ECLI:NL:TGZRAMS:2026:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8373

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:45
Datum uitspraak:	06-03-2026
Datum publicatie:	06-03-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8373
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. Klager, die tijdens detentie langdurig in hongerstaking was, onderging gedwongen medische behandeling en werd zonder second opinion in een psychiatrisch penitentiair centrum geplaatst. Hij is het niet eens deze gang van zaken en verwijt dit de betrokken psychiater. De psychiater had echter slechts een adviserende rol, nam geen besluiten en haar adviezen waren logisch en goed onderbouwd. Voor het advies tot dwangbehandeling was geen second opinion vereist.

A2025/8373
Beslissing van 6 maart 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 6 maart 2026 op de klacht van:

A,
verblijvende te B,
klager,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. A. Dekker, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager die tijdens zijn detentie langdurig voeding weigerde, heeft een gedwongen medische behandeling ondergaan en is op enig moment geplaatst in een psychiatrisch penitentiair centrum zonder dat een second opinion is gevraagd. Klager is het met deze gang van zaken niet eens en verwijt dat de psychiater die hem destijds heeft onderzocht en die adviezen over de behandeling heeft gegeven.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klager ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 april 2025;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het aanvullend verweerschrift met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 28 oktober 2025 waarbij klager niet aanwezig was;
- de schriftelijke reactie van klager op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 De psychiater is werkzaam in de Penitentiaire Inrichting (PI) E, verbonden aan het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) E, en als vaste consulterende psychiater aan het G.

3.2 Bij klager is een schizo-affectieve stoornis van het bipolaire type vastgesteld en hij heeft meerdere keren een gedwongen behandeling ondergaan. Sinds 2016 is klager tijdens detenties herhaaldelijk in PPC’s en het G geplaatst en heeft hij dwangbehandeling met antipsychotische medicatie gekregen.

3.3 Op 26 september 2024 is klager vanuit de PI H, waar hij een gevangenisstraf uitzit, overgebracht naar het G vanwege een somatische indicatie: klager weigerde sinds 15 september 2024 voedsel (maar dronk nog wel). Klager heeft daar tot 21 november 2024 verbleven.

3.4 De patiënten die in de G verblijven, staan onder behandeling van een team van basisartsen die worden gesuperviseerd door huisartsen aldaar. De psychiater was als consulterend psychiater bij de behandeling van klager betrokken: zij droeg de verantwoordelijkheid voor de diagnostiek en behandeling van het psychiatrisch toestandsbeeld en adviseerde over de psychofarmacologische behandeling.

3.5 De psychiater heeft klager in het G onderzocht en een paranoïde psychotisch beeld met wanen (ten aanzien van justitie), ernstige oordeels- en kritiekstoornissen, agitatie en een dysfore stemming gezien. Zij heeft dwangbehandeling geadviseerd. De directeur van de instelling heeft op grond van artikel 32 Penitentiaire beginselenwet (Pbw) besloten dat in de periode van 29 september 2024 tot 13 oktober 2024 een antipsychoticum gedwongen aan klager kon worden toegediend.

3.6 Op 21 november 2024 is klager overgeplaatst naar PPC E ter observatie en eventuele verdere behandeling van chronische psychose en mogelijke stemmingsproblematiek.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater dat zij:
a) hem meerdere malen dwangmedicatie heeft laten toedienen omdat zij er (ten onrechte) van overtuigd was dat de hongerstaking van 15 september 2024 voortkwam uit een psychose;
b) na ontslag uit het ziekenhuis (G) opname in de PPC heeft geïndiceerd;
c) heeft nagelaten om een second opinion aan te vragen;
d) de door het ziekenhuis voorgeschreven celecoxib (een ontstekingsremmer) niet heeft voortgezet.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij heeft alleen een adviserende rol en is niet degene die de bestreden besluiten heeft genomen.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a en b) dwangmedicatie en indicatie PPC

5.3 Bij beide klachten staat voorop dat de psychiater niet degene is geweest die het besluit (tot toepassing dwangmedicatie en tot indicatie PPC) heeft genomen. - De psychiater heeft een adviserende rol en kan als zodanig geen medicatie voorschrijven. De directeur van de instelling is degene die op grond van artikel 32 Pbw beslist tot toediening van dwangmedicatie en vervolgens wordt de medicatie door de behandelend (basis)artsen (niet zijnde de psychiater) voorgeschreven. - Voor wat betreft de plaatsing in een PPC geldt dat in een psycho-medisch overleg van de instelling wordt besproken of een patiënt PPC-geïndiceerd is, waarna een psycholoog een aanvraag opstelt. De afdeling Forensische Zorg van het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie (NIFP) geeft vervolgens een indicatiestelling forensische zorg af voor een PPC waarna een selectiefunctionaris een selectiebeslissing neemt. Voor de genomen besluiten is de psychiater dus niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk omdat zij die besluiten niet zelf heeft genomen.

5.4 Het voorgaande neemt uiteraard niet weg dat die besluiten mede zijn gebaseerd op de adviezen die de psychiater heeft gegeven. Voor die adviezen kan zij wel tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden. Het college is evenwel van oordeel dat die advisering voldoet aan de tuchtrechtelijke norm zoals weergegeven in 5.1. De adviezen om over te gaan tot dwangmedicatie en om plaatsing in een PPC te indiceren zijn, gelet op de medische geschiedenis van klager, het onderzoek dat de psychiater heeft verricht en de diagnose die zij heeft gesteld, naar het oordeel van het college, logisch en navolgbaar. Andere medici die bij de behandeling van klager betrokken zijn geweest, zijn tot dezelfde conclusies/adviezen gekomen. De psychiater heeft over haar advisering overleg gehad met andere bij klager betrokken behandelaren en in die zin ook zorgvuldig gehandeld.

Klachtonderdeel c) geen second opinion aangevraagd

5.5 Zoals de psychiater terecht heeft aangevoerd, was voor het adviseren van dwangbehandeling in het kader van artikel 32 Pbw geen second opinion vereist. Dat is alleen het geval als het gaat om advisering voor een a-dwangbehandeling van drie maanden zoals bedoeld in artikel 46 Pbw, maar daarvan was hier geen sprake. Het niet aanvragen van een second opinion kan de psychiater dus niet tuchtrechtelijk worden verweten, nog daargelaten dat zij daarover wel overleg heeft gevoerd met een collega.

Klachtonderdeel d) stopzetting celecoxib
5.6 Het stopzetten van celecoxib kan niet aan de psychiater worden verweten omdat zij niet betrokken was bij het al dan niet voorschrijven van dergelijke (somatische) medicatie.

Slotsom

5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 6 maart 2026 door J.J. Dijk, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, J.M.C. van Dam, C.M. Sonnenberg en E.A. van ’t Hoog, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.