ECLI:NL:TGZRAMS:2026:19 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8314

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:19
Datum uitspraak:	20-01-2026
Datum publicatie:	20-01-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8314
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klager heeft in 2016 onder invloed van een psychose zijn echtgenote gedood. Hij verwijt de verpleegkundige dat zij en een collega (tegen wie klager ook een klacht heeft ingediend, zaaksnummer A2025/8228) de situatie van klager bij een huisbezoek enkele dagen voor deze gebeurtenis niet goed hebben ingeschat en hem niet de juiste hulp hebben geboden. Het college overweegt dat de verpleegkundige correct heeft gehandeld. Dat de verpleegkundige bij klager een paranoïde psychose vaststelde betekent nog niet dat er zich bij klager op dat moment een acute noodsituatie voordeed waarvoor onmiddellijk maatregelen nodig zouden zijn.

A2025/8314

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 20 januari 2026 op de klacht van:

A,
wonende te B, klager,

tegen

C,
verpleegkundige, destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. A. Kiewiet, werkzaam te Zeist.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager heeft in 2016 onder invloed van een psychose zijn echtgenote gedood. Hij verwijt de
verpleegkundige dat zij en een collega de situatie van klager bij een huisbezoek enkele dagen voor
deze gebeurtenis niet goed hebben ingeschat en hem niet de juiste hulp hebben geboden.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 februari 2025;
- de twee aanvullende klaagschriften;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 oktober 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

3.1 Volgens klager heeft de verpleegkundige onzorgvuldig gehandeld, omdat zij en haar collega
(tegen wie klager ook een klacht heeft ingediend, zaaksnummer A2025/8228) niet onmiddellijk hebben
ingegrepen nadat zij klager bij een huisbezoek hadden gesproken. Klager stelt dat zijn
psychiatrische toestand op dat moment erg slecht was, dat hij gezegd heeft dat hij bang was om
agressief te worden en dat de verpleegkundige bij hem psychotische symptomen heeft vastgesteld maar
geen enkele medische hulp heeft geboden of medicatie heeft voorgeschreven, terwijl klager daar wel
voor open stond. Klager heeft daaraan toegevoegd dat zijn echtgenote tijdens dat gesprek heeft
gezegd dat zij doodsbang was voor klager. Tot slot heeft klager gewezen op de uitspraak van
psychiater D, die klager heeft onderzocht tijdens klagers strafzaak, dat de beslissing van de
verpleegkundige en haar collega om niet onmiddellijk in te grijpen volledig onbegrijpelijk was. Het
gerechtshof heeft deze uitspraak van D overgenomen.

3.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

3.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
4.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden.

4.2 De tragische dood van de echtgenote van klager is een vreselijke gebeurtenis die alleen maar
verliezers kent. De verpleegkundige heeft echter volgens de regels gehandeld.

4.3 De verpleegkundige was destijds als sociaal psychiatrisch verpleegkundige werkzaam bij GGZ
instelling E waar klager cliënt was. De verpleegkundige had als opdracht om samen met haar collega
bij klager een huisbezoek af te leggen voor een intakegesprek. De huisarts van klager heeft klager
verwezen naar E wegens zijn psychiatrische problemen. Klager is na een telefonische screening
verwezen naar de spoedpoli. Klager is daar vervolgens niet verschenen op de afspraak van 23 juni
2016 en heeft de daaropvolgende afspraak van 27 juni 2016 verplaatst. Op 28 juni 2016 heeft klager
de spoedpoli bezocht voor zijn klachten, waar hij door de crisisdienst is onderzocht. De
crisisdienst was van mening dat er geen sprake was van een acute noodsituatie en heeft
doorverwijzing naar het GGZ wijkteam ingezet. Het huisbezoek vond plaats op 12 juli 2016, twee
dagen voordat klager zijn echtgenote om het leven bracht.

4.4 Het doel van het intakegesprek is dat de verpleegkundige een beeld krijgt van de problemen en
een verpleegkundige diagnose kan stellen over de psychiatrische problematiek. Deze verpleegkundige
diagnose wordt daarna gedeeld met onder meer de psychiater, waarna een plan voor behandeling wordt
opgesteld. Bij een acute noodsituatie kunnen ook onmiddellijk maatregelen worden getroffen. Hiervoor nemen de verpleegkundigen direct contact op met de achterwacht, een psychiater, die dan de noodzakelijke stappen kan zetten, zoals het inzetten van de crisisdienst voor een onmiddellijke opname of het laten voorschrijven van
medicatie.

4.5 Het staat vast dat de verpleegkundige en haar collega tijdens het bezoek op 12 juli 2016 bij
klager een paranoïde psychose hebben vastgesteld.

4.6 De verpleegkundige heeft aangevoerd dat het negen jaar na de gebeurtenissen niet eenvoudig is
om nog terug te halen wat er tijdens het huisbezoek is besproken. De verpleegkundige en haar
collega hebben in het gesprek geconstateerd dat er sprake was van een paranoïde psychose met
toenemende klachten, waarbij het erop lijkt dat de paranoïde al jaren bestond. Vervolgens is als
beleid voorgesteld om klager te laten beoordelen door een psychiater.

4.7 Het college stelt vast dat de stellingen van klager over de angst van zijn echtgenote of zijn
angst om agressief te worden, niet blijken uit het gespreksverslag van het bezoek of uit de
geluidsopname en de transcriptie daarvan die door klager zijn overgelegd. Het college gaat er dan
ook van uit dat dit door klager op dat moment niet is gezegd.

4.8 Onder die omstandigheden heeft de verpleegkundige correct gehandeld. Dat de verpleegkundige
bij klager een paranoïde psychose vaststelde betekent nog niet dat er zich bij klager op dat moment
een acute noodsituatie voordeed waarvoor onmiddellijk maatregelen nodig zouden zijn. Op het moment
van het huisbezoek was de situatie stabiel en was er geen sprake van gevaar of agressie bij klager,
gevaar of agressie hadden zich evenmin voorgedaan in de jaren ervoor, toen klager deze
psychiatrische problemen ook al had. In Nederland zijn er duizenden mensen met een psychose zonder
dat daarbij sprake is van gevaar of agressie. Bij sommigen kan er gevaar of agressie ontstaan maar
dat kan ook bij mensen zonder psychose. Als die mensen met een psychose allemaal onmiddellijk
verplicht opgenomen zouden moeten worden en verplicht medicatie zouden moeten nemen, dan zou dat
een ernstige en vooral ook onnodige inbreuk opleveren voor deze personen en hun omgeving, nog
afgezien van de onaanvaardbare belasting op de geestelijke gezondheidszorg die daardoor zou
ontstaan.

4.9 Dat psychiater D – en in navolging daarvan het gerechtshof – de beslissing van de
verpleegkundige en haar collega om niet onmiddellijk in te grijpen volledig onbegrijpelijk vond,
maakt dit niet anders. Het is zonder nadere informatie niet duidelijk op basis van welke informatie
D tot deze conclusie is gekomen. Bij de tuchtrechtelijke toets moet het college oordelen over de
kennis die de zorgverlener had op het moment van het nemen van de beslissing. Het college stelt
vast dat er met de kennis die beschikbaar was op het moment van het huisbezoek op 12 juli 2016 niet
kon worden vastgesteld dat er acuut gevaar was dat onmiddellijk ingrijpen nodig maakte. Wat er met
klager gebeurd is tussen dat bezoek en het doden van zijn echtgenote enkele dagen later is niet
duidelijk geworden.

4.10 Het college weegt mee dat er na het incident een multidisciplinair overleg heeft
plaatsgevonden in het behandelteam en er een melding is gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd. De Inspectie heeft besloten om geen onderzoek in te stellen.

Slotsom
4.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

5. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 20 januari 2026 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter,
J.H. Hunink en W.J. van der Meer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand,
secretaris.