ECLI:NL:TGZRAMS:2026:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8696

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:43
Datum uitspraak:	06-03-2026
Datum publicatie:	06-03-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8696
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen psychiater. Klaagster verwijt de psychiater dat bij haar onder dwang een voedingssonde is geplaatst en stelt dat het gebruikte apparaat illegaal was. Klaagster had toestemming gegeven voor plaatsing op vrijwillige basis. Het verplegend personeel heeft dit verkeerd begrepen en de sonde zonder medeweten van de psychiater onder dwang ingebracht. De psychiater treft geen persoonlijk verwijt. Het gebruikte apparaat was state of the art.

A2025/8696
Beslissing van 6 maart 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 6 maart 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. E, werkzaam te D.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Bij klaagster is op 13 juni 2023 onder dwang een voedingssonde geplaatst. Klaagster vindt dat dat in strijd is geweest met de geldende regels. Ook het gebruik van de Nutripress kan en mag volgens haar niet.

1.2 De psychiater is het met klaagster eens dat er geen toestemming was voor het onder dwang plaatsen van de voedingssonde. Zij heeft dat kenbaar gemaakt. Helaas heeft het verplegend personeel dat niet goed begrepen en zonder haar medeweten de sonde onder dwang geplaatst. Dat laatste kan haar niet persoonlijk tuchtrechtelijk worden verweten. Het gebruik van de Nutripress leidt evenmin tot tuchtrechtelijke verwijtbaarheid, aldus de psychiater.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage(n), ontvangen op 1 juli 2025;
- het aanvullende klaagschrift;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klaagster ontvangen op 5 januari 2026;
- de mail van de gemachtigde van de psychiater d.d. 8 januari 2026 met bijlagen;
- de mail van klaagster d.d. 22 januari 2026.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 23 januari 2026. De partijen zijn verschenen, klaagster vergezeld door een ervaringsdeskundige van F en de psychiater bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster en de gemachtigde van de psychiater hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is in verband met een complexe eetstoornis op 13 juni 2023 omstreeks 09.45 uur opgenomen op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het G. Opname vond plaats als zogeheten ‘gastplaatsing’ op verzoek van F specialistische jeugdhulp voor kinderen, jongeren en gezinnen; elders in het land was geen plaats voor patiënten met een complexe eetstoornis. Voor klaagster was op dat moment een crisismaatregel afgegeven. De avond ervoor had klaagster nog gepoogd weg te lopen en werd zij aangemerkt als acuut suïcidaal. De nacht had zij doorgebracht in het H. Van het opnamemoment is de volgende aantekening gemaakt:

“15-jarig meisje bekend met anorexia nervosa van het restrictieve type en langer bestaande somberheid en suïcidale gedachten, waarvoor traumabehandeling, eetstoornisbegeleiding en DGT via I. Sinds 2 weken verslechtering van de eetstoornis en suïcidale gedachten met weigering van somatische controles. Is na het horen van de mogelijke opname alhier weggelopen thuis, na 1 uur gevonden door de politie en teruggebracht met de ambulance. OP 13-6-2023 een crisismaatregel afgegeven wegens 1. Doelmatigheid (opname psychiatrische kliniek voor verdere ondersteuning) 2. Subsidiariteit (alternatief huis of andere opname somatiek niet toereikend) 3. Proportionaliteit (ernst van beeld behoeft klinische psychiatrische zorg). Patiënte is op 13-6-2023 overgeplaatst vanuit het H voor opname alhier. Verplichte zorg: opnemen in accommodatie gesloten afdeling) en beperken bewegingsvrijheid. Beleid: Cito lab (AN lab) +ECG = Urine, crisis kamer beleid, VHO. Met geweldloos verzet de kamer uit, wegen, indien bij weigeren dan glucose meten. Starten hervoedingslijst 1, reanimatiebeleid besproken, MRSA vragenlijst ingevuld, signaleringsplan I opvragen.”

3.2 De psychiater is werkzaam op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het G. Op 13 juni 2023 kreeg zij de zorg voor klaagster. In dat kader heeft zij samen met de dienstdoende arts-assistent die klaagster bij de opname had gesproken, omstreeks 12.00 uur het behandelbeleid opgemaakt. Voor zover relevant staat daarin het volgende:

“(…)
- Beslissing verlenen verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz lid 1, 2 en 3) aangemaakt en in drievoud ondertekend;
- (…)
- Verplichte zorg (opname in accommodatie, beperken bewegingsvrijheid) gestart in toepassingsregistraties. Indien medische controles of voeding wordt geweigerd, dan contact met dienstdoende en opnieuw 8.9 maken;
- (…)”

3.3 Omstreeks 14.00 uur hebben de psychiater en de arts-assistent opnieuw met klaagster gesproken. In dat gesprek is afgesproken dat klaagster op vrijwillige basis een voedingssonde zou krijgen en dat deze overdag in zou mogen blijven.

3.4 De arts-assistent heeft aan het eind van de middag contact gelegd met de psychiater, omdat klaagster weigerde mee te werken aan geplande (medische) onderzoeken. De voedingssonde was toen nog niet geplaatst. De psychiater heeft daarop haar akkoord gegeven voor het onder dwang verrichten van medische controles. In vervolg daarop is een zogeheten ‘art. 8:9 Wvggz brief’ opgemaakt met daarin aangekondigd de verplichte zorg in de vorm van medische controles. Onder dwang een voedingssonde plaatsen behoorde daartoe niet.

3.5 Bij klaagster is vervolgens onder dwang toch een voedingssonde geplaatst. Klaagster heeft zich daarbij hevig verzet. De situatie is als volgt in de verpleegkundige rapportage weergegeven (sic):

“(…)
Met A in gesprek uitgelegd dat we de sonde gaan inbrengen en dat controles gaan doen. A weigert dit. Zegt niks te willen, gunt het zichzelf niet. Wilt niet geholpen worden. Haar hierin de tijd en ruimte gegeven dat we samen willen werken en gevraagd of er dingen zijn die nu helpen. Zei overal nee op. Verteld dat we het met 2 vpks willen proberen in de onderzoeks. Zei dat ze het niet vrijwillig wilde.
Gerefereerd naar het artsengesprek die ze in de middag heeft gehad, als het niet op vrijwillige basis kan > dan moet het onder dwang.
A de procedure uitgelegd, eerst vrijwillig en ander gaan we over op dwang in de onderzoeks > als dit niet veilig verloopt dan in de separeer. Knikte ja en leek het te begrepen.
Bovenstaande heeft van +/- 16:15 uur tot en met 17:15 uur geduurd.
Wilde niet vrijwillig meelopen naar de onderzoeks en geen enkele handeling vrijwillig doen. Haar met totaal 6 collega’s naar de onderzoeks begeleidt. Begeleiden naar onderzoeks ging met veel weerstand, schreeuwen schoppen slaan tegenhangen, haar slepend over de grond moeten begeleiden. In de onderzoeks, A in het midden, 2 vpks voor de armen, 1 voor de benen, 1 voor het hoofd, 1 omloop en 1 voor het inbrengen van de sonde. Dit verliep onveilig. Schopte en sloeg tegen de collega’s aan, veel wild met lichaam bewegen en proberen op te staan. Alsnog ervoor gekozen om de sonde in de onderzoeks in te brengen.
Sonde ingebracht, dit is een verblijfssonde, mag de sonde dus vannacht inhouden. (dit iom DD en achterwacht omdat moeder Rooming-in heeft).
Na het inbrengen van de sonde geprobeerd om vena punctie te doen, dit kon met geen enkele mogelijkheid plaatsvinden. Weerstand, fysieke agressie, geen bewegingsvrijheid en veel spullen die voor onveiligheid kunnen zorgen in de onderzoeks en het was onveilig voor iedereen in de separeer [RTG: onderzoeks] > daarom ervoor gekozen om door te pakken naar de separeer. Haar begeleidt met dezelfde constructie (collega’s) naar de separeer. Op het matras begeleidt > op rug gedraaid > vena punctie gedaan. Met veel weerstand en dezelfde agressie als in de onderzoeks. In de sep kon het wel veiliger verlopen vanwege bewegingsruimte, geen spullen en A die op haar rug lag waardoor wij beter/veiliger de controle konden behouden. 2 vpks voor de benen, 2 voor de armen, 1 voor de handelingen en 1 voor het woord en omloop. Vena punctie en glucose prik in de seprareer gedaan. Hierna gestopt met de holding > haar de tijd gegeven om op adem te komen > weer terug naar de afdeling. (…)”

3.6 Nadien is de arts-assistent over de hiervoor beschreven situatie geïnformeerd. Ook de moeder van klaagster is geïnformeerd. De psychiater heeft nadien niet met klaagster over de situatie gesproken, wel over andere aspecten van de zorg aan klaagster.

3.7 Tijdens het verblijf in het G is voor het toedienen van aanvullende voeding via de sonde gebruik gemaakt van de Nutripress, een medisch hulpmiddel dat het inspuiten van dikke (sonde)voeding of nutridrink vergemakkelijkt.

3.8 Klaagster is op 26 juni 2023 uit de zorg van het G ontslagen.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Volgens klaagster heeft de psychiater in strijd gehandeld met de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en haar beroepsnormen en heeft zij het recht op lichamelijk integriteit en het recht op informatie geschonden, omdat bij klaagster op 13 juni 2023 ten onrechte onder dwang een voedingssonde is geplaatst. Klaagster meent ook dat het gebruik van de Nutripress onjuist is; het is een schadelijk en onmenselijk apparaat.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren, hoewel zij erkent dat zij geen toestemming heeft verleend voor het onder dwang inbrengen van een voedingssonde. De sonde is buiten haar medeweten geplaatst. De Nutripress is een getest en veilig bevonden medisch hulpmiddel en het gebruik daarvan was in de gegeven omstandigheden zorgvuldig.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) ten onrechte onder dwang een sonde geplaatst

5.2 Het college stelt wat het eerste klachtonderdeel betreft, vast dat klaagster bij opname in het G ernstig ziek was en dat er grote zorgen waren over haar gezondheidssituatie. Voor klaagster is om die reden noodzaak gezien een crisismaatregel aan te vragen, die vervolgens ook is verleend. Op basis daarvan kon aan klaagster verplichte zorg worden verleend als bedoeld in de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). In de beschikking van de crisismaatregel zijn als vormen van verplichte zorg onder meer opgenomen: het toedienen van vocht en voeding en het verrichten van medische controles, het beperken van de bewegingsvrijheid, en het insluiten en het opnemen in een accommodatie. In de art. 8:9 Wvggz-brief heeft de psychiater aan klaagster laten weten dat de toe te passen verplichte zorg zou bestaan uit het beperken van de bewegingsvrijheid en het opnemen in een accommodatie. Het toedienen van vocht, voeding en het uitvoeren van medische controles is in die brief niet als vorm van verplichte zorg opgenomen omdat klaagster hieraan vrijwillig leek mee te werken. Zou het verplicht toedienen van vocht, voeding en doen van medische controles alsnog nodig blijken te zijn, dan is hiervoor een nieuw besluit en een nieuwe art. 8:9 Wvggz-brief nodig.

5.3 Het college stelt vast dat het verplicht uitvoeren van medische controles aan de orde is gekomen. De psychiater heeft hiervoor toestemming verleend. De arts-assistent heeft vervolgens een nieuwe art. 8:9 Wvggz-brief opgemaakt. Verplichte voeding (via een sonde) behoorde daartoe niet. Dit betekent dat het onder dwang inbrengen van de sonde niet was toegestaan, zoals de psychiater ook heeft erkend. Dat leidt tot de vraag in hoeverre het voor het verpleegkundige personeel – dat de sonde feitelijk heeft ingebracht – voldoende duidelijk was of had moeten zijn dat de sonde niet mocht worden geplaatst en of de psychiater bij de informatieoverdracht tekort is geschoten. Het college oordeelt dat de psychiater voldoende duidelijk is geweest en het verplegend personeel had kunnen weten dat de sonde niet onder dwang mocht worden geplaatst. Voor dat oordeel heeft zij acht geslagen op de omstandigheid dat zowel mondeling als schriftelijk (in het dossier van klaagster) aan het verpleegkundig personeel was overgedragen dat in vervolg op de eerdere verplichte vormen van zorg alleen toestemming voor de verplichte toediening van medicatie door de psychiater was verleend. Het verpleegkundig personeel is op de hoogte van de geldende regels bij dwangzorg en weet ook dat niet geacteerd kan worden zonder toestemming. Dat het toch anders is gelopen, is bijzonder spijtig, maar kan de psychiater niet persoonlijk worden verweten. Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) gebruik Nutripress is schadelijk en onmenselijk
5.4 Wat het tweede klachtonderdeel betreft, stelt het college vast dat de Nutripress een medisch hulpmiddel is dat als state of the art mag worden aangemerkt. Er zijn geen aanwijzingen voor een gebruiksverbod. In de gegeven omstandigheden was het gebruik daarvan zorgvuldig en klaagster heeft daar destijds ook geen bezwaren tegen geuit. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom
5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

5.6 Hoewel geen klachtonderdeel, merkt het college nog wel op dat ter zitting naar voren is gekomen dat klaagster het erg heeft gemist dat na de gebeurtenis op 13 juni 2023, geen gesprek meer heeft plaatsgevonden met de psychiater over het onder dwang plaatsen van de sonde. Klaagster had graag gezien dat de psychiater haar excuses had aangeboden voor wat er die dag is gebeurd, hetgeen gezien de impact begrijpelijk is te noemen. Het college had het dan ook zorgvuldiger gevonden als dat gesprek er was gekomen en heeft gezien dat de psychiater dat ook zo ervaart. Daarmee heeft de psychiater aan het college voldoende inzichtelijk gemaakt dat kwaliteit van zorg, ook in de nazorg, gewaarborgd is.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.J. Dijk, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, J.M.C. van Dam, C.M. Sonnenberg en A.E. van ’t Hoog, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 6 maart 2026.