ECLI:NL:TGZRAMS:2026:46 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8653

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:46
Datum uitspraak:	06-03-2026
Datum publicatie:	06-03-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8653
Onderwerp:	Onheuse bejegening Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. Klager is langdurig door de psychiater behandeld wegens psychotische klachten. Hij stelt dat de behandeling ernstige en blijvende psychische en lichamelijke schade heeft veroorzaakt. Ook voelde hij zich niet gehoord. De psychiater heeft steeds zorgvuldig aandacht besteed aan klagers problematiek, medicatiegebruik en wensen. Geen verwijtbaar handelen.

A2025/8653
Beslissing van 6 maart 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 6 maart 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de psychiater.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in verband met psychotische klachten langdurig door de psychiater behandeld. Volgens klager heeft die behandeling geleid tot ernstige en blijvende psychische en lichamelijke schade. Verder heeft klager zich niet gehoord en gerespecteerd gevoeld.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klager ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 juni 2025
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klager binnengekomen op 30 oktober 2025;
- de brief van klager, binnengekomen op 19 november 2025, met bijlagen;
- de brief van verweerder binnengekomen op 18 december 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klager is vanaf maart 2022 tot juli 2025 behandeld door de psychiater, werkzaam bij D. Daarvoor is klager langdurig in zorg geweest bij E. Hij was bij het E aangemeld met psychotische symptomen en werd daar gediagnostiseerd met schizofrenie en een angststoornis NAO.

3.2 Nadat klager bij de psychiater in zorg komt, wordt op zijn verzoek de door hem gebruikte clozapine afgebouwd.

3.3 In februari 2023 wordt klager door de psychiater en een verpleegkundig specialist gezien. Hij heeft dan nog veel last van dwanggedachten. Tegen het advies van de psychiater in gaat klager verder met afbouw van clozapine.

3.4 In maart 2023 decompenseert klager en weigert hij mee te werken aan het weer opbouwen van de clozapine. Hij komt vervolgens meerdere malen in beeld bij ambulance en politie en uiteindelijk wordt een zorgmachtiging gevraagd die op 4 juli 2023 wordt afgegeven.

3.5 Op 14 juli 2023 besluit de psychiater in overleg met klager om de medicatie clozapine om te zetten in amisulpride.

3.6 Op 18 juli 2023 komt klager in beeld bij de crisisdienst en wordt hij gedwongen opgenomen, waar hij op 21 augustus 2023 met ontslag gaat. In vervolggesprekken met de psychiater wordt de dosering amisulpride verlaagd.

3.7 Op 7 september 2023 bespreekt de psychiater met klager zijn vermoedens van een autismespectrumstoornis die een onafhankelijk psychiater in het kader van de zorgmachtiging ook had benoemd. Klager wil daarvoor geen verdere diagnostiek.

3.8 In oktober 2023 wordt op verzoek van klager de zorgmachtiging bij de geneesheer-directeur opgeheven omdat klager bereid is op vrijwillige basis zorg te ontvangen.

3.9 Op 12 maart 2025 komt klager in beeld bij de politie wegens agressief gedrag. Op basis van een crisismaatregel wordt klager opgenomen in het F. Na overname door D is de klinische behandeling voortgezet en is klager ingesteld op haloperidol. De dosering wordt later verlaagd wegens ervaren bijwerkingen. Op 15 mei 2025 is klager met ontslag gegaan. Er loopt dan nog een zorgmachtiging en een verzoek van klager om deze te beëindigen wordt door de geneesheerdirecteur afgewezen.

3.10 Op 23 mei 2025 vraagt klager zijn dossier op. Op 5 juni 2025 laat een collega van de psychiater weten dat het dossier klaar ligt. Op 25 juni 2025 haalt klager het dossier op. Hij heeft die dag ook een gesprek met de psychiater en op verzoek van klager verlaagt de psychiater de dosering haloperidol hoewel hij vreest dat de psychotische klachten hierdoor zullen toenemen.

3.11 Op 2 juli 2025 vindt een driegesprek plaats met klager, de psychiater en de patiëntenvertrouwenspersoon. Daarin wordt onder meer besproken dat de behandeling van klager wordt overgedragen naar een ander wijkteam. Verder geeft klager daarbij aan dat hij een deel van het patiëntendossier mist, waarna wordt afgesproken dat hij het dossier op 22 juli 2025 kan ophalen.

3.12 Op 21 juli 2025 vindt de intake bij het nieuwe wijkteam plaats. In zijn overdracht verzoekt de psychiater de nieuwe behandelaar om de dosering haloperidol te evalueren.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater dat:
a) hij de behandeling jarenlang heeft voortgezet ondanks duidelijke signalen van lichamelijke en psychische schade en dat hij de bijwerkingen niet serieus heeft geëvalueerd;
b) geen sprake was van informed consent en hij geen keuzemogelijkheden heeft geboden;
c) hij signalen van klager als ziekelijk of als kenmerken van de stoornis heeft afgewezen;
d) hij het recht op autonomie van klager heeft gefrustreerd door onnodige druk of dreiging met dwang;
e) sprake was van een communicatie die stigmatiserend en dehumaniserend was;
f) er onjuiste en onvolledige informatie in het dossier is opgenomen;
g) de afgifte van het medisch dossier onnodig jarenlang is vertraagd.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

De beoordeling
5.2 Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.3 In zijn verweerschrift heeft de psychiater op basis van het patiëntendossier de psychiatrische onderzoeken uitgebreid weergegeven. Daaruit volgt dat steeds aan de orde zijn geweest: - de (medische) klachten van klager en hoe hij zich daaronder voelde; - het functioneren van klager in het maatschappelijk leven; - het gebruik van medicatie, de hoogte daarvan en de wensen van klager dienaangaande; - de (on)mogelijkheden van aanpassing van de medicatie.

5.4 Het college concludeert op basis hiervan en op basis van de verdere inhoud van het dossier dat de psychiater steeds veel aandacht voor klager, zijn medische problematiek en zijn medicatiegebruik heeft gehad en zijn wensen serieus heeft genomen. In samenspraak met klager is meermaals de medicatie of de dosering daarvan aangepast, juist ook om ervaren bijwerkingen te beperken en is ook enkele malen geprobeerd deze (geheel) af te bouwen. Daarbij heeft de psychiater steeds de voor- en nadelen van bepaalde medicatie tegen elkaar afgewogen en niet alleen rekening gehouden met de wensen van klager betreffende de medicatie maar ook met de risico’s van bepaald beleid.

5.5 Gelet op het voorgaande kan de klacht dat sprake is geweest van een langdurige schadelijke behandeling waarbij de bijwerkingen of alternatieven niet serieus zijn geëvalueerd, niet slagen. Als de psychische en lichamelijke klachten die klager stelt te ervaren al het gevolg zijn van de voorgeschreven medicatie en verdere behandeling, dan waren de voordelen van die medicatie of behandeling groter dan de nadelen die werden voorzien en heeft hierover overleg plaatsgevonden. De klacht dat geen sprake was van informed consent kan gelet op het voorgaande evenmin slagen. Het te volgen beleid is met klager afgestemd en in samenspraak met hem tot stand gekomen. Een diagnostisch doel van de psychiater is op verzoek van klager niet verder uitgewerkt. Uit het dossier en de overgelegde stukken volgt evenmin dat sprake is geweest van onnodige druk of dreiging met dwang en dat hierdoor de autonomie van klager is geschaad. Weliswaar heeft klager enkele keren verplichte zorg gekregen, maar uiteindelijk was klager dan toch weer bereid vrijwillig mee te werken en waren compromissen mogelijk. Onnodige druk of dwang was dus niet aan de orde. Die klacht slaagt dus evenmin. De klacht dat signalen van klager werden afgewezen als ziekelijk of kenmerken van zijn stoornis en de klacht dat sprake was van stigmatisering en dehumanisering berusten kennelijk op de overtuiging van klager dat al zijn psychische en lichamelijke problemen het gevolg zijn van de door hem gebruikte medicatie. De psychiater heeft echter toegelicht dat bij klager sprake is van een levenslange gevoeligheid voor psychoses en dat medicatie daarom noodzakelijk is. Die toelichting valt gelet op hetgeen in het dossier is opgenomen, goed te volgen en de klachten kunnen daarom niet slagen.

5.6 In zijn aanvullend klachtschrift heeft klager nog geklaagd over de inhoud van zijn medisch dossier. De psychiater heeft daarop niet gereageerd. De klachten kunnen evenwel niet slagen. Uit de delen van het medisch dossier die partijen hebben overgelegd, volgt dat de dossiervorming tamelijk uitvoerig is. Er is steeds sprake van een uitgebreide anamnese, waarin met regelmaat is vermeld dat klager bijwerkingen van de medicatie ervoer. Dat de psychiater bewust onjuistheden in het dossier heeft opgenomen kan het college niet vaststellen. Het college kan niet oordelen over feiten die niet zijn komen vast te staan. De klacht kan daarom niet slagen. Voor wat betreft de afgifte van het dossier is het college van oordeel dat de psychiater daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Klager heeft slechts in algemene termen gesteld dat hij meerdere keren om afgifte van het medisch dossier heeft gevraagd maar heeft niet aangegeven wanneer hij dat heeft gedaan, bij wie hij dat heeft gevraagd en hoe lang dat heeft geduurd. Zoals de psychiater heeft toegelicht lag het dossier iedere keer dat klager het opvroeg, binnen enkele weken voor hem klaar. Ook die klacht slaagt dus niet.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 6 maart 2026 door J.J. Dijk, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, J.M.C. van Dam, C.M. Sonnenberg en E.A. van ’t Hoog, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.