ECLI:NL:TGZRAMS:2026:178 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2026/9633

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:178
Datum uitspraak:	17-07-2026
Datum publicatie:	17-07-2026
Zaaknummer(s):	A2026/9633
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. De IGJ verwijt de verpleegkundig specialist in strijd te hebben gehandeld met de door haar te verlenen zorg door zonder collegiaal overleg en zonder dat dit was voorgeschreven een van huis meegebrachte keelspray (die over de datum was) te geven aan een cliënt. Ook verwijt de IGJ de verpleegkundig specialist zonder overleg met een arts en in afwijking van het medicatiebeleid een hogere dosering medicatie aan een cliënt toe te dienen en dit op onjuiste wijze af te tekenen. De klacht is deels gegrond. Het college is van oordeel dat de verpleegkundig specialist door zonder overleg met een arts of collega’s haar eigen koers te varen, niet in het belang van de aan haar zorg toevertrouwde cliënten heeft gehandeld.

A2026/9633
Beslissing van 17 juli 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 17 juli 2026 op de klacht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,
gevestigd in Utrecht,
klaagster, hierna ook: de IGJ,
vertegenwoordigd door: mr. Q.J.M.A. Amelink, mr. S. Kapteijn en mw. E. Spierings, werkzaam in Utrecht,

tegen

A,
verpleegkundige,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. A.M. de Koning, werkzaam te Leiden.

1. De zaak in het kort
1.1 De IGJ ontving op 28 november 2024 een melding van zorgaanbieder C (hierna: de zorgaanbieder) over het ontslag op staande voet op 22 november 2024 van verweerster wegens disfunctioneren. Naar aanleiding hiervan heeft de IGJ een onderzoek ingesteld en haar bevindingen vastgelegd in een (concept)rapport. De bevindingen in het rapport zijn voor de IGJ aanleiding geweest om een klacht in te dienen bij het college vanwege handelen in strijd met het bepaalde in artikel 47 Wet BIG door a) zonder collegiaal overleg en zonder dat dit was voorgeschreven een van huis meegebrachte keelspray (die over de datum was) te geven aan een cliënt en b) zonder overleg met een arts en in afwijking van het medicatiebeleid een hogere dosering medicatie aan een cliënt toe te dienen en c) dit op onjuiste wijze af te tekenen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 februari 2026;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2026.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 5 juni 2026. De IGJ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Q.J.M.A. Amelink en mr. S. Kapteijn en E. Spierings. Verweerster en haar gemachtigde zijn eveneens verschenen. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Verweerster werkte van 30 maart 2020 tot 22 november 2024 in de functie van verpleegkundige op verschillende afdelingen van de zorgaanbieder. Zij had een vast contract voor 32 uur. Het laatste jaar werkte de verpleegkundige op afdelingen waar cliënten met niet aangeboren hersenletsel (NAH) verbleven. Zij was verantwoordelijk voor, onder meer, het uitvoeren van voorbehouden verpleegkundige handelingen en het klaarzetten, uitdelen, aanreiken en toedienen van medicatie.

3.2 Sinds eind 2020 waren er zorgen bij de zorgaanbieder over het professioneel handelen van verweerster. In november en december 2020 voerde de zorgaanbieder en verweerster gesprekken over het gedrag en functioneren van verweerster. De gesprekken hadden, onder meer, betrekking op het eigenstandig handelen na een incident zonder arts of Weekend-, Avond en Nachthoofd (WAN-hoofd) te betrekken.

3.3 In september 2022 had een cliënt (hierna: cliënt 1) pijnklachten in zijn keel. Verweerster heeft tegenover de IGJ verklaard dat zij aan een arts voorstelde om een placebo te geven voor de pijnklachten maar de arts gaf volgens verweerster aan niet naar cliënt 1 te willen komen en ook niets te willen voorschrijven. Verweerster heeft vervolgens, zonder collegiaal overleg, haar eigen keelspray die zij van huis had meegenomen aan cliënt 1 gegeven. Deze keelspray was over de THT-datum en was niet aan cliënt 1 voorgeschreven. Op 16 september 2022 gaf de zorgaanbieder verweerster hiervoor een officiële schriftelijke waarschuwing. In deze waarschuwing staat, voor zover relevant:
“ (..) Deze medicatie was niet voorgeschreven door een arts. U bent al geruime tijd verpleegkundige en voor u zijn de protocollen geheel duidelijk zoals u heeft aangegeven in het gesprek. U gaat uw excuses nog aanbieden aan de familie. Wij hebben aangegeven dat wij dit een zeer kwalijke situatie vinden die nooit meer mag voorkomen. Wij geven u middels dit schrijven een officiële schriftelijke waarschuwing die in uw personeelsdossier zal worden opgenomen. Wij gaan ervan uit dat een situatie soortgelijk als deze nooit meer zal voorkomen door uw onzorgvuldigheid. Mocht dit onverhoopt wel het geval zijn dan zijn wij genoodzaakt maatregelen te nemen die ervoor zorgen dat de arbeidsovereenkomst onder druk komt te staan of kan worden beëindigd.”

3.4 Op 20 november 2024 kreeg cliënt 2 om 9.30 uur van een collega van verweerster een dosis nitroglycerinespray (hierna: nitrospray) toegediend. Cliënt 2 kampte met NAH en viel in de categorie BEM 5 wat betekent dat de medicatie wordt beheerd door de zorgaanbieder en dat zorgverleners moeten toezien op de inname van deze medicatie. Op de medicatielijst van cliënt 2 stond bij het medicijn nitrospray het volgende vermeld: “zo nodig 1 dosis bij klachten van pijn op borst, zn 1 x herhalen na 15 min”. Op de medicatielijst van cliënt 2 staat bij het medicijn nitrospray bij elke datum één vakje met steeds de tekst: “ZN 1 DO” (‘zo nodig 1 dosis’). De medicatielijst moest strikt worden gevolgd en hier mag niet zonder overleg met een arts van worden afgeweken. Na het toedienen van de medicatie moet de zorgverlener de medicatie volgens het beleid aftekenen op de toedienlijst in het daarvoor bestemde aankruisvakje bij de juiste datum. Er moet een tijdstip en een herkenbare paraaf worden gebruikt. Na toediening van de eerste dosis nitrospray om 9.30 uur heeft de collega van verweerster het vakje afgetekend.

3.5. Verweerster heeft op dezelfde dag (20 november 2024) cliënt 2 vier keer een dosis nitrospray toegediend. In het gesprek met de IGJ heeft verweerster verklaard dat deze toedieningen op verzoek van cliënt 2 om 14.30 uur, 17.00 uur, 20.30 uur en 22.30 uur hebben plaatsgevonden. Verweerster heeft deze toedieningen bijgeschreven op de medicatielijst. Er stonden geen tijden bij en er was geen paraaf gezet; de tijden had zij wel in haar verslag van die dag vermeld. Cliënt 2 heeft op 20 november 2024 in totaal vijf keer een dosis nitroglycerinespray toegediend gekregen.

3.6 Op 21 november 2024 heeft de arts geconstateerd dat aan cliënt 2 vijf keer nitrospray was toegediend. In de rapportage van de arts van die dag staat vermeld: ”Volgens de rapportage ook gisteravond klachten gehad vw 5 x nitrospray is gegeven!?” en: “indien 2 x nitrospray geen succes altijd contact arts”.

3.7 De zorgaanbieder heeft op 22 november 2024 verweerster op staande voet ontslagen. In de ontslagbrief van 22 november 2024 staat het volgende vermeld:
“Hierbij bevestigen wij dat wij u op 22 november 2024 op staande voet hebben ontslagen. De redenen voor dit ontslag zijn, zoals wij u ook op 22 november 2024 hebben medegedeeld, dat u gedurende uw avonddienst een bewoner van de afdeling niet aangeboren hersenletsel te [college: plaats van vestiging], tot viermaal toe aanvullende medicatie heeft toegediend, daar waar deze na een eerste toediening alleen na overleg met de arts een vervolg dosering kan worden gegeven. Hiermee heeft u de betrokken bewoner ernstig in gevaar gebracht, daar waar van u als verpleegkundige mag worden verwacht dat u conform de afspraken handelt”.

3.8 De kantonrechter heeft op 30 april 2025 beslist dat het ontslag op staande voet rechtsgeldig is. Verweerster is in hoger beroep gegaan tegen deze beschikking.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 De IGJ verwijt de verpleegkundige dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van:
a) cliënt 1 had behoren te betrachten door zonder collegiaal overleg een van huis meegebrachte en niet voorgeschreven keelspray die over de datum was te geven aan cliënt 1;
b) cliënt 2 had behoren te betrachten door zonder overleg met een arts en in afwijking van het medicatiebeleid een hogere dosering voorgeschreven medicatie toe te dienen aan cliënt 2;
c) cliënt 2 had behoren te betrachten door de toegediende medicatie op onjuiste wijze af te tekenen.

4.2 Verweerster verzoekt het college primair om de klacht ongegrond te verklaren aangezien er geen tuchtrechtelijke norm is geschonden, en subsidiair om de klacht gegrond te verklaren maar zonder oplegging van een maatregel. Indien het college niettemin van oordeel is dat een maatregel passend is dan verzoekt verweerster het college deze te beperken tot de lichtst mogelijke maatregel rekening houdend met 1) de beperkte mate van normschending, 2) de lering die verweerster uit deze procedure heeft getrokken en 3) de persoonlijke omstandigheden van verweerster.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) toediening keelspray zonder voorschrift van de arts.
5.2 De IGJ verwijt verweerster dat zij in afwijking van het besluit van een arts eigenstandig een niet voorgeschreven keelspray aan cliënt 1 heeft gegeven. Verweerster miskent hiermee het belang van collegiale afstemming en samenwerking. Een dergelijk handelwijze is, aldus de IGJ, in strijd met artikel 47 lid 1 Wet BIG. Daarnaast verwijst de IGJ naar de handreiking Veilige principes in de medicatieketen (hierna: de Handreiking) en De beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden 2015 (hierna: de Beroepscode).
Indien en voor zover de keelspray formeel gezien niet als ’geneesmiddel’ kan worden aangemerkt dan doet dit niet af aan de tuchtrechtelijke laakbaarheid van het handelen. De arts had al bij verweerster aangegeven niets aan cliënt 1 te willen voorschrijven. Als verweerster het niet eens was met dit oordeel dan had zij dit beredeneerd met de arts moeten bespreken in plaats van haar eigen koers te varen.

5.3 Verweerster brengt naar voren dat de door haar toegediende keelspray (door verweerster ’mondspray’ genoemd) niet meer bevatte dan water en suiker. Een dergelijke spray kan dan ook niet worden aangemerkt als een ’geneesmiddel’. Cliënt 1 wilde met betrekking tot zijn klachten per sé serieus worden genomen. Verweerster zou in een voorkomend geval niet meer zo handelen, zo heeft verweerster ter zitting verklaard.

5.4 Het college stelt vast dat niet meer kan worden vastgesteld of de door verweerster toegediende keelspray kan worden aangemerkt als een ’geneesmiddel’. Volgens verweerster is het middel weggegooid. Voor de beoordeling van de klacht is dit onderscheid niet relevant. Vast is immers komen te staan dat verweerster eigenstandig en zonder enige vorm van collegiaal overleg of afstemming de van huis meegebrachte keelspray aan cliënt 1 heeft toegediend. Reeds deze omstandigheid maakt dat de klacht gegrond is. Van een professioneel handelend verpleegkundige mag worden verwacht dat zij de grenzen van haar deskundigheid en beroepsverantwoordelijkheid kent. De arts, die eindverantwoordelijk is voor de zorg aan cliënten, moet erop kunnen vertrouwen dat de verpleegkundige niet in strijd met het besluit van de arts, eigenstandig middelen toedient buiten het medeweten van de arts om. Zij behoort haar vakgenoten te raadplegen en zo nodig in overleg te treden. Dat verweerster een drempel voelde om de arts (opnieuw) te raadplegen, aldus haar verklaring ter zitting, maakt dit niet anders.

Klachtonderdeel b) toediening van een te hoge dosis nitrospray.

5.5 De IGJ stelt dat de hoeveelheid nitrospray per dag duidelijk leesbaar is op de medicatielijst: “zo nodig 1 dosis [..], zo nodig 1 keer herhalen na 15 minuten”. Het verweer van de verpleegkundige dat in dit voorschrift geen maximaal aantal toedieningen per dag of per tijdseenheid is opgenomen op grond waarvan volgens deze interpretatie een oneindige hoeveelheid dosis nitrospray had kunnen worden toegediend is onbegrijpelijk, aldus de IGJ. Als verweerster de medicatielijst destijds aldus had geïnterpreteerd dan had zij nog steeds een arts moeten consulteren met de vraag of deze interpretatie klopte. Evenals bij klachtonderdeel a staat ook bij deze klacht voor de IGJ centraal dat verweerster het belang van collegiaal overleg miskent.

5.6 Verweerster voert aan dat zij de medicatielijst wel degelijk correct heeft gelezen. In verband met het ontbreken van een limiet in het voorschrift biedt de medicatielijst ruimte voor hernieuwde toediening bij telkens opnieuw opkomende klachten. Verweerster heeft daarbij steeds rekening gehouden met tijdsintervallen van tenminste twee uur tussen de toedieningen (14.30 uur, 17.00 uur, 20.30 uur en 22.30 uur). Daarnaast heeft zij bij elke toediening navraag gedaan naar de aard en de ernst van de klachten. Ook heeft zij een medische check uitgevoerd. Dat achteraf bezien, ook in de optiek van verweerster, eerder overleg met een arts wenselijk was geweest, betekent nog niet dat het handelen van verweerster buiten de grenzen van haar professionele verantwoordelijkheid viel.

5.7 Het college is van oordeel dat ook klachtonderdeel b) gegrond is. Verweerster heeft in haar verweerschrift en ter zitting niet betwist dat zij op een eerder moment een arts had moeten raadplegen. Dit geldt temeer nu verweerster ook heeft erkend dat zij op de hoogte was van het feit dat nitrospray enkele veel voorkomende bijwerkingen kent waaronder een daling van de bloeddruk en tegelijkertijd een stijging van de hartslag en duizeligheid. De raadpleging van een arts is daarom essentieel omdat de arts de risico’s en gevolgen van de toediening van de door haar gegeven (over)dosis kan overzien. Verweerster heeft, onder meer, verklaard dat zij tijdsdruk vanuit het management ervaarde om de dienst op tijd af te ronden. Ook voelde zij op de werkvloer een drempel om een arts te raadplegen. Het college is van oordeel dat, hoe lastig deze omstandigheden ook voor haar moeten zijn geweest, dit geen rechtvaardiging oplevert voor haar handelwijze. Dit geldt ook voor de eventuele onduidelijkheden ten aanzien van het voorschrift op de medicatielijst. Het had op de weg van de verpleegkundige gelegen om een arts te consulteren met eventuele vragen over de maximaal toegestane hoeveelheid toedieningen. Het feit dat de klachten van cliënt 2 (pijn in de arm) een signaal kunnen zijn van hartklachten is op zichzelf al een reden om na twee toedieningen een arts te raadplegen als de klachten blijven aanhouden.

Klachtonderdeel c) toegediende nitrospray op onjuiste wijze afgetekend.
5.8 De IGJ verwijt verweerster dat zij de vier toedieningen nitrospray op onjuiste wijze heeft afgetekend op de medicatielijst. De toedieningen dienen in het daarvoor bestemde vakje te worden afgetekend met een duidelijke paraaf en een tijdstip. Dit was niet gebeurd. Door het onjuist aftekenen van de medicatie is niet meer te achterhalen door wie en op welke tijdstippen de betreffende medicatie is toegediend.

5.9 Verweerster stelt zich op het standpunt dat er slechts één aftekenvakje op de medicatielijst voor nitrospray beschikbaar was. Als verweerster de zienswijze van de IGJ zou volgen dat er niet meer dan twee sprays per dag hadden mogen worden toegediend dan had men twee aftekenvakjes op de medicatielijst verwacht. Het feit dat op de medicatielijst slechts één aftekenvakje is opgenomen betekent niet zonder meer dat slechts één toediening per dag is toegestaan. Dit geldt met name voor zogeheten ’zo nodig’- medicatie.

5.10 Het college stelt vast dat uit de aan het college overgelegde aftekenlijst blijkt dat op de medicatielijst voor nitrospray slechts één aftekenvakje beschikbaar is. Ook als de toediening van nitrospray zou zijn beperkt tot maximaal twee doses dan was er geen aftekenvakje beschikbaar voor de tweede dosis. Nu de aftekenlijst niet de mogelijkheid bood om in geval van meerdere toedieningen deze toedieningen op adequate wijze te administreren (inclusief tijdstip en paraaf) kan dit verweerster niet worden verweten. Dit geldt temeer nu de IGJ ter zitting ook heeft verklaard dat het beter zou zijn geweest indien de aftekenlijst deze mogelijkheid wél zou hebben geboden. Klachtonderdeel c) is daarom ongegrond.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht op de onderdelen a) en b) gegrond is. Klachtonderdeel c) is ongegrond.

Maatregel
5.12 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college bepalen of het opleggen van een maatregel passend en geboden is. Dat is naar het oordeel van het college het geval. Bij het bepalen van de maatregel neemt het college allereerst mee dat de verwijtbare handelwijze van verweerster de kern van haar verantwoordelijkheden raakt. Anders dan verweerster meent het college dat, gelet op de aard en de ernst van de verwijten, niet met een waarschuwing kan worden volstaan. Zo heeft zij bij herhaling nagelaten om bij de zorg voor een kwetsbare groep cliënten tijdig een arts te raadplegen en haar handelen door middel van collegiaal overleg af te stemmen. Zij heeft daarmee het belang van collegiaal overleg miskent en daardoor de patiëntveiligheid in gevaar gebracht. Door zonder overleg met een arts en/of andere collega’(s) en in afwijking van het medisch voorschrift haar eigen koers te varen, heeft zij naar het oordeel van het college niet in het belang van de aan haar zorg toevertrouwde cliënten gehandeld. Ze heeft daarbij de eisen voor zorgvuldigheid die invulling geven aan de professionele standaard overtreden. Indien, aldus de verklaring van verweerster, psychische (werk)druk en zware persoonlijke omstandigheden hebben bijgedragen aan de niet verantwoorde zorg dan had zij hier haar eigen verantwoordelijkheid in moeten nemen (vgl. ook art. 1.9 van de beroepscode).

5.13 Het college weegt verder mee dat ondanks het feit dat verweerster zich tijdens de zitting wel toetsbaar heeft opgesteld, zij in eerste instantie onvoldoende verantwoordelijkheid voor haar eigen handelen heeft getoond. In het procesdossier heeft verweerster slechts in beperkte mate blijk gegeven dat haar handelwijze onjuist was. Tegelijkertijd betrekt het college bij de beoordeling dat verweerster uiteindelijk ter zitting uitdrukkelijk heeft verklaard dat haar handelen onjuist was en dat ze hiervan heeft geleerd. Ook neemt het college in aanmerking dat gedurende de periode van de verweten gedragingen verweerster zowel professioneel als persoonlijk in moeilijke omstandigheden verkeerde. Verweerster herstelde van long-COVID en een burn-out, ze was een alleenstaande moeder van twee kinderen met een beperking en ze bevond zich in een situatie van veelvuldig personeelsverloop en een hoge werkdruk. Het college heeft ten slotte in het voordeel van verweerster mee laten wegen dat zij niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd heeft gekregen. Alles afwegende acht het college een berisping een passende en geboden maatregel.

Publicatie
5.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college: - verklaart de klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- verklaart klachtonderdeel c) ongegrond;
- legt de verpleegkundige de maatregel van berisping op;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nursing, V&VN Magazine en TVZ.

Deze beslissing is gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh, lid-jurist, G.C. van der Weerd, W.J. van der Meer en I.M. Bonte, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 juli 2026.