ECLI:NL:TGZRAMS:2026:173 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8849

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:173
Datum uitspraak:	15-07-2026
Datum publicatie:	15-07-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8849
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een (cosmetisch) arts. Naar het oordeel van het college is er sprake geweest van onzorgvuldige nazorg na de eerste interventie (bij de eerste nabloeding). De tijd die de arts heeft aangehouden voor het monitoren van klaagster wordt door het college beoordeeld als te kort. Dit geldt te meer, nu sprake was van een hematoom/nabloeding op een zeer kwetsbare plek in het hoofd- halsgebied en een dergelijke bloeding kan leiden tot stikken en overlijden. Daarnaast heeft de arts klaagster onvoldoende geïnformeerd over de nazorg. Ten aanzien van de bekwaamheid overweegt het college als volgt. Hoewel de arts hier meerdere keren concreet naar is gevraagd, heeft zij niet inzichtelijk kunnen maken waar haar opleiding nu concreet uit bestond. De arts heeft het college niet weten te overtuigen van haar bekwaamheid ten opzichte van de lipolaserbehandeling. Volgt een waarschuwing.

A2025/8849
Beslissing van 14 juli 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 14 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C, wonende in B,

tegen

D,
arts,
werkzaam in E,
verweerster, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. A. Dekker, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft bij de arts een bovenooglidcorrectie en een lipolaserbehandeling laten uitvoeren. De arts is werkzaam als cosmetisch arts. Enige tijd na de lipolaserbehandeling ontstond een ernstige complicatie waarvoor klaagster meerdere keren moest worden behandeld en waarvoor zij uiteindelijk voor meerdere dagen opgenomen is geweest op de intensive care afdeling (IC). Zij ervaart nog steeds klachten naar aanleiding van de complicatie. Klaagster verwijt de arts – onder andere – dat de nazorg onzorgvuldig is geweest en dat de arts niet bekwaam was ten aanzien van de lipolaserbehandeling. De arts heeft dit betwist.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 31 juli 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 21 november 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief met bijlagen van klaagster ontvangen op 17 maart 2026, met als bijlage een deel van het medisch dossier.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 mei 2026. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De arts is sinds 2011 werkzaam als cosmetisch arts in haar eigen kliniek in E. Daar verricht zij kleine chirurgische ingrepen, PlexR en injectables. Zij heeft de eerste vier jaar na haar registratie gewerkt als arts op de afdelingen plastische en algemene chirurgie van ziekenhuizen en bij het besnijdeniscentrum Nederland. De arts is verder van 2009 tot 2019 huisarts geweest en is sinds 2012 aangesloten bij de Huisartskliniek en bij de Nederlandse Vereniging Cosmetisch Huisartsen (NVCH).

3.2 Klaagster is op 3 maart 2023 bij de arts geweest voor een intake voor een bovenooglidcorrectie. Tijdens de intake heeft de arts klaagster geïnformeerd over zowel een ooglidcorrectie als fillers en lipolaser voor haar wangplooien. Een lipolaserbehandeling is een behandeling om hardnekkig vet te verwijderen en de huid te verstrakken. Klaagster heeft na de intake twee folders meegekregen, zowel over de ooglidcorrectie als de lipolaserbehandeling.

3.3 Op 10 maart 2023 heeft de assistente van de kliniek klaagster de patiëntenfolders van de ooglidcorrectie en lipolaserbehandeling en de toestemmingsformulieren per e-mail toegezonden.

3.4 Op 24 maart 2023 vond een tweede intakegesprek plaats, waarbij de assistente van de kliniek telefonisch met klaagster heeft gesproken. Zij heeft klaagster geïnformeerd over de twee uit te voeren behandelingen.

3.5 Op 11 april 2023 heeft de arts de ooglidcorrectie en de lipolaserbehandeling bij klaagster uitgevoerd. De procedure is zonder bijzonderheden verlopen. Klaagster heeft diezelfde dag de kliniek verlaten met een compressieband (ook wel drukverband) voor het herstel van de lipolaserbehandeling.

3.6 De volgende dag, 12 april 2023, heeft klaagster rond 12.30 uur gebeld naar de kliniek en aangegeven dat zij een pijnscore van 8/10 had, benauwd was en het gevoel had dat ze flauw zou vallen. De arts heeft klaagster gevraagd meteen langs te komen in de kliniek voor een beoordeling. De echtgenoot van klaagster heeft foto’s gemaakt en gestuurd naar de arts. Daarop is klaagster te zien zonder compressieband.

3.7 De arts heeft na het telefoongesprek met klaagster direct contact opgenomen met haar opleider om overleg te voeren. Het advies was om het hematoom te ontlasten en om een nieuw drukverband aan te leggen.

3.8 Klaagster en haar echtgenoot kwamen rond 14.00 uur bij de praktijk aan. Bij klaagster was sprake van een fors gezwollen hals. Klaagster kreeg twee tabletten Alprazolam van 0,5 mg toegediend en het hematoom werd door de arts ontlast. Na het ontlasten werd een kleinere maat drukverband aangelegd. Klaagster is 30 tot 45 minuten onder observatie gebleven, waarna zij weer naar huis mocht.

3.9 Aan het einde van de middag vond wederom contact plaats met de echtgenoot van klaagster. Uit het telefoongesprek bleek dat weer sprake was van een forse zwelling en dat de ambulance was gebeld. De arts is direct naar het huis van klaagster gereden en kwam daar tegelijk met de ambulance aan. Klaagster is toen naar het ziekenhuis in F vervoerd en van de Spoedeisende Hulp (SEH) naar de operatiekamer gebracht. De arts heeft daar zelf het hematoom ontlast met ondersteuning van de dienstdoende arts. Na de ingreep kreeg klaagster opnieuw drukverband.

3.10 Dezelfde dag is klaagster vervoerd naar de afdeling Intensive Care (IC) in het ziekenhuis in B. Zij is daar de volgende dag gecoild (een behandeling waarbij de bloedtoevoer van een bloedend bloedvat wordt afgesloten) en heeft op de ICU-bewaking gelegen tot 17 april 2023. Klaagster zegt zelf zich niets meer te kunnen herinneren van de acht dagen na de tweede noodingreep door de arts in het ziekenhuis in F. De arts heeft meerdere malen telefonisch overleg gehad met de IC-verpleegkundige en contact onderhouden met de echtgenoot van klaagster via WhatsApp.

3.11 Op 21 april 2023 heeft de arts tijdens een visite bij klaagster thuis de hechtingen verwijderd.

3.12 De arts heeft in de periode daarna meerdere malen contact gezocht met klaagster. In augustus 2023 heeft de assistente van de kliniek contact gehad met klaagster. Een jaar na de behandeling is er tussen klaagster en de arts e-mailcontact geweest. Hierna is er geen contact meer geweest.

3.13 Klaagster heeft via DAS Rechtsbijstand een aansprakelijkheidsstelling ingediend tegen de arts om te beoordelen of de nazorg na de ingreep van 11 april 2023 onzorgvuldig is geweest. De verzekeraar van de arts, de VvAA, heeft geen aansprakelijkheid erkend.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat:
a) er geen informed consent verklaring is getekend voorafgaand aan de ingreep;
b) er geen voorbespreking is geweest inzake eventuele risico’s en complicaties van de ingreep;
c) de arts niet adequaat heeft gehandeld in een noodsituatie;
d) klaagster is weggestuurd zonder vervolg controleafspraak na de noodsituatie;
e) de arts de zaak heeft gebagatelliseerd toen de echtgenoot van klaagster in paniek belde;
f) de arts heeft nagelaten een calamiteitenmelding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ);
g) de arts geen nazorg heeft verleend en ook geen nacontroles heeft verricht;
h) de arts onvoldoende bevoegd en bekwaam was ten aanzien van de ingreep.

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht in al haar onderdelen ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De gebeurtenissen na de lipolaserbehandeling hebben op klaagster en haar gezin veel impact gehad. Klaagster ervaart nog steeds klachten naar aanleiding van de complicatie en dat wat er nodig was om die te verhelpen. Tegelijkertijd ziet het college dat de gebeurtenissen de arts hebben aangegrepen. De arts heeft naar aanleiding van de casus van klaagster (uiteindelijk) besloten geen lipolaserbehandelingen meer uit te voeren en heeft verklaard dat één en ander ook haar behoorlijk heeft aangegrepen. Het college heeft oog voor de gevolgen van de gebeurtenissen voor beide partijen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) geen getekend informed consent-formulier

5.3 Het uitgangspunt is dat een patiënt toestemming moet geven voor het uitvoeren van een medische behandeling, zoals ook opgenomen in artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Artikel 7:448 BW bepaalt dat de arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst moet informeren over een voorgestelde behandeling. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en de prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn, welke complicaties er kunnen optreden en welke alternatieven mogelijk zijn. De arts mag de behandeling pas starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent. Voor ingrepen zoals die door de arts zijn uitgevoerd – cosmetische, niet medisch noodzakelijke ingrepen – geldt een verzwaarde informatieplicht.

5.4 Vaststaat dat er in het dossier geen getekend informed consent-formulier aanwezig is. Dat klaagster toestemming heeft gegeven volgt ook niet uit het (summiere) dossier dat door de arts is bijgehouden. Wel heeft klaagster ter zitting bevestigd dat zij over de ingrepen is voorgelicht (zowel door de arts als de assistente) en dat zij mondeling toestemming voor zowel de ooglidcorrectie als de lipolaserbehandeling heeft gegeven. Daarmee staat vast dat er wel sprake was van informed consent, hoewel klaagster geen formulier heeft ondertekend en er geen aantekening hiervan in het dossier staat.

5.5 Het college komt tot het oordeel dat het beter was geweest als er een getekend formulier in het dossier aanwezig zou zijn geweest, waaruit blijkt dat klaagster toestemming heeft gegeven voor beide behandelingen. In de gegeven omstandigheden levert het ontbreken van dit formulier echter geen tuchtrechtelijk verwijt op. Het belang van een dergelijk formulier is er (vooral) in gelegen dat achteraf kan worden vastgesteld of de patiënt toestemming heeft gegeven voor een ingreep. In het specifieke geval van klaagster zijn de ingrepen met haar toestemming uitgevoerd en heeft zij ook erkend dat zij over de ingrepen is geïnformeerd (informed consent). Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond. Overigens heeft het college van de arts begrepen dat zij haar werkwijze inmiddels heeft aangepast. Bij elke patiënt wordt nu door de arts extra gecontroleerd of er sprake is van geïnformeerde toestemming en of er nog formulieren moeten worden ondertekend door de patiënt. Er is door de arts lering getrokken uit de casus.

Klachtonderdeel b) voorbespreking risico’s en complicaties
5.6 Uit overweging 5.3 volgt dus dat voor informed consent de patiënt moet worden geïnformeerd over de te verwachten gevolgen, risico’s en complicaties van een behandeling. Daarbij geldt wel dat een arts de patiënt niet over elke mogelijke complicatie hoeft te informeren. Complicaties die niet te verwachten zijn en/of zelden voorkomen, hoeft hij of zij niet te bespreken. Uit de overlegde stukken en hetgeen ter zitting is besproken, blijkt dat klaagster voorafgaand aan de behandelingen is geïnformeerd over de ingrepen, de risico’s en de mogelijke complicaties. Aan klaagster is hierover op meerdere momenten informatie gegeven. Het eerste moment was op 3 maart 2023, toen het eerste intakegesprek met de arts plaatsvond. Er zijn toen folders aan klaagster meegegeven en deze zijn later ook nog naar klaagster gemaild. Ook tijdens de telefonische intake door de assistente is informatie gegeven over de ingreep, de risico’s en complicaties.

5.7 Bij klaagster is een complicatie opgetreden waarbij in het halsgebied een nabloeding is opgetreden. Uit het dossier kan worden afgeleid dat klaagster voldoende concreet over dit risico is geïnformeerd. Vaststaat namelijk dat klaagster een folder die betrekking heeft op de lipolaserbehandeling - in elk geval per e-mail - van de arts heeft ontvangen. Het risico op nabloeding was expliciet als risico van de behandeling in die folder vermeld. Overigens is uit het dossier en het verhandelde ter zitting duidelijk geworden dat met klaagster ook is gesproken over het belang van het gedurende enige tijd (blijven) dragen van een halsband na afronding van de behandeling. Nu het belang bij het dragen van de halsband erin is gelegen het risico op een nabloeding te beperken, ligt het voor de hand dat het risico in die zin ook mondeling aan de orde is gesteld. De vraag die resteert, is of de arts klaagster ook concreet had moeten informeren over het risico dat zich bij klaagster in relatie tot de nabloeding heeft verwezenlijkt, namelijk dat zij tot tweemaal toe behandeld zou moeten worden, op de IC terecht zou komen en uiteindelijk gecoild zou moeten worden. Het college oordeelt dat dit niet het geval is. De bij klaagster in relatie tot de nabloeding opgetreden complicatie is zeldzaam en was niet te verwachten. Daarover hoefde de arts klaagster dan ook niet vóór de ingreep te informeren. Deze complicatie valt niet onder de informatieplicht van de arts. Dit klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Klachtonderdelen c en d) niet adequaat gehandeld in een noodsituatie en weggestuurd zonder vervolg controleafspraak
5.8 Deze twee klachtonderdelen zal het college gezamenlijk beoordelen, omdat deze beide zien op de nazorg bij de eerste nabloeding (de eerste interventie).

5.9 Klaagster heeft één dag na de ingreep vanwege flauwte, benauwdheidsklachten en pijn contact opgenomen met de arts. Zij heeft foto’s van zichzelf – zonder drukverband – naar de arts gestuurd. De arts heeft klaagster direct naar de praktijk laten komen voor een beoordeling. De arts heeft voor de behandeling contact opgenomen met haar opleider. Die heeft voorgesteld het hematoom te ontlasten en nieuw drukverband aan te leggen. Dit heeft de arts ook gedaan. Zoals zij ter zitting heeft toegelicht, heeft zij vervolgens bloed afgenomen, waarbij er ongeveer tot 150 ml donkerrood bloed/donkerrode stolsels zijn uitgezogen. Zij heeft klaagster 30 tot 45 minuten ter observatie gehouden en daarna naar huis laten gaan. Klaagster was vanwege de pijn, de behandeling en de medicatie versuft en heeft naar eigen zeggen niet veel meegekregen van de interventie. Haar echtgenoot, die klaagster naar de kliniek had gebracht, heeft haar weer meegenomen naar huis.

5.10 Naar het oordeel van het college is er sprake geweest van onzorgvuldige nazorg na de eerste interventie. Deze onzorgvuldigheid ligt niet in de werkwijze van het ontlasten van het hematoom of het aanleggen van het drukverband, maar in het monitoren van het herstel van klaagster direct na het ontlasten van het hematoom. De tijd die de arts heeft aangehouden voor het monitoren van klaagster, namelijk 30 tot 45 minuten, wordt door het college beoordeeld als te kort. Van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts had mogen worden verwacht dat deze langere tijd zou nemen voor het monitoren van het herstel. Dit geldt te meer, nu sprake was van een hematoom/nabloeding op een zeer kwetsbare plek in het hoofd- halsgebied en een dergelijke bloeding kan leiden tot stikken en overlijden.

5.11 Daarnaast heeft de arts klaagster onvoldoende geïnformeerd over de nazorg. De arts zegt dat zij klaagster een terugbeladvies heeft gegeven en ook heeft gezegd dat zij zelf contact op zou nemen/heeft genomen met klaagster. Zij heeft benadrukt dat het drukverband minimaal een week gedragen moest worden. Indien noodzakelijk kon klaagster weer terugkomen naar de praktijk. Naar het college uit het dossier en van klaagster zelf heeft begrepen, was klaagster na de (nood)ingreep echter niet voldoende in staat enige mondelinge informatie op te nemen. Dat zij daartoe niet in staat was, is ook aannemelijk want klaagster had net een spoedingreep ondergaan en had twee tabletten Alprazolam geslikt. De arts heeft geen schriftelijke adviezen betreffende de nazorg meegegeven. Dit had, gelet op de toestand waarin klaagster verkeerde, wel van haar mogen worden verwacht. De omstandigheid dat de echtgenoot van klaagster aanwezig was, doet aan die zorgverplichting niet af. De schriftelijke nazorg – het vastleggen van instructies, adviezen of afspraken op papier – ontbrak. Dit is naar het oordeel van het college ook onvoldoende geweest en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.12 Klachtonderdelen c en d zijn daardoor gegrond.

Klachtonderdeel e) bagatelliseren na bellen echtgenoot
5.13 Klaagster is na de behandeling van de nabloeding en het plaatsen van het nieuwe drukverband naar huis gestuurd. Zij was nog geen uur thuis toen er weer een zwelling en een bloeding optraden. Er heeft op enig moment een telefoongesprek tussen de arts en de echtgenoot van klaagster plaatsgevonden. Het college stelt vast dat de standpunten van partijen over de aanleiding van dit telefoongesprek en wat daarin is besproken, uiteenlopen. Het college stelt ook vast dat er in het dossier geen steun kan worden gevonden voor de lezing van klaagster, die er, kort samengevat, op neer komt dat de arts de situatie zou hebben gebagatelliseerd. Dat betekent dat het college de door klaagster gestelde feitelijke gang van zaken op basis van het dossier niet met zekerheid kan vaststellen. Dit berust niet op het oordeel dat het woord van de één minder geloofwaardig is dan dat van de ander, maar op de omstandigheid dat de feiten simpelweg niet objectief kunnen worden vastgesteld. Dat betekent dat ook niet kan worden vastgesteld dat de arts zich op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gedragen. Dit klachtonderdeel zal daarom ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel f) het nalaten van het doen van een calamiteitenmelding bij de IGJ
5.14 Klaagster verwijt de arts dat zij de gebeurtenis niet heeft gemeld bij de IGJ als calamiteit. De arts meent dat sprake is geweest van een complicatie die niet aan de IGJ gemeld hoefde te worden.

5.15 Volgens artikel 1 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg (Wkkgz) wordt onder een calamiteit verstaan: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Op grond van artikel 11 Wkkgz dient een zorgaanbieder (een instelling of een solistisch werkende zorgverlener) iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden te melden bij de IGJ. In de brochure van de IGJ (Calamiteiten Wkkgz melden aan IGJ, 2025) wordt ook wel benoemd dat een calamiteit een incident is met een ernstig schadelijk gevolg of overlijden, waarbij een incident gaat over de wijze waarop de zorg is geleverd.

5.16 Zonder af te doen aan de ernst van de lichamelijke en psychische schade die klaagster als gevolg de complicatie heeft ondervonden, alsook de impact die een en ander op klaagster en haar gezin heeft (gehad), is het college van oordeel geen sprake is een calamiteit zoals bedoeld in de Wkkgz. Het college kan niet vaststellen dat sprake is geweest
van een gebeurtenis gerelateerd aan een tekortkoming in de zorg die heeft geleid tot ernstige schade. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel g) geen nazorg verleend en ook geen nacontroles
5.17 Het college gaat er vanuit dat klaagster met dit klachtonderdeel heeft willen klagen over de nazorg en nacontroles na de tweede interventie en de ziekenhuisopnames. Volgens klaagster heeft er geen nazorg plaatsgevonden en waren er ook geen nacontroles. De arts heeft dit betwist. Ze heeft contact gehouden met (de echtgenoot van) klaagster. Na het ontslag uit het ziekenhuis heeft de arts de hechtingen van de behandelingen zelf bij klaagster thuis verwijderd. Hierna veranderde het contact, omdat klaagster had aangegeven de arts niet meer te willen zien of contact met haar te willen. Enkele maanden na de behandelingen heeft klaagster telefonisch gesproken met de assistente van de arts. Hierna heeft er een jaar na de behandelingen e-mailcontact plaatsgevonden.

5.18 Het college begrijpt dat het contact na de behandelingen eerst plaatsvond maar later afnam, omdat klaagster zelf

had aangegeven geen contact meer te willen. De arts heeft die wens gerespecteerd. Ook na het telefoongesprek met de assistente in augustus 2023 is er geen vervolgafspraak gemaakt. Beide partijen gingen er vanuit dat de ander contact zou opnemen. Het college kan de arts volgen in haar betoog dat er geen nacontroles hebben plaatsgevonden om de wens van klaagster om geen contact te hebben te respecteren. Dat het achteraf bezien wenselijk was geweest dat die nacontroles wel hadden plaatsgevonden, maakt in de gegeven omstandigheden niet dat er sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. Klachtonderdeel h) de bevoegd- en bekwaamheid van de arts

5.19 Klaagster heeft in haar klacht benoemd dat zij door alle gebeurtenissen de bevoegd- en bekwaamheid van de arts ernstig in twijfel trekt.

5.20 Ten aanzien van de bevoegdheid van de arts geldt het volgende. De arts is ingeschreven in het BIG-register en heeft aan alle wettelijke opleidingseisen voldaan. Zij is daarom bevoegd ingrepen als de onderhavige te verrichten. De klacht is in zoverre ongegrond.

5.21 Ten aanzien van de bekwaamheid overweegt het college als volgt. Uitgangspunt is dat een arts zelf beoordeelt of hij/zij voldoende bekwaam is om een bepaalde behandeling uit te voeren. Dat neemt niet weg dat een arts zich wel toetsbaar moet opstellen en dat, als zich een complicatie voordoet, de arts kan onderbouwen waar zijn of haar bekwaamheid op is gebaseerd. Dit geldt ook als niet vaststaat dat de arts ten aanzien van de complicatie of de behandeling daarvan iets te verwijten valt. Verweerster heeft aangevoerd dat zij voor het uitvoeren van lipolaserbehandelingen is opgeleid door dokter G die cosmetisch arts KNMG is. De scholing bestond uit gerichte supervisie, casusbesprekingen, regelmatige meekijkmomenten in de behandelkamer en het uitvoeren van de behandeling onder supervisie. Hoewel de arts hier meerdere keren (zowel op de zitting als bij het mondelinge
vooronderzoek) concreet naar is gevraagd, heeft zij niet inzichtelijk kunnen maken waar haar opleiding nu concreet uit bestond, behalve dat zij een of meerdere dagen opleiding in H zou hebben gehad. Onduidelijk is gebleven hoe vaak zij bij haar opleider heeft meegekeken en hoe vaak zij behandelingen onder zijn supervisie heeft uitgevoerd. Zij heeft ook niet toegelicht over welke kwaliteiten haar opleider in relatie tot de lipolaserbehandeling beschikte. Verder staat vast dat verweerster zelf niet is geregistreerd als cosmetisch arts KNMG. Weliswaar is verweerster huisarts geweest en heeft zij vele (kleine) chirurgische ingrepen verricht (zoals besnijdenissen en ooglidcorrecties), maar dat maakt nog niet dat reeds op grond daarvan kan worden aangenomen dat zij ook voldoende bekwaam is in het uitvoeren van (inwendige) laserbehandelingen op een risicogevoelige locatie als het hoofdhalsgebied en in het behandelen van eventuele complicaties die het gevolg van die behandeling kunnen zijn. Gelet hierop heeft de arts het college er niet van kunnen overtuigen dat zij voldoende bekwaam was om de lipolaserbehandeling in kwestie uit te voeren. Dit klachtonderdeel is voor wat betreft de bekwaamheid daarom gegrond.

Slotsom
5.22 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen c, d en h (gedeeltelijk) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.23 Nu de klacht deels gegrond is, moet het college oordelen welke maatregel in deze omstandigheden passend is. Het college heeft vastgesteld dat de arts is tekortgeschoten in (een deel van) de nazorg. Ook heeft de arts het college niet weten te overtuigen van haar bekwaamheid ten opzichte van de lipolaserbehandeling. Voor wat betreft dit laatste, heeft de arts aangegeven dat zij vanwege de gebeurtenis bij klaagster vlak hierna is gestopt met lipolaserbehandelingen en dat zij afziet van het verrichten van dergelijke behandelingen in de toekomst. Het college acht in het licht van het voorgaande de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

Publicatie
5.24 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere (cosmetisch) artsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen c en d gegrond;
- verklaart klachtonderdeel h gedeeltelijk gegrond;
- legt de arts de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J.J. Dijk, voorzitter, A.J. Scheijde, lid-jurist, S.M. Schmidt-Rikama, G.K. van Drunen en N.A.S. Posch, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2026.