ECLI:NL:TGZRAMS:2026:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8694

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:33
Datum uitspraak:	24-02-2026
Datum publicatie:	24-02-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8694
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een huisarts. Het college is met de huisarts van oordeel dat het missen van de juiste diagnose niet zonder meer tuchtrechtelijk verwijtbaar is. In dit geval is de huisarts wat het college betreft te snel en te stellig op het spoor van de bijwerking van Saxenda gaan zitten als oorzaak van de tachycardie. De kortademigheid en de daarmee gepaard gaande immobiliteit, het overgewicht en het pilgebruik van patiënte hadden voor de huisarts aanleiding moeten zijn om nader diagnostisch bloedonderzoek te doen (D-dimeer). Volgt een waarschuwing.

A2025/8694

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 24 februari 2026 op de klacht van:

A, 

destijds wonende in B, klager,

tegen

C,
huisarts,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. M. Santema, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1   De partner van klager (hierna: patiënte) is bij de huisarts op consult geweest vanwege 
kortademigheid, met name bij inspanning, en een verhoogde hartslag in rust. Na onderzoek door de 
huisarts werden de klachten toegeschreven aan een bijwerking van de door patiënte gebruikte 
medicatie voor gewichtsverlies. Drie dagen later is patiënte onverwacht overleden als gevolg van 
een longembolie. Klager verwijt de huisarts onder meer dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht voor wat betreft het doen van onvoldoende 
onderzoek gegrond is. De huisarts krijgt daarvoor een waarschuwing. Hierna vermeldt het college 
eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 1 juli 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 8 september 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij
geen gebruik gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 januari 2026. Klager was afwezig met 
bericht van verhindering. De huisarts en zijn gemachtigde waren wel aanwezig.

3. Wat is er gebeurd?

3.1   Patiënte, geboren in juni 1983, was vanaf haar verhuizing in 2017 vanuit D, in zorg bij de 
praktijk van de huisarts. Zij gebruikte sinds haar tijd in D een anticonceptiepil van de derde 
generatie (Ethinylestradiol/Drospirenon). De huisarts heeft deze pil eerder op verzoek van patiënte 
voortgezet en niet omgezet in een pil met een lager risico op veneuze trombo-embolieën.

3.2   In de zomer van 2024 is zij gestart met het medicijn Saxenda (liraglutide) in het kader van 
gewichtsverlies, op advies van een diëtist. De huisarts was hiervan op de hoogte en heeft de 
voortgang van de behandeling gevolgd.

3.3   Op 23 december 2024 heeft de huisarts patiënte gezien wegens klachten van tachycardie en 
kortademigheid. In het medisch dossier heeft de huisarts hierover het volgende genoteerd (citaat 
inclusief typefouten):

“S Sinds 4 dgn dyspneoisch; m.n. dyspneu d’ effort. Zegt 20 kg afgevallen te zijn, voelt zich 
hierdoor stuk fitter; dus dacht ze dat ze wellicht te hard van stapel liep. Moest op weg naar 
praktijk 2 x stilstaan om op adem te komen. Vandaag in rust geen dyspneu mee, gisteren wel. Horloge 
gaf snelle hartslag aan.. Daar werd ze zenuwachtig van. Geen POB. Is nog nezig met liraglutide.
O spO2 98%, T 37,3 (tymp), ausc pulm VAG, cor S1S2, $, regulair ritme. Enkels slank. Kuiten 
volstrekt soepel.
O PolsfrqNHG:110 E Tachycardie
P DD SVT? Tgv? Bijwerking liraglutide? Geen koorts, geen aanwijz. DVT. Nu op 2,4 liraglutide, tzt 
afbouw. (Start116 kg, nu 96, zou wel naar 65 willen…). Besproken belangrijker vast te houden aan 
gezonde lefstijl dan concreet doel stellen. Blijvend 80 kg zou ook al enorme winst betekenen! 
Beaamt ze. Geen andere verklaring voor tachycardie dan bijwerking. Indien persisterend lab TSH/T4 
herhalen. Laat dat weten.”

3.4   Op 25 december 2024 heeft patiënte de dosering Saxenda verlaagd en 26 december 2024 is 
patiënte onverwacht overleden. Obductie wees uit dat de doodsoorzaak een longembolie betrof.

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1  Klager verwijt de huisarts:
a) het voorzetten van de door patiënte gebruikte derde generatie anticonceptiepil met verhoogd 
tromboserisico;
b) het niet herkennen van de symptomen van een longembolie;
c) het nalaten van diagnostiek en een spoedverwijzing;
d) onvoldoende communicatie en reflectie na het overlijden.

4.2  De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1   Het college is zich ervan bewust dat het overlijden van patiënte een gebeurtenis is die voor 
de klager en andere nabestaanden bijzonder ingrijpend moet zijn geweest. Ook de huisarts heeft 
gezegd dat het overlijden hem erg heeft aangegrepen. Dat neemt niet weg dat het college een 
zakelijke beoordeling moet geven van de vraag of de huisarts bij zijn handelen al dan niet binnen 
de grenzen van wat tuchtrechtelijk aanvaardbaar is, is gebleven.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) Voortzetten derde generatie anticonceptiepil
5.3   De huisarts erkent dat de gebruikte anticonceptiepil behoort tot de derde generatie en dat 
deze een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE) kent. Hij stelt echter gehandeld te hebben 
conform de richtlijnen van het Comité voor Farmaceutische Specialiteiten van het Europese 
agentschap voor de beoordeling van geneesmiddelen en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, die 
stellen dat het niet noodzakelijk is om over te stappen op een andere pil. Patiënte gebruikte deze 
pil al meer dan tien jaar zonder incidenten. Er was geen medische aanleiding om te wisselen en 
patiënte gaf aan tevreden te zijn met deze vorm van anticonceptie.

5.4   Het college is het met de huisarts eens dat in de situatie van patiënte, die de pil al meer 
dan tien jaar gebruikte en daarover tevreden was, het voortzetten van deze pil medisch verdedigbaar 
is en niet in strijd met de professionele standaard. In de NHG-Standaard Anticonceptie staat dat 
het actief omzetten van vrouwen die naar tevredenheid een niet-voorkeursmiddel gebruiken niet wordt 
aanbevolen. Het klachtonderdeel is dus ongegrond.
 

Klachtonderdeel b) Niet herkennen symptomen longembolie en c) Nalaten van diagnostiek en 
spoedverwijzing

5.5   Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen b) en c) gezamenlijk te behandelen. Volgens 
de huisarts heeft hij de mogelijkheid van een longembolie niet over het hoofd gezien. Hij heeft 
patiënte op 23 december 2024 onderzocht. De zuurstofsaturatie was normaal, er waren geen 
afwijkingen bij auscultatie en de benen waren soepel zonder tekenen van diepe veneuze trombose. 
Daarom werden de klachten in overleg met patiënte toegeschreven aan bijwerkingen van Saxenda, een 
middel dat bekend staat om het veroorzaken van tachycardie. Het missen van de diagnose is niet 
zonder meer tuchtrechtelijk verwijtbaar. Longembolie is een aandoening die zich vaak presenteert 
met aspecifieke symptomen en regelmatig wordt gemist. In de huisartsenpraktijk is het 
gerechtvaardigd om bij milde klachten en een plausibele verklaring (zoals medicatiebijwerking) een 
afwachtend beleid te hanteren, aldus de huisarts. Wat betreft klachtonderdeel c heeft de huisarts 
gesteld geen aanvullende diagnostiek te hebben verricht of een spoedverwijzing te hebben gedaan, 
omdat er geen medische indicatie was. De klachten waren aspecifiek en konden plausibel verklaard 
worden.

5.6   Het college is met de huisarts van oordeel dat het missen van de juiste diagnose niet zonder 
meer tuchtrechtelijk verwijtbaar is. In dit geval ligt dat echter anders. De huisarts is wat het 
college betreft te snel en te stellig op het spoor van de bijwerking van Saxenda gaan zitten als 
oorzaak van de tachycardie. Het medisch dossier vermeldt in dit verband: “Geen andere verklaring 
voor tachycardie dan bijwerking.” De kortademigheid en de daarmee gepaard gaande immobiliteit, het 
overgewicht en het pilgebruik van patiënte hadden echter voor de huisarts aanleiding moeten zijn om 
nader diagnostisch bloedonderzoek te doen (D-dimeer). Ter zitting is niet goed duidelijk geworden 
waarom de huisarts dit heeft nagelaten. Hij heeft benoemd dat patiënte een complexe medische 
voorgeschiedenis had, met onder andere angstklachten, fors overgewicht, veel somatisch ongemak 
waaronder dyspnoe, maar dit maakt niet duidelijk waarom dan nader onderzoek, te weten het prikken 
van een d-dimeer, achterwege kon blijven. Dit betekent dat beide klachtonderdelen gegrond zijn.

Klachtonderdeel d) Onvoldoende communicatie en reflectie na overlijden
5.7   De huisarts zegt na de gebeurtenis te hebben gereflecteerd op zijn afwegingen en de rol van 
nadere diagnostiek bij onduidelijke klachten. Hij heeft dit besproken in collegiaal overleg en ziet 
het als een leermoment om in toekomstige gevallen sneller aanvullende diagnostiek te overwegen bij 
twijfel. Verder heeft de huisarts direct na het overlijden contact opgenomen met klager, zijn 
condoleances overgebracht, toestemming voor obductie besproken en de uitslag later toegelicht aan 
een relatie van klager. Klager was vervolgens onbereikbaar voor de huisarts. Het college ziet in 
het medisch dossier dat de huisarts inderdaad nazorg heeft verleend zoals hiervoor beschreven. Ter 
zitting heeft hij bevestigd lering uit het gebeuren te hebben getrokken. Het klachtonderdeel is 
daarmee ongegrond.

Slotsom

5.8   Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de onderdelen b en c van de klacht gegrond zijn en de 
andere onderdelen ongegrond.

Maatregel
5.9   Het college acht het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend en geboden. De 
waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing. Het college weegt hierin mee dat het herkennen van 
een longembolie in de eerste lijn weliswaar een complexe aangelegenheid kan zijn, maar omdat de 
gevolgen (zeer) ernstig kunnen zijn had de mogelijkheid van een longembolie zonder nader onderzoek 
niet verworpen mogen worden. In het voordeel van de huisarts spreekt dat hij op zijn handelen heeft 
gereflecteerd en zich heeft voorgenomen om bij twijfel sneller aanvullende diagnostiek te 
overwegen.

Publicatie
5.10  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder 5.4 is overwogen. 
De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties 
herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:
-  verklaart klachtonderdeel b en c gegrond;
-  legt de huisarts de maatregel op van waarschuwing;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, W.S. Oostveen-Kouwenhoven,
lid-jurist, G.J. Dogterom, V.M. Schijf en J.W. Sollie, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 februari 2026.