ECLI:NL:TGZRAMS:2026:55 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8534

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:55
Datum uitspraak:	20-03-2026
Datum publicatie:	20-03-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8534
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. Klager is door de chirurg geopereerd aan een darmtumor. Enkele dagen na de operatie verslechterde de nierfunctie van klager, met blijvende nierinsufficiëntie als gevolg. Klager verwijt de chirurg in vier klachtonderdelen dat hij niet adequaat heeft gehandeld in het postoperatieve traject. Het college is het met de chirurg eens dat een milde achteruitgang in de nierfunctie zich normaliter herstelt door het toevoegen van een (vocht)infuus. De acute nierinsufficiëntie van klager was naar het oordeel van het college dan ook niet te voorzien. Het college kan zich vinden in het door de chirurg ingezette beleid toen bleek dat klagers toestandsbeeld was verslechterd en -even later- dat zijn nierfunctie drastisch was verslechterd. De chirurg heeft hier naar het oordeel van het college tijdig en adequaat gehandeld, door het infuus op te hogen, een CT-scan aan te (laten) vragen en later de internist in consult te vragen. Alle klachtonderdelen zijn ongegrond.

A2025/8534
Beslissing van 20 maart 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 20 maart 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
chirurg,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de chirurg,
gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager (geboren in 1965) is in 2021 door de chirurg geopereerd aan een darmtumor. Enkele dagen na de operatie verslechterde de nierfunctie van klager met blijvende nierinsufficiëntie als gevolg. Klager verwijt de chirurg in vier klachtonderdelen dat hij niet adequaat heeft gehandeld in het postoperatieve traject.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 mei 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 4 september 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de aanvullende bewijsstukken van klager, binnengekomen op 5 december 2025;
- de reactie van (de gemachtigde van) verweerder op de aanvullende bewijsstukken met bijlage, binnengekomen op 23 december 2025;
- de reactie van klager op de reactie van verweerder met bijlagen, binnengekomen op
14 januari 2026.

2.2 De zaak is op 7 november 2025 in raadkamer behandeld en verwezen ter behandeling op een openbare zitting. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 februari 2026. De partijen zijn verschenen. De chirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 10 juni 2021 is klager op consult geweest bij de chirurg in verband met een op handen zijnde operatie aan een bij klager vastgestelde distaal sigmoidcarcinoom (darmtumor). In een eerder multidisciplinair overleg (MDO) was besloten tot een low anterior resectie (LAR) voor verwijdering van de tumor. Omdat de tumor aanvankelijk te groot was voor resectie was klager al behandeld met neoadjuvante chemotherapie. Op 10 juni 2021 heeft de chirurg de risico’s van de operatie met klager besproken.

3.2 De chirurg heeft klager op 17 juni 2021 geopereerd. De operatie verliep volgens het verslag zonder noemenswaardige bijzonderheden. Bij klager werd een ileostoma (stoma op de dunne darm) geplaatst.

3.3 Op 21 juni 2021 werd klager in de loop van de dag misselijk met braken. De (tijdelijke) stoma liep niet meer. Een collega van de chirurg beoordeelde klager en zijn stoma. Hij sprak een expectatief beleid af. De volgende ochtend – 22 juni 2021 – was de stoma volgens de verpleegkundige weer op gang. Klager had echter opnieuw last van misselijkheid en braken. Het geplande ontslag van klager uit het ziekenhuis werd uitgesteld en er werd in overleg met de dienstdoende chirurg (een collega van verweerder) een maagsonde geplaatst en een 2liter-infuus.

3.4 De volgende dag, 23 juni 2021, voelde klager zich slechter dan de dag ervoor. Er werd tijdens de ochtendvisite door de chirurg (verweerder) besloten tot het maken van een CT-scan. Het infuus werd opgehoogd naar 3 liter. De CT-scan is aan het begin van de middag gemaakt. Om 16.00 uur die dag heeft de chirurg klager beoordeeld en geconstateerd dat klager niet op de gebruikelijke wijze reageerde op de toediening van vocht. Hij heeft daarop de afdeling Interne geneeskunde in consult geroepen. De geconsulteerde internist heeft de vochttoediening (infuus) in de namiddag van 23 juni 2021 verder opgehoogd en het infuusbeleid vanaf dat moment overgenomen.

3.5 Uit de bloeduitslagen van klager van 23 juni 2021 bleek dat zijn nierfunctie drastisch was verslechterd. Deze verslechtering resulteerde in blijvende nierinsufficiëntie. Klager heeft enkele jaren moeten dialyseren en heeft in juni 2025 een geslaagde niertransplantatie ondergaan.

3.6 Klager heeft in de loop der tijd onder meer een klachtenprocedure bij de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis gestart, een aansprakelijkstelling tegen het ziekenhuis ingediend en meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gedaan over een mogelijke calamiteit, waarna meerdere onderzoeksrapporten volgden.

3.7 Op 22 mei 2025 heeft klager de onderhavige tuchtklacht ingediend.

4. De klacht en de reactie van de chirurg
4.1 Klager verwijt de chirurg - en dat heeft hij ter zitting bevestigd - dat hij:
a) geen adequate vochttoediening en -monitoring heeft uitgevoerd of heeft laten uitvoeren in de dagen na de operatie van klager;
b) niet tijdig een medische interventie heeft gepleegd toen bij klager sprake was van ondervulling en een verslechterde nierfunctie;
c) niet de toediening van een (intraveneuze) contrastvloeistof bij de CT-scan van
23 juni 2021 heeft voorkomen toen klager een sterk verminderde nierfunctie bleek te hebben;
d) niet op adequate wijze aan zijn dossierplicht heeft voldaan doordat de gegevens over klagers vochtbalans, braakinformatie en gewicht niet volledig of consistent zijn geregistreerd.

Een mogelijk vijfde klachtonderdeel over het door de chirurg inbrengen van het medisch dossier van klager en het rapport van een extern deskundige (vanuit de aansprakelijkstellingsprocedure) in de tuchtprocedure, is door klager ter zitting ingetrokken.

4.2 De chirurg heeft het college verzocht de klacht in alle onderdelen ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 Het is verdrietig dat klager na de operatie blijvende nierinsufficiëntie heeft opgelopen, waardoor hij een aantal jaren heeft moeten dialyseren en inmiddels een donornier heeft. Het is duidelijk dat klager daar veel last van heeft. Het gebeurde heeft ook de chirurg geraakt. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Binnen dat kader zal het college de verschillende klachtonderdelen beoordelen. In verband met de onderlinge samenhang worden de klachtonderdelen a) en b) gezamenlijk besproken.

Klachtonderdeel a) en b): geen adequate vochttoediening en -monitoring en geen tijdige medische interventie
5.3 Klager stelt dat de chirurg als hoofdbehandelaar verantwoordelijk was voor de vochttoediening en de monitoring daarvan in de dagen na de operatie van 17 juni 2021 en dat de chirurg hierin onvoldoende regie heeft gevoerd. Op de dagen dat de chirurg zelf niet aanwezig is in het ziekenhuis moet hij zorgdragen voor waarneming, maar kennelijk was niemand verantwoordelijk voor de monitoring van klagers vochtbalans, aldus klager. Daardoor kon het gebeuren dat bij klager tussen 20 en 23 juni 2021 sprake was van uitdroging, doordat er onvoldoende vocht werd toegediend én er veel vocht uitging door een high-output stoma, een drain en het braken van klager. De uitdroging uitte zich in gewichtsverlies, tachycardie, droge slijmvliezen en donkere urine. Deze uitdroging werd echter niet tijdig geconstateerd en vervolgens onvoldoende opgevolgd, volgens klager. Klager is van mening dat er ondanks signalen van ondervulling en een verslechterde nierfunctie pas laat werd gestart met rehydratatie. Toen dit uiteindelijk wel gebeurde, werd er volgens hem overmatig veel vocht toegediend, te weten 11,5 liter in 48 uur, wat leidde tot atriumfibrilleren en verdere instabiliteit van klagers gezondheid.

5.4 De chirurg heeft verklaard dat het bijhouden van de vochtbalans primair een taak van de verpleging is. Hij heeft weliswaar zelf een regiefunctie, maar hij controleert niet actief de taken van de verpleegkundigen. Zij hebben namelijk een eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid en hij mag ervan uitgaan dat zij hun taken uitvoeren. Voor zover de vochtbalans niet goed zou zijn bijgehouden, wijst de chirurg erop dat uit de gebundelde medische informatie voldoende duidelijk is hoe de ontwikkeling van de vochtbalans is geweest. Er waren tot 22 juni 2021 echter geen bijzonderheden in de vochtbalans van klager. Het noteren van de vochtbalans gebeurt in het verpleegkundig dossier en indien nodig kopiëren de artsen dit naar het medisch dossier.

5.5 Verder heeft de chirurg aangevoerd dat het ziekenhuis waarin hij werkzaam is in 2021 twee locaties had. De chirurg was niet iedere dag op de locatie aanwezig waar klager lag. Op de dagen dat hij er niet was, was een collega verantwoordelijk. Tijdens de opname van klager werden verschillende parameters in de gaten gehouden, waaronder zijn vitale functies en de vochtbalans. Ook werd er gekeken naar klager zelf, zijn klachtenpatroon, en zijn bloedwaardes. Toen op 22 juni 2021 bleek dat de nierfunctie van klager mild gestoord was, is er onmiddellijk een infuus opgehangen door een collega van de chirurg die die dag aanwezig was. De chirurg stelt dat dit normaal gesproken voldoende is om de nierfunctie te herstellen. Toen de volgende dag bleek dat klagers nierfunctie niet was gecorrigeerd maar juist was verslechterd, heeft de chirurg (verweerder) klager beoordeeld, de vochttoediening opgehoogd en een CT-scan aangevraagd om een levensbedreigende naadlekkage als oorzaak van de nierinsufficiëntie uit te sluiten. Ook heeft hij een internist geraadpleegd, omdat de achteruitgang van de nier voor de afdeling Chirurgie onverklaarbaar was. Volgens de chirurg heeft hij op adequate wijze en tijdig medisch gehandeld.

5.6 Het college is van oordeel dat de chirurg niet verantwoordelijk is voor wat de verpleging exact noteert in het verpleegkundig dossier ten aanzien van de vochtbalans. Voor zover sprake is van een onvolledige of onjuiste weergave van de toediening en uitscheiding van vocht bij klager, is dit de chirurg niet persoonlijk te verwijten. Wel was de chirurg op de dagen dat hij als regiebehandelaar aanwezig was, verantwoordelijk voor het in de gaten houden van het toestandsbeeld van klager. Het checken van de vochtbalans is daar een onderdeel van. Uit de gegevens vanuit het verpleegkundig dossier blijkt echter niet dat in die eerste dagen sprake was van bijzonderheden in de vochtbalans. Het college stelt op grond van het medisch dossier van klager vast dat pas op 23 juni 2021 sprake was van afwijkende labwaarden en dat er vóór die dag voor de chirurg (of zijn collega’s) geen reden was te acteren, omdat toen nog geen sprake was van een gestoorde nierfunctie in engere zin. De eGFR-waarde van 22 juni 2023 was immers nog 81, wat slechts een mild gestoorde nierfunctie betekent. Het college kan zich derhalve vinden in het door de collega van de chirurg op 22 juni 2021 ingezette beleid, te weten het geven van een (vocht)infuus. Het college is het met de chirurg eens dat een milde achteruitgang in de nierfunctie zich normaliter herstelt door het toevoegen van een (vocht)infuus. De acute nierinsufficiëntie van klager op 23 juni 2021 was naar het oordeel van het college dan ook niet te voorzien. Ook kan het college zich vinden in het door de chirurg de volgende dag, 23 juni 2021, ingezette beleid toen bleek dat klagers toestandsbeeld was verslechterd en -even later- dat zijn nierfunctie drastisch was verslechterd. De chirurg heeft hier naar het oordeel van het college tijdig en adequaat gehandeld, door het infuus op te hogen, een CT-scan aan te (laten) vragen en later de internist in consult te vragen.

5.7 Alles overziend is het college van oordeel dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn.

Klachtonderdeel c) toediening contrastvloeistof bij sterk verminderde nierfunctie
5.8 Volgens klager is bij de CT-scan op 23 juni 2021 intraveneus contrast gebruikt. Aangezien klager op het moment dat de CT werd uitgevoerd een bijzonder lage eGFR-waarde (een belangrijke maatstaf voor de nierfunctie) van 25 had, had volgens de NHG-richtlijnen zonder voorzorgsmaatregelen geen intraveneuze contrastvloeistof mogen worden gebruikt, aldus klager. De CT-scan werd om 14.15 uur uitgevoerd, terwijl al vóór 11.00 uur een nieuwe bloeduitslag van klager binnen was gekomen waaruit bleek dat zijn eGFR die de dag daarvoor nog 81 was, nu was gedaald naar 25. De chirurg heeft hierop nagelaten de CT-scan-aanvraag te wijzigen dan wel terug te trekken. Klager stelt dat de chirurg als aanvrager van de CT-scan volgens intern protocol van het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de klinische aanvraag.

5.9 Door de chirurg is gesteld dat de laatst bekende eGFR-waarde van klager bij de aanvraag van de CT-scan - tussen 8.00 en 9.00 uur op 23 juni 2021 -, op 81 lag, de waarde die de dag ervoor was geprikt en vastgesteld. Dit betekende een licht verminderde nierfunctie. De aanvraag voor de CT-scan is door een arts-assistent gedaan, op verzoek van de chirurg. Bij de aanvraag is verzocht rectaal contrast toe te dienen bij de scan, omdat de aanvraag was gericht op het aantonen dan wel uitsluiten van naadlekkage. Pas na de aanvraag is de nieuwe informatie over de sterk gedaalde eGFR-waarde van klager bekend geworden. Volgens de chirurg is niet de aanvrager van de CT-scan maar de afdeling Radiologie verantwoordelijk voor het uitvoeren van een check op de nierfunctie, op welk moment ze deze check doen, welk onderzoek precies wordt uitgevoerd en welke contrastvloeistof wordt toegediend. Het staat volgens de chirurg allerminst vast dat intraveneuze contrastvloeistof aan klager is toegediend, en als dat wel zo zou zijn ligt de verantwoordelijkheid daarvoor bij de afdeling Radiologie.

5.10 Het college oordeelt allereerst dat uit het medisch dossier van klager niet is vast te stellen dat (ook) intraveneus contrast is gebruikt bij de CT-scan van 23 juni 2021. In de aanvraag staat: ’CT abdomen met rectaal contrast’ en in het CT-verslag staat ook slechts dat de scan met rectaal contrast is uitgevoerd. Daarnaast overweegt het college dat – in het geval er wel intraveneus contrastvloeistof zou zijn toegediend – dit buiten de verantwoordelijkheid van de chirurg valt. Het college overweegt daartoe als volgt.

5.11 De chirurg had op het moment van de CT-aanvraag geen rekening kunnen of hoeven houden met de uitzonderlijke situatie dat de nierfunctie van klager zo snel verslechterde. Er was dus op voorhand geen reden op dat punt extra alert te zijn. Ook het feit dat de chirurg de CT-aanvraag, die vroeg in de ochtend van 23 juni 2021 was gedaan, later die dag toen de labwaarden binnen waren gekomen niet heeft herzien, is naar het oordeel van het college niet verwijtbaar. Het is in de praktijk niet gebruikelijk om een dergelijke herziening van een aangevraagd onderzoek te doen en het is inderdaad volgens protocol, zoals de chirurg terecht stelt, dat de laatste controles voor een onderzoek bij de afdeling Radiologie liggen. Anders dan klager, interpreteert het college de tekst uit het ziekenhuisprotocol1 zo dat de verantwoordelijkheid van een aanvrager van een onderzoek alleen de informatie uit de aanvraag betreft en niet ook de uitvoering daarna. De chirurg is daarom slechts verantwoordelijk voor de aanvraag, maar niet voor de (wijze van) uitvoering van het gevraagde onderzoek en hem treft daarom geen verwijt inzake de wijze van uitvoering van de CT-scan bij klager op 23 juni 2021.

5.12 Op grond van het bovenstaande is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel d) schending dossierplicht
5.13 Klager stelt dat de chirurg als hoofdbehandelaar had moeten constateren dat zijn vochtbalans onvolledig of niet correct werd bijgehouden. De vochtbalans, braakinformatie en gegevens over vochttoediening en klagers gewicht zijn namelijk onvolledig of inconsistent geregistreerd. De onjuiste of onvolledige weergave van klagers vochtbalans in zijn dossier vormt volgens klager aldus een schending van de dossierplicht van de chirurg. 

1 Interne richtlijn voor indicatiestelling en maatregelen ten bate van preventie van PCAKI (CIN valt hieronder) hier na toediening van intravasculaire toediening jodiumhoudend contrastmiddel, Tergooi MC, juni 2021.

5.14 De chirurg heeft herhaald dat het registreren en monitoren van de vochtbalans primair een verpleegkundige taak is en dat hij en zijn collega’s steeds over voldoende informatie hebben beschikt om de vochtbalans van klager te beoordelen.

5.15 Het college stelt vast dat zich in het verpleegkundig dossier lijsten met toediening van vocht en uitscheiding van vocht bij klager, in de dagen na zijn operatie, bevinden. Er is dus een vochtbalans bijgehouden. Het college heeft op grond van de ter beschikking staande stukken en dat wat ter zitting is besproken geen aanleiding om te veronderstellen dat deze vochtbalans onvoldoende is bijgehouden of dat er reden voor de chirurg was om hieromtrent actie te ondernemen. Omdat het college dit alles niet kan vaststellen is ook dit klachtonderdeel ongegrond. Slotsom

5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, L.H. Bouwman, I.F. Faneyte en K.J.P. van Wessem, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 maart 2026.