ECLI:NL:TGZRAMS:2026:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8128

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:30
Datum uitspraak:	30-01-2026
Datum publicatie:	30-01-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8128
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een revalidatiearts. Klaagster heeft een Baclofenpomp die continu medicatie toedient in het ruggenmerg. De revalidatiearts heeft voldoende inzichtelijk gemaakt dat de beslissing om de pomp tijdelijk te staken noodzakelijk was. Het komt niet vast te staan dat de revalidatiearts klaagster niet serieus nam. De revalidatiearts heeft zich ingespannen voor een tweede en derde mening, hem kan dus niet worden verweten dat hij heeft geweigerd de behandeling over te dragen. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2025/8128
Beslissing van 30 januari 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 30 januari 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
revalidatiearts,
destijds werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de revalidatiearts,
gemachtigde: mr. F, werkzaam in E.

1. De zaak in het kort
1.1 In verband met spasticiteit aan beide benen heeft klaagster in 2004 een Baclofenpomp geïmplanteerd gekregen die continu medicatie toedient in het ruggenmerg. De pomp is meermaals vervangen, onder andere vanwege herhaaldelijke storingen. Klaagster is niet tevreden over de zorg die de revalidatiearts, die sinds 2004 verantwoordelijk is voor de behandeling van klaagster, aan haar heeft gegeven, in het bijzonder niet over de behandeling betreffende de Baclofenpomp.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 5 februari 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 14 mei 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Sinds 2001 staat klaagster, geboren in 1985, onder behandeling van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van G, thans H, in verband met de door cerebrale parese aanwezige spasticiteit van haar beide benen.

3.2 In juli 2004 is bij klaagster een intrathecale Baclofenpomp geïmplanteerd. Deze pomp, gelegen onder de huid, geeft de voorgeschreven dosis Baclofen direct af in de vloeistof rondom het ruggenmerg. Sinds dat jaar is de revalidatiearts betrokken bij de behandeling van klaagster.

3.3 In 2006 en 2007 hebben revisies plaatsgevonden van de katheter die aan de Baclofenpomp is bevestigd. In 2008 is de pomp vervangen omdat die geïnfecteerd was. In 2013 is de pomp vervangen omdat hij veelvuldig (tijdelijk) stopte (‘motor stalls’) en om die reden is de pomp in 2015 weer vervangen. De pomp is in 2022 vervangen omdat de accu leeg was (reguliere vervanging per zeven jaar).

3.4 In 2009 is bij klaagster epilepsie geconstateerd. Klaagster heeft een nervus vagus stimulator (NVS) gekregen die bij een epileptisch insult kan worden geactiveerd met een magneet.

4. De klacht en de reactie van de revalidatiearts
4.1 Klaagster verwijt de revalidatiearts dat hij:
a) de Baclofenpomp in 2015 zonder medische noodzaak heeft stilgezet waardoor klaagster in levensgevaar kwam te verkeren;
b) klaagster niet serieus neemt en haar de schuld geeft als de pomp niet werkt;
c) het inzetten van medische behandeling(en) weigert terwijl sprake is van stijfheid in de benen met veel pijn;
d) de behandeling weigert over te dragen aan een collega of een ander ziekenhuis.

4.2 De revalidatiearts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de revalidatiearts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende revalidatiearts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de revalidatiearts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de revalidatiearts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en legt hierna uit hoe het tot dit oordeel is gekomen.

Klachtonderdeel a) stilzetten Baclofenpomp zonder medische noodzaak

5.3 Na enkele storingen van de Baclofenpomp heeft de revalidatiearts de pomp aan het begin van de zomer van 2015 uitgezet, omdat klaagster deze storingen volgens hem zelf zou veroorzaken, waarna de revalidatiearts op vakantie is gegaan. Als gevolg van de stopzetting van de pomp heeft klaagster zeer stijve en pijnlijke benen gekregen. Na terugkeer van vakantie was de revalidatiearts niet meteen bereid de pomp weer aan te zetten. De revalidatiearts die (tot zijn pensionering) klaagster heeft behandeld voordat verweerder dat deed, heeft destijds gewaarschuwd dat het stilzetten van de pomp levensgevaarlijk was. Klaagster is van mening dat de revalidatiearts – met het stopzetten van de pomp - geen goede zorg aan haar heeft geboden en risico’s met haar gezondheid heeft genomen.

5.4 De revalidatiearts heeft in zijn verweerschrift toegelicht waarom hij in 2015 heeft besloten tot tijdelijke stopzetting van de pomp. Op 6 juli 2015 zag hij klaagster in verband met een motor stall. Dit probleem had zich eerder voorgedaan en was in 2013 de reden voor vervanging van de pomp geweest. Klaagster voelde zich in juli 2015 niet lekker; volgens de revalidatiearts waren de klachten van klaagster niet helemaal typisch voor onttrekking van Baclofen (als gevolg van de motor stall). De klachten leken te duiden op stress bij een veelheid aan fysieke en mentale problemen. Die avond is de pomp opnieuw uit zichzelf gestopt en ook op 8 juli 2015 bleek dat ’s nachts weer sprake was geweest van motor stalls. De revalidatiearts besloot om de toediening van Baclofen via de pomp tijdelijk te staken en eerst een nadere psychiatrische analyse te laten verrichten. Hij besloot hiertoe omdat de storingen aan de pomp hadden gezorgd voor een ernstige gedragsontregeling bij klaagster en ook omdat de herhaaldelijke niet-verklaarbare storingen bij twee opeenvolgende pompen zeer ongebruikelijk waren. De revalidatiearts constateerde enkele weken later dat het stoppen van de pomp had geleid tot spasticiteit in de benen van klaagster. Omdat er geen sprake was van gedragsontregeling bij haar en er evenmin een stoornis was aangetoond in het psychiatrisch onderzoek, heeft hij de pomp op 13 augustus 2015 herstart.

5.5 Met zijn toelichting heeft de revalidatiearts naar het oordeel van het college inzichtelijk gemaakt dat de beslissing om de pomp tijdelijk te staken noodzakelijk was en dat hij die beslissing op zorgvuldige wijze heeft genomen. Het stopzetten van de pomp nam bij klaagster de hoogoplopende spanningen weg die zij ervoer door de terugkerende motor stalls. Voor de verdere behandeling van klaagster was het bovendien goed om eerst een psychiatrische analyse te laten verrichten en zo duidelijk te krijgen in hoeverre de problemen van klaagster te relateren waren aan een psychische component. De revalidatiearts heeft, volgens de richtlijnen, klaagster vervangende medicatie gegeven om de gevolgen van onderdosering te ondervangen. Uit het dossier blijken geen complicaties van het staken van de pomp, afgezien van de, te verwachten, toegenomen stijfheid aan de benen. Naar het oordeel van het college heeft de revalidatiearts in deze complexe casus de beslissing tot stopzetten van de pomp op juiste gronden genomen. Hij heeft dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel b) klaagster niet serieus genomen/de schuld gegeven

5.6 Klaagster betoogt dat de revalidatiearts haar door de jaren heen steeds de schuld heeft gegeven van de motor stalls; hij verweet haar dat zij de magneet van haar NVS te dicht bij de pomp hield of hij verwees naar andere elektromagnetische storingen in haar omgeving (zoals televisie en computer) en bracht dat in onaangename bewoordingen aan haar over, bijvoorbeeld door te zeggen: “ik zal jou wel laten zien wat het is om zonder pomp te leven”. Met deze houding liet hij zien klaagster niet serieus te nemen. Dat heeft er in 2023 bovendien toe geleid dat zij drie dagen in coma heeft gelegen. Na het vervangen van de pomp in oktober 2022 is de dosis Baclofen geleidelijk opgehoogd, maar de stijfheid aan de benen van klaagster nam niet af, ook niet toen de ‘oude’ dosis was bereikt. Waarschijnlijk was de katheter verstopt en is de opgehoopte Baclofen ineens vrijgekomen met als gevolg een overdosering en drie dagen coma. Klaagster neemt de revalidatiearts niet alleen kwalijk dat hij deze levensgevaarlijke overdosering heeft veroorzaakt, maar ook dat hij haar daarvan de schuld gaf en beweerde dat zij zelf de coma had veroorzaakt.

5.7 De revalidatiearts ontkent dat hij klaagster niet serieus heeft genomen. Voor zover klaagster klaagt over de bejegening door de revalidatiearts, overweegt het college dan ook dat het niet kan vaststellen hoe de wijze van communiceren is verlopen, omdat het het woord van klaagster en haar gemachtigde (haar vader) is tegen het woord van de revalidatiearts. Het college kan niet oordelen over feiten die zij niet kan vaststellen. Wel kan het college uit het dossier afleiden dat de revalidatiearts gegronde redenen had om de verdenking op te vatten dat de magneet van de NVS oorzaak was van de motor stalls. Zo heeft een zorgverlener van I gezien dat die magneet binnen handbereik van de pomp lag en heeft een medewerker van de woonvorm waar klaagster verblijft, aan de huisarts van klaagster gemeld dat klaagster de magneet in haar broekzak boven de pomp had zitten. Magnetische interferentie kan motor stalls veroorzaken. Te volgen is dan ook dat de revalidatiearts enkele keren een afwachtend beleid heeft ingezet en niet meteen is overgegaan tot vervanging van de pomp of nader onderzoek naar de storingen. Dat wil niet zeggen dat hij klaagster niet serieus nam. De revalidatiearts heeft de storingen gemeld bij de producent van de pomp, hij heeft een indiumscan laten verrichten en toen hij het noodzakelijk achtte, is de pomp vervangen (in 2013 en 2015). Overigens volgde zowel uit de scan als uit een latere second opinion (J) dat de pomp goed functioneerde en dat er op dat moment geen aanleiding was voor vervanging.

5.8 Ten aanzien van het verwijt van klaagster met betrekking tot overdosering, overweegt het college dat uit het verweer van de revalidatiearts en uit de stukken van het dossier op te maken valt dat bij klaagster meermaals sprake is geweest van bewustzijnsdalingen en hemodynamische instabiliteit. Dat was het geval na de vervanging van de pomp in 2022 maar ook vier keer in 2023. Gezien de klachten van klaagster en gelet op het gegeven dat haar toestand telkens verbeterde na verlaging van de dosis Baclofen, leek het erop dat sprake was van overdosering. Het college kan de twijfel van de revalidatiearts over deze diagnose echter begrijpen; de revalidatiearts wijst erop dat de
klachten van klaagster ook passen bij een epileptisch insult en dat die klachten eveneens optraden na een lage dosering Baclofen of een kleine verhoging van de dosering. Toch heeft de revalidatiearts gehandeld als ware sprake van een overdosering: de toediening van Baclofen is gestopt en pas herstart (en geleidelijk opgehoogd) toen klaagster herstelde. Daarmee heeft de revalidatiearts de zorg verleend die van hem verwacht mocht worden.
Voor zover klaagster klaagt over de behandeling tijdens haar opname (2022), stelt het college vast dat dat deel van de behandeling door andere artsen is verricht. Hiervoor kan verweerder niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden. Dit klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel c) weigering medische behandeling
5.9 Klaagster heeft veel last van stijfheid en pijn in haar benen omdat de revalidatiearts de dosering van de nieuwe pomp in 2022 – na een opbouw - op 301 μg/dag heeft bepaald terwijl dat 600 μg/dag moet zijn zoals bij de vorige pomp het geval was. De revalidatiearts weigert om klaagster te helpen met haar klachten.
5.10 De revalidatiearts heeft toegelicht dat klaagster bij de laatste pomp regelmatig last heeft gehad van overdosering. Om die reden acht hij de medische risico’s van een hogere dosis dan de huidige 440 μg/dag te groot. Die handelwijze acht het college in het licht van het dossier verdedigbaar. Bij lichamelijk onderzoek is geen ernstige spasticiteit in de onderbenen van klaagster vastgesteld. Dat neemt niet weg dat de behandeling voor klaagster met Baclofen niet optimaal is en door haar als onvoldoende kan worden ervaren in het onderdrukken van de stijfheids- en pijnklachten. Het risico op overdosering weegt echter terecht zwaarder. Het klachtonderdeel faalt.

Klachtonderdeel d) weigering overdragen behandeling
5.11 Hoewel de revalidatiearts weigert om in actie te komen en klaagster de zorg te verlenen die zij nodig heeft, is hij evenmin bereid de behandeling over te dragen aan een collega-arts of een ander ziekenhuis. Klaagster voelt zich hierdoor aan haar lot overgelaten.

5.12 De revalidatiearts ontkent dat hij de behandeling van klaagster weigert over te dragen. Dat hij de beëindiging van de behandelrelatie heeft besproken, blijkt uit de verslaglegging. Zo valt in een verslag van een gesprek van 13 december 2023 te lezen dat klaagster en haar vader duidelijk te kennen hebben gegeven niet verder te willen met de revalidatiearts, waarna hij aan hen heeft uitgelegd dat klaagster mogelijk toch met hem te maken zou krijgen als zij ervoor zou kiezen – conform haar wens – om door een andere revalidatiearts van H te worden behandeld (als de revalidatiearts dienst zou hebben op een moment dat klaagster zorg nodig heeft). De revalidatiearts heeft om die reden een second opinion bij het K voorgesteld, maar dat wilde klaagster noch haar vader. De behandelrelatie is voortgezet totdat de overdracht c.q. beëindiging van de behandelrelatie in januari 2025 opnieuw ter sprake kwam. Uit het verslag van 22 januari 2025 blijkt dat de revalidatiearts een verzoek tot een derde mening en tot overname heeft gedaan aan het L. Hem kan dus niet worden verweten dat hij weigert de behandeling van klaagster over te dragen. Het klachtonderdeel faalt.

Slotsom

5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 30 januari 2026 door J.J. Dijk, voorzitter, J.A. Carpay en G.J. Renzenbrink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.J.E. van Geijn, secretaris.