ECLI:NL:TGZRAMS:2026:175 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9458

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:175
Datum uitspraak:	15-07-2026
Datum publicatie:	15-07-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9458
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Grotendeels gegronde klacht tegen een fysiotherapeut. Klaagster was naar de fysiotherapeut verwezen in verband met radiculaire klachten aan haar rechterbeen. Na afloop van het behandeltraject is bij klaagster een diagnose spinaal meningeoom gesteld. Het valt de fysiotherapeut te verwijten dat hij zonder een duidelijke diagnose en behandelplan klaagster is gaan behandelen en de behandeling in een complexe situatie voor het overgrote deel door stagiaires heeft laten uitvoeren die hij onvoldoende heeft gesuperviseerd. De fysiotherapeut had meer regie moeten voeren. Hij had in ieder geval de behandeling moeten overnemen toen bleek dat de klachten verergerden en hij had klaagster vervolgens moeten terugverwijzen naar de huisarts. Ook was de verslaglegging onzorgvuldig en heeft de fysiotherapeut nagelaten het medisch dossier digitaal aan klaagster te verstrekken. Berisping opgelegd.

A2025/9458
Beslissing van 14 juli 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. E.R. Boer, werkzaam in Amsterdam

tegen

C,
fysiotherapeut,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de fysiotherapeut.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is in het voorjaar van 2025 bij de fysiotherapeut onder behandeling geweest. Zij was door haar huisarts verwezen naar de fysiotherapeut in verband met radiculaire klachten aan haar rechterbeen. Na afloop van het behandeltraject is bij klaagster een diagnose spinaal meningeoom gesteld, waarvoor zij in december 2025 een operatie heeft ondergaan.

1.2 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat hij zonder toereikende diagnose en behandelplan een behandeling is gestart die grotendeels door onvoldoende gesuperviseerde stagiaires is uitgevoerd. Verder verwijt zij de fysiotherapeut dat hij haar niet tijdig heeft terugverwezen naar de huisarts en dat hij haar niet tijdig haar medisch dossier heeft verstrekt en daarbij onzorgvuldig heeft gehandeld. Daarnaast heeft klaagster klachten over de informatieverstrekking aan de huisarts, het ontbreken van informed consent voor de inzet van stagiaires en HVLA-manipulaties, en de factuurafhandeling. De fysiotherapeut heeft verweer gevoerd.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 19 december 2025;
- het verweerschrift met als bijlage het patiëntdossier;
- een aanvullend verweerschrift, ontvangen op 4 maart 2026;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 9 maart 2026;
- het proces-verbaal van het op 20 maart 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- een aanvullend stuk van de fysiotherapeut, ontvangen op 29 april 2026;
- een aanvullend stuk van de fysiotherapeut, ontvangen op 18 mei 2026.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 juni 2026. Beide partijen zijn verschenen. Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde en werd vergezeld van een tolk. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft daarbij pleitnotities voorgelezen en deze aan het college en de fysiotherapeut overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 28 februari 2025 is klaagster door haar huisarts verwezen naar de fysiotherapeut in verband met klachten aan haar rechterbeen, die werden geduid als radiculair, komend uit de onderrug.

3.2 Klaagster heeft op 4 maart 2025 een intakegesprek gehad bij de fysiotherapeut. Klaagster heeft de fysiotherapeut toen laten weten dat zij toenemende pijnklachten had in haar rechterbeen; eerst alleen in de nacht maar later ook overdag uitstralende pijn. In haar gehele been had ze een warm gevoel en de kracht in haar rechterbeen was minder geworden. Toen de fysiotherapeut de score op de Numeric Rating Scale (NRS) uitvroeg bij klaagster, gaf zij een score 9 aan op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer hevige pijn).

3.3 De fysiotherapeut heeft vervolgens lichamelijk onderzoek bij klaagster verricht. Hij constateerde dat klaagster op meerdere niveaus in zowel de onderrug als het onderste deel van de borstrug beperkte beweeglijkheid had, aan beide zijden, waarbij de beperkingen matig tot fors waren. De meest aangedane niveaus waren L3-4 en L4-5. Verder heeft de fysiotherapeut een aantal neurologische testen (de test van Lasegue en de slump-test) uitgevoerd. De uitkomsten van deze testen waren negatief.

3.4 De fysiotherapeut heeft in zijn dossier als differentiaaldiagnose genoteerd: piriformissyndroom of HNP (hernia). Als beleid heeft hij genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“Hoofddoel: Reductie van klachten op activiteit wandelen van PSK 80 naar PSK <= 40 binnen een periode van 6 weken
Behandelbare grootheden: verbeteren mobiliteit wk.; voorzichtig mobiliseren
verbeteren kracht/functie
rekening houden met HNP”

3.5 Na het intakegesprek heeft klaagster bij de fysiotherapeut een behandeltraject doorlopen van ruim 10 weken. Er zijn in totaal 22 consulten geweest. Tijdens deze consulten is klaagster soms behandeld door de fysiotherapeut zelf, maar het merendeel van de consulten is uitgevoerd door een van de twee stagiaires die op dat moment in de praktijk van de fysiotherapeut werkzaam waren.

3.6 De consulten bestonden voor het grootste gedeelte uit het voorzichtig mobiliseren van klaagster en het doorlopen van oefenschema’s in de oefenruimte van de praktijk.

3.7 Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster tijdens de consulten van 6, 10, 14 en 17 maart 2025 heeft aangegeven dat zij veel pijn had. Tijdens het consult van 17 maart 2025 is met klaagster afgesproken om een pijndagboek bij te houden. Verder is op deze datum in het medisch dossier genoteerd:

“INDIEN GEEN VERANDERING NA 1 WEEK DAN CONTACT HUISARTS, volgende week maandag EV”

3.8 Tijdens het consult van 20 maart 2025 heeft klaagster gemeld dat zij het gevoel had dat de pijn elke behandeling erger leek te worden. De stagiaire heeft toen opnieuw neurologische testen uitgevoerd die negatief waren. Vervolgens heeft de stagiaire op de piriformisspier van klaagster gedrukt. In het medisch dossier is hierover genoteerd dat dit herkenbare pijn gaf.

3.9 In de consulten daarna is de focus gelegd op het detoniseren (ontspannen) van de piriformisspier. Bij het consult van 27 maart 2025 is in het medisch dossier genoteerd dat klaagster voor het eerst in 2 maanden pijnvrij geslapen had en dat het beter ging. Als score op de NRS is genoteerd: ‘pijn = 0’. Ook in de consulten daarna (3, 7, 10, 14, 25, 28 april en 2 mei 2025) is in het medisch dossier genoteerd dat het steeds beter tot goed ging met (de pijn van) klaagster. Wel is een aantal keer genoteerd dat ze met het opbouwen van activiteiten en eigen training thuis meer pijn had.

3.10 Bij het consult van 5 mei 2025 staat in het medisch dossier genoteerd dat klaagster 18 kilometer gefietst had en dat daarna de klachten zowel ’s nachts als overdag waren toegenomen.

3.11 Tijdens het consult van 9 mei 2025 heeft klaagster laten weten dat zij nog steeds pijn heeft en graag wil weten wat er nu aan de hand is. Ze wilde graag een verwijzing naar de neuroloog. Met klaagster is afgesproken dat hierover een bericht zou worden gestuurd aan haar huisarts en dat zij in de tussentijd bij de praktijk onder behandeling kan blijven. In het medisch dossier is hierover genoteerd:

“(S)ubjectief/bevindingen patiënt: nog steeds pijn, wilt nu graag weten wat er aan de hand is via een scan. Patiënt wil naar neuroloog en vroeg of ze onder behandeling moest blijven. Advies is als de behandelingen hier voordelen biedt dan kan ze blijven.
(O)bjectief/bevindingen therapeut: 18 km fietsen is vreemd gezien de historie, pijnvrij gefietst. Daarna veel pijn en wil weten wat er aan de hand is. C bericht naar huisarts.
(A)nalyse/conclusie bevindingen: Er is met fietsen overbelast. Wat opvalt, is dat patiënt zonder tekenen van pijn in de praktijk loopt/traint
[…]
Afspraken met patiënt: bericht naar HA gestuurd, patiënt neemt contact op met HA voor afspraak.”

3.12 De fysiotherapeut heeft vervolgens het volgende bericht aan de huisarts gestuurd:

“Geachte collega,
Reden bericht voortgang/patiënt maakt afspraak bij huisarts
Beleid, ingestelde behandeling Behandeling dmv graded opvoeren belasting afgewisseld met mobiliseren LWK-SIG en detoniseren M. Piriformis/Laseque is negatief. Deze behandeling is succesvol. Patiënt gaat te snel te veel belasten waardoor de klachten onvoldoende onder controle zijn. Dit vertraagt het proces. Zij wil nu een scan en komt daarvoor naar jullie praktijk. Gezien het feit dat ze in de behandelperiode vrijwel klachtenvrij is geweest, lijkt mij dat verzoek dubieus. Ik bel ook nog even.
Verder van belang Taalprobleem, communicatie is niet eenvoudig.”

3.13 Op 12 mei 2025 is klaagster nog een laatste keer voor een consult bij de praktijk langs geweest. Zij heeft toen laten weten te veel pijn te hebben en niet te kunnen trainen. De fysiotherapeut heeft klaagster toen alleen gemobiliseerd. Klaagster gaf aan pijn te ervaren tijdens dit mobiliseren.

3.14 Op 6 juni 2025 heeft de fysiotherapeut nog een laatste bericht aan de huisarts gestuurd met een eindevaluatie:

“Reden bericht Eindevaluatie
Conclusie Behandeltraject; mobiliseren LWK-SIG/detoniseren m. piriformis. De pijnklachten zijn gedaald van NRS=9 naar NRS=0. Nadat patiënt te vroeg teveel is gaan belasten, tegen het advies in, zijn de klachten in mindere mate weer teruggekomen. Ondanks uitleg heeft mevrouw weinig inzicht in het klachtenbeeld. Een goed gedoseerd oefenschema zonder tussenkomst van andere trainingein in een sportschool bijvoorbeeld of andere invloeden van buitenaf zal de kansen op een goed resultaat duidelijk verhogen.
Verder van belang Wat opvalt is, dat patiënt de oefeningen in de praktijk goed uitvoert, terwijl NRS pijn tussen de 7 en 9 is. Mogelijk dat taalprobleem een rol speelt.”

3.15 Op 31 mei 2025 heeft klaagster bij haar zorgverzekeraar een klacht ingediend over de volgens haar onjuiste facturatie van haar fysiotherapiebehandelingen, omdat het overgrote deel van de sessies was uitgevoerd door stagiaires en niet door de fysiotherapeut zelf.

3.16 Toen klaagster een betalingsherinnering van de factuur kreeg, heeft zij op 11 juli 2025 de fysiotherapeut per e-mail verzocht om geen verdere betalingsherinneringen te sturen, aangezien de factuur door haar op dat moment werd betwist en zij om die reden niet ging betalen.

3.17 Vervolgens heeft het incassobureau van de fysiotherapeut op 26 augustus 2025 een aanmaning gestuurd, waarna klaagster onder protest de factuur alsnog heeft betaald.

3.18 Op 13 september 2025 heeft klaagster een e-mail gestuurd aan de fysiotherapeut waarin zij verzocht om een kopie van haar volledige patiëntendossier. Daarbij heeft zij opgemerkt dat zij dit dossier bij voorkeur digitaal wenste te ontvangen.

3.19 Op 31 oktober 2025 heeft de fysiotherapeut klaagster een e-mail gestuurd waarin hij schrijft dat hij het dossier per aangetekende post naar haar heeft verstuurd, maar dat afgifte is geweigerd. Hij heeft in de e-mail laten weten dat klaagster het dossier kan ophalen in de praktijk. Klaagster heeft het dossier vervolgens niet opgehaald vanwege haar medische toestand en beperkte mobiliteit.

3.20 In de tussentijd was klaagster door haar huisarts verwezen naar het ziekenhuis voor nader onderzoek. Op 15 augustus 2025 is bij klaagster de diagnose gesteld van een spinaal meningeoom. Deze tumor is in december 2025 operatief verwijderd.

4. De klacht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1 Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat hij:
a) de behandeling heeft aangevangen zonder dat een diagnose was gesteld of een behandelplan was opgesteld;
b) stagiaires zonder voldoende supervisie diagnoses heeft laten stellen en klaagster door hen heeft laten behandelen;
c) van klaagster geen toestemming heeft verkregen voor de inzet van stagiaires tijdens de behandeling en geen toestemming heeft verkregen voor de inzet van HVLA-manipulaties;
d) klaagster, ondanks haar herhaaldelijke verzoeken daartoe, niet tijdig heeft terugverwezen naar de huisarts;
e) klaagster onjuist heeft geïnformeerd over haar mogelijkheid om zich rechtstreeks tot de huisarts te wenden voor een verwijzing;
f) onjuistheden, tegenstrijdigheden en onzorgvuldige formuleringen in zijn schriftelijke berichten aan de huisarts van klaagster heeft opgenomen;
g) aanmaningen is blijven sturen voor facturen die door klaagster werden betwist;
h) niet tijdig aan klaagster een kopie van haar medisch dossier heeft verstrekt en bij de verstrekking daarvan onzorgvuldig heeft gehandeld.

4.2 De fysiotherapeut heeft verweer gevoerd en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Bij klaagster is een spinaal meningeoom vastgesteld en het heeft langere tijd geduurd voordat deze diagnose is gesteld. Het college is zich ervan bewust dat klaagster in de aanloop naar die diagnose en ook daarna een moeilijke periode heeft doorgemaakt met toenemende pijn, en dat zij op het moment van de zitting nog volop in herstel was van een ingrijpende operatie. Het college wenst klaagster een voorspoedig herstel toe.

5.2 Ter zitting heeft het college reeds opgemerkt dat het in deze zaak geen oordeel zal gegeven over een mogelijk causaal verband tussen het handelen van de fysiotherapeut en de schade die klaagster stelt te hebben geleden als gevolg van de verlate diagnose. Dit behoort niet tot de taak van het tuchtcollege. Volgens vaste tuchtrechtspraak is de tuchtrechtelijke beoordeling beperkt tot de vraag of de fysiotherapeut heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsuitoefening. Die vraag staat in deze zaak centraal.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.3 De vraag is of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is – zoals gezegd – een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.4 Omwille van de leesbaarheid van deze uitspraak zal het college eerst klachtonderdeel b) behandelen.

Klachtonderdeel b) onvoldoende supervisie
5.5 Klaagster stelt dat zij in het behandeltraject grotendeels is behandeld door onervaren stagiaires, terwijl de fysiotherapeut slechts beperkt aanwezig was en nauwelijks direct contact met klaagster had. Volgens klaagster voerden de stagiaires zelfstandig medische behandelingen uit waarvoor zij niet bevoegd waren (o.a. het bepalen van oefeningen die klaagster moest uitvoeren en het toepassen van massage en HVLA-manipulatie) en namen de stagiaires zelfstandig klinische beslissingen. Volgens klaagster heeft de fysiotherapeut hier geen supervisie op gehouden.

5.6 De fysiotherapeut stelt dat zijn praktijk een erkende opleidingspraktijk is en dat de behandeling van stagiaires altijd plaatsvindt onder zijn directe of indirecte supervisie. Deze supervisie houdt in dat stagiaires de voorgenomen aanpak met hem afstemmen en dat hij behandelplannen en rapportages toetst en accordeert. De fysiotherapeut is altijd aanwezig in de praktijk en stagiaires kunnen altijd met hem overleggen. Er zijn geen vaste momenten waarop hij een casus met stagiaires bespreekt, omdat dit steeds tussendoor in de wandelgangen plaatsvindt, aldus de fysiotherapeut. Volgens de fysiotherapeut is hij door de stagiaires steeds betrokken geweest bij de behandeling van klaagster. Hij heeft klaagster ook zelf enkele malen behandeld.

5.7 Op het moment van klaagsters behandeling bij de fysiotherapeut waren er twee stagiaires aan het werk in de praktijk van de fysiotherapeut. Dit waren een tweede- en een derdejaars stagiaire. Al tijdens de intake bleek dat de klachten van klaagster lastig te duiden waren en dat klaagster tegelijkertijd een forse NRS van 9 aangaf. De fysiotherapeut gaf ook zelf ter zitting aan dat hij het lastig vond om bij klaagster een duidelijke diagnose te stellen. Vervolgens zijn de stagiaires klaagster gaan behandelen en heeft klaagster in de periode 6 maart tot 20 maart 2025 aangegeven dat zij nog steeds hevige pijn had en dat de pijn voor haar gevoel elke behandeling erger werd. Deze pijn van klaagster blijkt ook uit de rapportages in het medisch dossier van klaagster. Dit beloop, met toenemende pijn bij lastig te duiden klachten, is geen beloop zoals op basis van de eerder gestelde differentiaaldiagnose piriformissyndroom verwacht zou moeten worden. Dit zou al aanleiding voor de fysiotherapeut moeten zijn geweest om directer toezicht te houden op het verloop van de behandeling. Welk toezicht de fysiotherapeut in deze concrete casus op de stagiaires heeft gehouden, heeft de fysiotherapeut overigens niet duidelijk kunnen toelichten. Hij heeft tijdens het mondeling vooronderzoek en ter zitting alleen toegelicht hoe zijn supervisie er in algemene zin uit ziet, maar heeft nagelaten uit te leggen hoe deze supervisie in de concrete behandeling van klaagster is verlopen. In het medisch dossier is hierover ook niets aangetekend, waardoor het voor het college onduidelijk blijft hoe de supervisie in het geval van klaagster concreet heeft plaatsgevonden. Het college merkt daarbij op dat sprake was van een complexe casus, waarbij het door de fysiotherapeut beschreven symptomencomplex wisselend was. Hier bovenop komt het ontbreken van een fysiotherapeutische analyse van het gezondheidsprobleem en daarmee een fysiotherapeutische diagnose. Wanneer het patroon of profiel niet wordt herkend of hiervan wordt afgeweken, dient de supervisor alert
te zijn en de begeleiding te intensiveren of de behandeling over te nemen. Dat heeft de fysiotherapeut niet gedaan.

5.8 Daar kwam nog bij dat de stagiaires – en op een gegeven moment ook de fysiotherapeut zelf – hebben geconstateerd dat de pijnpresentatie van klaagster in hun visie niet in overeenstemming was met het functioneren en bewegen van klaagster; klaagster kwam de praktijk normaal binnenlopen en deed haar oefeningen. Deze tegenstrijdigheid tussen de door klaagster geuite pijn en de beweeglijkheid van klaagster had nog een extra aanleiding moeten zijn voor de fysiotherapeut om intensiever en directer toezicht te houden op de behandeling van klaagster. Dit geldt temeer nu er geen duidelijke diagnose was voor klaagster. Onder deze omstandigheden kon de fysiotherapeut niet volstaan een indirecte terugkoppeling door de stagiaires en (het slechts achteraf) controleren van rapportages. De fysiotherapeut had in plaats daarvan de behandeling van de stagiaires moeten overnemen om zo directer zicht te hebben op het bij klaagster bestaande complexe beeld.

5.9 De fysiotherapeut heeft zelf aangenomen dat een mogelijk bij klaagster bestaand taalprobleem de discrepantie tussen de geuite pijn en haar beweeglijkheid zou kunnen verklaren. De aanwezigheid van dit mogelijke taalprobleem als reden voor de discrepantie is ook op verschillende plekken in het medisch dossier vermeld. Als er al een taalprobleem zou zijn geweest, dan zou dit voor de fysiotherapeut reden temeer moeten zijn om meer regie te nemen. Dat hij dit desondanks niet heeft gedaan valt hem aan te rekenen.

5.10 Al met al heeft de fysiotherapeut, gelet op de complexiteit van het klachtenbeeld van klaagster, het ontbreken van een duidelijke diagnose, het atypische pijnbeloop en de discrepantie tussen de door klaagster gerapporteerde pijn en haar functioneren, onvoldoende toezicht gehouden op de behandeling door de stagiaires en heeft hij nagelaten tijdig de regie over die behandeling over te nemen. Het college acht dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel a) geen diagnose en behandelplan
5.11 Klaagster stelt dat de fysiotherapeut de behandeling is opgestart zonder een diagnose te stellen en een behandelplan vast te stellen. Zij heeft nooit een schriftelijk behandelplan ontvangen en de fysiotherapeut heeft tegen haar verklaard dat hij niet duidelijk wist wat de oorzaak was van haar klachten en dat hij haar toestand eerst verder wilde onderzoeken. Dit verdere onderzoek heeft echter nooit plaatsgevonden, aldus klaagster.
5.12 De fysiotherapeut stelt dat hij als differentiaaldiagnose piriformissyndroom had genoteerd en hij daarbij wel de mogelijkheid van een HNP (hernia) in gedachten heeft gehouden, ook al waren de uitslagen van de neurologische testen negatief. Toen deze testen ook na herhaling negatief bleken, is de behandeling gericht op een piriformissyndroom, waarbij aanvankelijk de indruk bestond dat dit de juiste benadering was omdat de klachten bij klaagster afnamen, aldus de fysiotherapeut. Toen de klachten van klaagster weer toenamen, is besloten om haar terug te verwijzen naar de huisarts. Dat achteraf is gebleken dat klaagster een spinaal meningeoom had, betekent volgens de fysiotherapeut niet dat de differentiaaldiagnose die hij eerder heeft gesteld onzorgvuldig is geweest. Verder stelt hij dat hij wel een behandelplan voor klaagster heeft opgesteld bestaande uit het mobiliseren, detoniseren en oefentherapie gericht op kracht en functieherstel en dat dit behandelplan ook steeds is uitgevoerd. Dit behandelplan is ook mondeling besproken met klaagster en zij is hier vervolgens akkoord mee gegaan.

5.13 Het college is van oordeel dat de fysiotherapeut, gelet op het afwijkende beloop en de hoge mate van klinische onzekerheid, onvoldoende kritisch is geweest in zijn klinisch redeneren. Op basis van een beperkt onderzoek heeft hij te snel de differentiaaldiagnose piriformissyndroom als uitgangspunt genomen en de behandeling vervolgens voornamelijk daarop gericht, zonder de diagnose voldoende te verifiëren of alternatieve verklaringen voor de klachten adequaat te onderzoeken. Toen bleek dat klaagster pijnklachten bleef behouden die volgens haar in intensiteit toenamen, had dit voor de fysiotherapeut bovendien reden moeten zijn om nadere diagnostiek in te zetten of terug te verwijzen naar de huisarts en aanleiding moeten zijn om de diagnose te heroverwegen. Daarbij merkt het college op dat een constante analyse en het eventueel bijstellen van de diagnostiek en beleid bij de professie van fysiotherapeuten behoort. Dat heeft de fysiotherapeut hier onvoldoende gedaan. Hoewel de fysiotherapeut stelt dat klaagsters klachten tussen 27 maart 2025 en 5 mei 2025 verminderden of zelfs weg waren en dit ook als zodanig in het medisch dossier is genoteerd, zegt klaagster dat haar pijn ook in die periode alleen maar erger werd. De stellingen van partijen staan hier recht tegenover elkaar. Het college kan niet vaststellen wie op dit punt gelijk heeft, maar acht het niet aannemelijk dat klaagsters klachten van 20 maart 2025 (NRS 5-7 ’s ochtends, 8 in de loop van de dag en 9 ’s nachts) op 27 maart 2025 mede gelet op het ziektebeloop van klaagster ineens vrijwel verdwenen waren (NRS 0, geen pijn en geen krachtverlies). In het medisch dossier is bij de zeven opvolgende consulten ook telkens genoteerd dat het steeds beter tot goed ging, maar blijkbaar is uit het pijndagboek, waarvan de fysiotherapeut aan klaagster had gevraagd om dat bij te houden, een ander beeld ontstaan. Het college is van oordeel dat, zeker nu de fysiotherapeut aan klaagster zelf gevraagd had om een pijndagboek bij te houden en het pijndagboek van klaagster niet overeenkomt met hetgeen is genoteerd in het medisch dossier, de door de fysiotherapeut gestelde verbetering van klaagsters situatie geen rechtvaardiging kon vormen voor het continueren van het behandelbeleid zonder nadere diagnostische evaluatie. De fysiotherapeut had hier meer regie moeten voeren en had eerder moeten onderkennen dat de behandeling niet op dezelfde wijze kon worden voortgezet. De fysiotherapeut kan overigens worden toegegeven dat daarmee vermoedelijk ook nog niet onmiddellijk was ontdekt dat klaagster een spinaal meningeoom had, aangezien dit een zeldzaam voorkomende oorzaak is voor haar klachten. Niettemin heeft de fysiotherapeut tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door niet op tijd een nieuwe diagnostische evaluatie te doen. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel c) geen toestemming voor inzet stagiaires en inzet HVLA-manipulaties
5.14 Volgens klaagster heeft de fysiotherapeut haar voorafgaand aan de behandelingen niet geïnformeerd dat zij zou worden behandeld door stagiaires en heeft hij haar daar dus ook geen toestemming voor gevraagd. Daarnaast stelt klaagster dat de fysiotherapeut tijdens twee consulten een HVLA-manipulatie heeft uitgevoerd en dat ook een stagiaire zelfstandig deze manipulatie heeft uitgevoerd, zonder dat zij hierover is geïnformeerd of dat haar om toestemming is gevraagd. Volgens klaagster is in beide situaties geen sprake geweest van informed consent.

5.15 Het college merkt op dat HVLA-manipulaties in beginsel zijn voorbehouden aan gespecialiseerde fysiotherapeuten. Een niet-gespecialiseerde fysiotherapeut mag deze handelingen toepassen, mits de patiënt daarvoor toestemming geeft. Stagiaires zijn in beginsel niet bevoegd om deze bijzondere handelingen uit te voeren.

5.16 Verweerder stelt dat stagiaires zich in de praktijk als zodanig presenteren en dat zij de patiënt ook om toestemming vragen om de behandelingen uit te voeren. Verweerder betwist dat er HVLA-manipulaties zijn uitgevoerd bij klaagster. Er zijn bij klaagster uitsluitend mobilisatietechnieken ingezet, aldus verweerder.

5.17 Het college constateert dat de visies van partijen ook hier zeer uiteenlopen. In het medisch dossier van klaagster is opgenomen dat klaagster akkoord is gegaan met de inzet van stagiaires. Verder is in het dossier nergens benoemd dat HVLA-manipulaties zijn ingezet. Op basis van de beschikbare informatie kan het college niet vaststellen dat de fysiotherapeut klaagster niet heeft geïnformeerd over de inzet van stagiaires en dat er HVLA-manipulaties zijn ingezet. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel d) niet tijdig terugverwijzen naar de huisarts
5.18 Klaagster verwijt de fysiotherapeut verder dat zij pas op 9 mei 2025, na 10 weken behandeling, is terugverwezen naar de huisarts. Dit terwijl haar klachten in die weken niet verbeterden, maar juist steeds erger werden en zij ook zelf meermaals om een terugverwijzing had gevraagd. Zij verwijst hiervoor ook naar de KNGF-richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (2021) waarin is opgenomen dat een fysiotherapeut een patiënt dient terug te verwijzen naar de huisarts indien er na zes weken onvoldoende afname is van pijn en/of uitvalsverschijnselen.

5.19 De fysiotherapeut stelt dat er voor hem geen aanleiding bestond om klaagster eerder terug te verwijzen naar de huisarts, omdat haar klachten vanaf 27 maart 2025 verminderden. Toen bleek dat de klachten weer verergerden nadat klaagster zichzelf veel is gaan belasten en de fysiotherapeut ook zelf zag dat het niet goed ging met klaagster, heeft hij haar direct terugverwezen naar de huisarts, aldus de fysiotherapeut.

5.20 In overwegingen 5.7 tot en met 5.9 heeft het college overwogen dat de fysiotherapeut veel directer toezicht had moeten houden op de behandeling van klaagster en de behandeling van klaagster van zijn stagiaires had moeten overnemen. Op die manier zou hij een beter beeld hebben gehad van de bij klaagster bestaande situatie en zou hij hebben moeten constateren dat de klachten van klaagster onverminderd aanwezig waren. In die situatie zou hij – zoals de KNGF-richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (2021) ook voorschrijft – klaagster bij onvoldoende vermindering van de klachten na drie tot zes weken hebben moeten terugverwijzen naar de huisarts. Doordat de fysiotherapeut naar het oordeel van het tuchtcollege echter onvoldoende zicht had op de medische toestand van klaagster en het verloop van haar behandeling, is dit niet gebeurd waardoor de verwijzing pas op 9 mei 2025 is verstuurd. Dit acht het college tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel e) onjuist informeren over de mogelijkheid om terug te gaan naar de huisarts
5.21 Klaagster stelt verder dat de stagiaires tijdens haar behandeling hebben gezegd dat klaagster niet zelf naar de huisarts kon gaan, maar dat dit alleen mogelijk was als de fysiotherapeut daarvoor toestemming zou geven.

5.22 De fysiotherapeut ontkent dit. Volgens hem geven medewerkers in zijn praktijk altijd aan dat een patiënt vrij is om de huisarts te consulteren. Er bestaat voor hem geen enkel belang om een patiënt hiervan te weerhouden. Integendeel, als iemand ongerust is, kan dat een negatieve invloed hebben op de behandeling, aldus de fysiotherapeut.

5.23 Het college signaleert dat de stellingen van partijen ook hier haaks op elkaar staan. Het is voor het college – bij gebrek aan andere informatie – niet vast te stellen wat er is gezegd en door wie en wat de betrokkenheid van de fysiotherapeut hierbij is geweest. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel f) onjuistheden, tegenstrijdigheden en onzorgvuldige formuleringen in de berichtgeving aan de huisarts
5.24 Klaagster verwijt de fysiotherapeut verder dat hij in zijn berichtgeving aan de huisarts op 9 mei 2025 en 6 juni 2025 onjuistheden, tegenstrijdigheden en onzorgvuldige formuleringen heeft opgenomen. Zo is onder meer in het bericht van 9 mei 2025 vermeld dat klaagster vrijwel klachtenvrij was, terwijl zij op dat moment ernstig beperkt was. Daarnaast heeft de fysiotherapeut het uitblijven van herstel en de verslechtering van haar gezondheidstoestand ten onrechte aan klaagster toegeschreven, bijvoorbeeld door te wijzen op de fietstocht die zij had gemaakt. Verder heeft de fysiotherapeut in beide verslagen verwezen naar een vermeend taalprobleem, terwijl hij nooit concreet heeft gemaakt dat het een probleem zou vormen dat klaagster in de Engelse taal communiceerde, aldus klaagster. Tot slot heeft de fysiotherapeut het verzoek van klaagster om een scan als ‘dubieus’ aangemerkt, omdat zij vrijwel klachtenvrij zou zijn geweest.

5.25 De fysiotherapeut stelt dat zijn rapportages aan de huisarts juist zijn geweest. Juist vanwege het uitblijven van het gewenste herstel heeft hij zijn zorgen gedeeld met de huisarts en daarbij heeft hij het verzoek van klaagster tot het maken van een MRI doorgegeven. Hij herkent zich niet in de klachten van klaagster op dit punt.

5.26 Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is en overweegt daartoe het volgende. De berichtgeving van de fysiotherapeut aan de huisarts bevat op een aantal punten onzorgvuldige formuleringen die de huisarts een onjuist of onvolledig beeld geven van de klinische situatie van klaagster. In de eerste plaats heeft de fysiotherapeut het verzoek van klaagster om een MRI-scan in zijn bericht van 9 mei 2025 als 'dubieus' aangemerkt, omdat zij vrijwel klachtenvrij zou zijn geweest. Met dit oordeel heeft de fysiotherapeut zich begeven op het terrein van de behandelend arts: het beoordelen van de medische noodzaak van nader diagnostisch onderzoek behoort niet tot zijn competentie als fysiotherapeut. Bovendien is het college hiervoor reeds tot het oordeel gekomen dat het niet aannemelijk is dat klaagster in de bedoelde periode vrijwel klachtenvrij was. Door het verzoek om een scan desondanks als 'dubieus' te kwalificeren, heeft de fysiotherapeut de huisarts een beeld voorgehouden dat niet overeenkwam met de werkelijke klinische situatie van klaagster en daarmee het risico gecreëerd dat de huisarts zou afzien van nader onderzoek.

5.27 In de tweede plaats heeft de fysiotherapeut in beide berichten aan de huisarts een vermeend taalprobleem van klaagster opgevoerd als mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen de door haar gerapporteerde pijn en haar beweeglijkheid in de praktijk. Het college kan niet vaststellen dat de fysiotherapeut dit vermeende taalprobleem ooit met klaagster heeft besproken of dat hij het op enige andere wijze klinisch heeft onderbouwd. Door dit niet-onderbouwde taalprobleem toch als verklaring op te nemen in zijn verslaglegging aan de huisarts, heeft de fysiotherapeut een ongefundeerde suggestie gewekt die potentieel stigmatiserend is.

5.28 Ten slotte overweegt het college dat de inhoudelijke bevindingen in de berichten aan de huisarts weliswaar overeenkomen met hetgeen de fysiotherapeut in het medisch dossier heeft genoteerd, maar dat dit de onzorgvuldigheid van de berichtgeving niet opheft. Zoals hiervoor onder klachtonderdelen a) en b) is overwogen, heeft de fysiotherapeut de ernst van de klachten van klaagster onvoldoende onderkend. Die gebrekkige analyse heeft zich daarmee ook vertaald in de verslaglegging aan de huisarts, waardoor de huisarts niet de informatie heeft ontvangen die hem in staat had gesteld eerder nader onderzoek in te stellen. Van de fysiotherapeut mocht als verwijzend zorgverlener worden verwacht dat hij de huisarts van een accurate beschrijving van de gezondheidssituatie van klaagster voorzag. Daarin is hij tekortgeschoten. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel g) het versturen van aanmaningen ondanks betwist van de factuur
5.29 Klaagster verwijt de fysiotherapeut verder dat hij de inning van de factuur die zij weigerde te betalen heeft overgedragen aan een incassobureau. Als gevolg daarvan ontving zij een officiële aanmaning met incassokosten. Dit acht zij tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.30 De fysiotherapeut stelt dat facturen in beginsel voldaan moeten worden en dat de werkwijze in de praktijk is dat er tweemaal een betalingsherinnering wordt verstuurd. Als daar niet op wordt gereageerd, dan wordt de vordering uit handen gegeven aan een incassobureau. Als daartoe aanleiding bestaat, kan een factuur achteraf alsnog worden gecrediteerd. Toen de fysiotherapeut de factuur had gestuurd, wist hij nog niet dat klaagster klachten had over haar behandeling bij de fysiotherapeut.

5.31 Het college oordeelt dat het de fysiotherapeut weliswaar zou hebben gesierd als hij in deze specifieke omstandigheden het betalingsproces had opgeschort, maar dat de gedragingen van de fysiotherapeut op dit punt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn. Het college verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel h) het niet tijdig en onzorgvuldig verstrekken van het medisch dossier
5.32 Klaagster stelt daarnaast dat zij tijdens haar laatste consult aan de fysiotherapeut expliciet heeft gevraagd om een kopie van haar medisch dossier. De fysiotherapeut heeft haar toen naar de huisarts verwezen om daar de documenten op te vragen. Toen de huisarts de documenten niet bleek te hebben, heeft klaagster in haar e-mail van 13 september 2025 nog een keer verzocht om een afschrift van haar medisch dossier, bij voorkeur in digitale vorm. Zij heeft het medisch dossier echter nooit ontvangen, omdat het medisch dossier naar haar oude adres is gestuurd en het medisch dossier door de nieuwe bewoner is geweigerd. Klaagster verwijt de fysiotherapeut dat hij bij haar niet heeft gecontroleerd waar hij de documenten veilig kon afleveren. Zij stelt verder dat de fysiotherapeut ook met haar nieuwe adres bekend had kunnen zijn, omdat zij dit nieuwe adres tijdens de behandeling had doorgegeven aan één van de stagiaires.

5.33 De fysiotherapeut stelt dat hij klaagster wel degelijk tijdig een kopie van haar medisch dossier heeft opgestuurd, maar dat dit achteraf naar haar oude adres blijkt te zijn gestuurd. Hij stelt dat hem dit niet kan worden verweten omdat dit het adres was dat bij de praktijk bekend was. De fysiotherapeut was er niet van uitgegaan dat klaagster in de relatief korte periode tussen het aanvangen van de behandeling en het inzageverzoek verhuisd was. De fysiotherapeut heeft besloten om het medisch dossier per post te sturen, omdat het digitaal via een beveiligde weg moet gebeuren en hij niet handig is met computers. Daarnaast heeft hij klaagster in zijn e-mail van 31 oktober 2025 aangeboden om het dossier op te halen bij de praktijk.

5.34 Op grond van artikel 15d lid 1 van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz) heeft een patiënt (cliënt) die om inzage in of afschrift van zijn dossier verzoekt het recht op digitale inzage of een digitaal afschrift van het dossier wanneer een patiënt hier specifiek om vraagt. In een dergelijk geval dient een zorgaanbieder het dossier dus op een elektronische wijze aan de patiënt te verstrekken. In dit geval heeft klaagster in haar e-mail van 13 september 2025 verzocht om het dossier in digitale vorm te ontvangen. Dat de fysiotherapeut er desondanks voor heeft gekozen het dossier per aangetekende post aan klaagster toe te sturen, is in strijd met de geldende wetgeving. Dat de fysiotherapeut naar eigen zeggen digitaal niet vaardig is, doet hier niets aan af. De fysiotherapeut had ook andere medewerkers van zijn praktijk kunnen vragen om voor de digitale verstrekking zorg te dragen. Het klachtonderdeel is dan ook gegrond.

Slotsom
5.35 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a, b, d, f en h gegrond zijn. De andere klachtonderdelen zijn ongegrond.

Maatregel
5.36 Nu de klacht op meerdere onderdelen gegrond is verklaard, staat het college voor de vraag welke maatregel passend is. Het valt de fysiotherapeut te verwijten dat hij zonder een duidelijke diagnose en behandelplan klaagster is gaan behandelen en de behandeling in deze complexe situatie (klaagster had veel pijn, de klachten waren atypisch en klaagster sprak geen Nederlands) voor het overgrote deel door stagiaires heeft laten uitvoeren die hij onvoldoende heeft gesuperviseerd. De fysiotherapeut had meer regie moeten voeren op de behandeling van klaagster. Hij had in ieder geval de behandeling van de stagiaires moeten overnemen toen (al snel) bleek dat de klachten van klaagster tijdens de behandeling verergerden en hij had klaagster vervolgens moeten terugverwijzen naar de huisarts. Ook is de fysiotherapeut in zijn verslaglegging aan de huisarts onzorgvuldig geweest. De fysiotherapeut heeft nagelaten het medisch dossier digitaal aan klaagster te verstrekken, terwijl klaagster hier nadrukkelijk om had gevraagd. Dit alles maakt dat het college het passend en geboden acht om de fysiotherapeut een berisping op te leggen.

5.37 Dat de fysiotherapeut op geen enkel moment tijdens de procedure heeft ingezien dat zijn handelwijze (op meerdere onderdelen) onjuist is geweest, acht het college zorgwekkend. Dit ontbreken van enige vorm van zelfreflectie maakt ook dat niet volstaan kan worden met oplegging van een lichtere maatregel dan een berisping.

Publicatie
5.38 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere fysiotherapeuten mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder overwegingen 5.7 tot en met 5.10 is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen a, b, d, f en h gegrond;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- legt fysiotherapeut de maatregel op van een berisping;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift FysioPraxis.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof, lid-jurist, M.J.F. Vuister, W. Langoor en K.C. van Beek, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.I.M. de Haan, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2026.