ECLI:NL:TGZRAMS:2026:179 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2026/9606

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:179
Datum uitspraak:	17-07-2026
Datum publicatie:	17-07-2026
Zaaknummer(s):	A2026/9606
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. Klaagster was na ontslag uit het ziekenhuis na een wortelblokkade voor rug- en beenklachten nog voor nazorg opgenomen. Daar verergerden de klachten aan haar been. Het verwijt aan de verpleegkundig specialist is dat zij geen adequate zorg heeft verleend toen klaagster ook last kreeg van uitvalsverschijnselen. Het college oordeelt dat gebleken is dat de verpleegkundig specialist niet op de hoogte was van de verslechterde gezondheidssituatie van klaagster, maar dat dit niet aan de verpleegkundig specialist te wijten is. Kennelijk ongegrond.

A2026/9606
Beslissing van 17 juli 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 17 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
verpleegkundig specialist algemene gezondheidszorg (AGZ),
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. F. Westenberg, werkzaam te Zwaag.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster was voor toenemende rug- en beenklachten in het ziekenhuis opgenomen. Omdat zij nog niet mobiel genoeg was om na ontslag uit het ziekenhuis direct naar huis te gaan, werd zij voor nazorg opgenomen. Daar verergerden de klachten aan haar been. Het verwijt aan de verpleegkundig specialist is dat zij geen adequate zorg heeft verleend toen klaagster ook last kreeg van uitvalsverschijnselen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 26 januari 2026;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster, geboren in 1983, heeft last van rug- en beenklachten. In verband daarmee onderging zij tweemaal een hernia nuclei pulposi (HNP) operatie ofwel een herniaoperatie (hierbij wordt een uitgestulpt weefsel van de tussenwervelschijf weggehaald). Daarnaast werd voor beheersing van de pijn een neurostimulator bij haar ingebracht. Klaagster was verder onder behandeling bij de pijnpoli in het E. Vanwege toenemende pijn en gevoelsstoornis in haar linkerbeen was klaagster van 14 tot en met 30 december 2024 opgenomen op de afdeling neurologie van het F in B. Voor pijnbestrijding is op 23 december 2024 een wortelblokkade geplaatst (hierbij worden een of meerdere zenuwwortels in de rug verdoofd). Aansluitend aan de ziekenhuisopname kreeg klaagster tijdelijke nazorg bij G in D, de herstelafdeling bij het F. Zij kon niet rechtstreeks naar huis omdat de wortelblokkade nog te weinig effect had en zij onvoldoende gemobiliseerd was.

3.2 De verpleegkundig specialist is sinds 2010 bij G werkzaam. Bij het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) op 14 januari 2025 is de voortgang van het hersteltraject besproken. Aan dit overleg namen deel: de verpleegkundig specialist, de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de diëtiste, de verpleegkundigen/verzorgenden van de herstelafdeling, de zorgconsulent en de specialist ouderengeneeskunde. Zij concludeerden dat klaagster nog niet naar huis kon en haar verdere vooruitgang zou in het MDO op 21 januari 2025 worden besproken.

3.3 Klaagster meldde in de avond van 19 januari 2025 bij de verzorging dat haar linkerbeen ‘sliep’ ondanks dat zij die dag wel had gelopen.

3.4 Op 20 januari 2025 onderzocht de verpleegkundig specialist de benen van klaagster vanwege een ‘slapend been en kramp in de kuit’. De verpleegkundig specialist zag geen aanwijzingen van nieuw krachtsverlies, uitval of sensibiliteitsstoornissen, maar consulteerde evenwel de dienstdoende neuroloog. De benoemde klachten gaven de neuroloog geen aanleiding het al bij neurologie geplande consult van 10 februari 2025 te vervroegen. De deelnemers van het MDO van 21 januari 2025 waren: de vervanger van de fysiotherapeut, de diëtist, de ergotherapeut, de teamcoach en de specialist ouderengeneeskunde. Geen van de deelnemers aan dit overleg heeft de verslechterde toestand gemeld en er is niet besloten tot een nader onderzoek of tot het toch weer contact opnemen met de neuroloog.

3.5 In de middag van 22 januari 2025 had klaagster een telefonisch consult bij de pijnpoli. De pijnspecialist heeft vervolgens geregeld dat klaagster per ambulance voor een herniaoperatie werd overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie van H in I. Na deze overplaatsing is de verpleegkundig specialist niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij geen (adequate) actie heeft ondernomen op de melding van klaagster dat zij uitvalsverschijnselen in haar enkel en voet ervoer. Dit had de verpleegkundig specialist wel moeten doen omdat zij op de hoogte was van de verminderde kracht in het been en de voetheffersparese (klapvoet). Het uitblijven van actie heeft tot mogelijk blijvende schade aan het linkerbeen geleid. Bij het voortduren van een voetheffersparese langer dan 2 tot 3 dagen is er namelijk weinig kans op herstel.

4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Hierbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist adequate actie heeft ondernomen. Zij heeft daarom niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.3 De verpleegkundig specialist heeft op 20 januari 2025 klaagsters benen onderzocht nadat de verzorging had gemeld dat klaagster “sleept met linker been en verminderd kracht heeft in linker voet, tenen en onderbeen.” Klaagster had in de avond ervoor bij de verzorging gemeld dat zij last had van een “slapend been en kramp in de kuit”. Bij het onderzoek zag de verpleegkundig specialist geen aanwijzingen voor nieuw krachtsverlies, uitval of sensibiliteitsstoornissen. Evenwel heeft zij de dienstdoende neuroloog over haar bevindingen geconsulteerd. De neuroloog gaf aan dat dit geen nieuwe klachten waren maar dat klaagster dat ook in het ziekenhuis had ervaren en dat hij daarom geen reden zag klaagster op dat moment te bezoeken.

5.4 In het verpleegkundigendossier staat de volgende notitie op 20 januari 2025 om 9.53 uur. De aangehaalde citaten uit het dossier zijn letterlijk weergegeven, inclusief tikfouten en afkortingen. Waar VS staat vermeld, wordt verpleegkundig specialist bedoeld.
“Mobiliteit: Mw. kon moeilijk lopen vanmorgen vanwege slapend been en kramp kuit. Onder begeleiding gelopen.”…
…“Been: Linker been voelt slapend aan. Weinig gevoel. Steken in de kuit.
VS heeft contact gehad met neuroloog. Klachten heeft mw. eerder gehad. Advies nu goed blijven lopen. 3x daags onder begeleiding (ochtend, middag en avond over de gang).
Mw. was emotioneel i.v.m. weer een stap terug. Luisterend oor geboden en samen gelopen met mw.
Gezegd tegen mw. bij meer klachten zoals niet meer goed kunnen urineren of nog minder gevoel aan de bel trekken.”

5.5 Diezelfde dag is klaagster in de middag bij de fysiotherapeut geweest. Die vermeldt om 16.21 uur in het dossier van de fysiotherapeuten:
“mw geeft aan dat de voet sleept. Kan de voet niet zelf meer heffen. Maakt zich hier zorgen om. Is bang dat de VS van afd alleen weet van verminderde gevoel, ik lees nu terug dat VS ook op de hoogte is van verminderde kracht en voetheffersparese.
VOLGENS MW HEEFT ZIJ DIT NIET EERDER GEHAD! NOOIT UITVAL VAN FUNCTIE SPIEREN.”…

5.6 De coördinerend verpleegkundige van de avonddienst heeft om 20.30 uur onder meer genoteerd:
… “De verminderde kracht/voetheffersparese lijkt te zijn ontstaan na het gesprek met de VS.”

5.7 Bij het MDO op 21 januari 2025 heeft geen van de deelnemers een verslechtering van de situatie ten opzichte van 20 januari 2025 gemeld.

5.8 Het college oordeelt dat in voldoende mate is gebleken dat de verpleegkundig specialist niet op de hoogte was van de verslechterde gezondheidssituatie van klaagster, maar dat haar dat niet tuchtrechtelijk kan worden verweten. Haar onderzoek van klaagster gaf haar geen aanwijzingen voor nieuw krachtsverlies, uitval of sensibiliteitsstoornissen, maar evengoed nam zij contact op met de dienstdoende neuroloog en stelde zij hem daarbij een visite voor. Toen de neuroloog dit afwees, omdat hij oordeelde dat het geen nieuwe klachten betrof, heeft zij zijn instructies opgevolgd. De verpleegkundig specialist had geen toegang tot de diverse dossiers die over klaagster werden bijgehouden. Zij is ook bij het MDO niet geïnformeerd over de verslechterde situatie en de voetheffingsparese. Hiervan kan de verpleegkundig specialist geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.
De klacht is ongegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 17 juli 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh, lid-jurist, G.C. van der Weerd, W.J. van der Meer en I.M. Bonte, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris.