Daarom heeft zij de waarneemster gevraagd bij de bevalling aanwezig te zijn. Bij het inschakelen van de waarneemster heeft er een overdracht plaatsgevonden.

5.12 Het college begrijpt wel dat klaagster tijdens de bevalling graag begeleid wilde worden door haar eigen verloskundige, met wie zij inmiddels een band had opgebouwd. Maar omdat het exacte moment van een bevalling niet goed te plannen is, is dat niet altijd mogelijk. Het college is het eens met de verloskundige dat het erg ingewikkeld zou zijn om alle vrouwen af te bellen met wie zij een spreekuurafspraak had toen klaagster ging bevallen. Dit speelt zeker bij spreekuren waarbij echoscopieonderzoeken gedaan moeten worden. Bovendien heeft er een adequate overdracht plaatsgevonden waardoor de waarneemster op de hoogte was van de situatie van klaagster. Er is dus geen gevaar ontstaan dat de zorg niet goed genoeg zou zijn.

5.13 Het is belangrijk dat de communicatie hierover duidelijk is. Het college kan niet vaststellen wat de verloskundige precies aan klaagster heeft gecommuniceerd over het inzetten van een waarneemster. Dat er mogelijk een waarneemster zou komen is in ieder geval wel met klaagster besproken toen de verloskundige klaagster op de dag van de bevalling om 8:45 uur bezocht. De verloskundige heeft verklaard dat ze dit ook al op eerdere momenten heeft gezegd. In het algemeen merkt het college op dat het goed is om de mogelijkheid dat een waarnemer bij de bevalling aanwezig is tijdig te bespreken en dit bijvoorbeeld ook te vermelden op de website van de verloskundigenpraktijk. Al met al vindt het college niet dat de verloskundige op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 januari 2026 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, I.A.H. Mourits en M.R. Konijn, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris.