ECLI:NL:TGZRAMS:2026:164 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9096

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:164
Datum uitspraak:	07-07-2026
Datum publicatie:	07-07-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9096
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijke ongegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Klaagster heeft een vaginaplastiek ondergaan waarbij zij is geopereerd door de plastisch chirurg. Klaagster heeft diverse klachten over de operatie, de verleende zorg en de verslaglegging. De klacht over de informatievoorziening is verjaard en voor het overige is de klacht kennelijk ongegrond. Het gebruik van een perineoscrotale lap tijdens de operatie is in overeenstemming met wetenschappelijke inzichten. Dat de gecreëerde labia majora onontwikkelder zijn dan klaagster had gewild, maakt niet dat de operatie niet goed is uitgevoerd. Niet aannemelijk dat de prolaps het gevolg is van de operatie.

A2025/9096

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 7 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
plastisch chirurg,
destijds werkzaam in G,
verweerder, hierna ook: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. F.F. van Noort, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster heeft in 2015 een vaginaplastiek ondergaan waarbij zij is geopereerd door 
verweerder die ook de nacontroles heeft gedaan. Volgens klaagster is het resultaat van de operatie 
onaanvaardbaar. Zij heeft diverse klachten over de operatie, de verleende zorg en de 
verslaglegging.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk is ten aanzien van 
klachtonderdeel a. Klaagster is wel ontvankelijk ten aanzien van de overige klachtonderdelen, maar 
deze zijn kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de 
partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klachten niet gegrond kunnen worden verklaard. 
Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de 
beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 oktober 2025;
-  het verweerschrift met de bijlagen van 12 februari 2026;
-  aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 4 mei 2026;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 mei 2026.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.

3. De feiten
3.1   Klaagster is sinds 2014 bekend bij D in verband met genderdysforie. In het kader van haar 
transitie (van man naar vrouw) heeft klaagster op 7 oktober 2015 een vaginaplastiek ondergaan.

3.2   Voorafgaand aan de operatie heeft klaagster op 17 juni 2015 een informed consent gesprek 
gehad met een physician assistent, mevrouw E. Hierbij zijn de operatieve mogelijkheden en 
belangrijkste risico’s van de ingreep besproken.

3.3  In het op 17 juni 2015 door klaagster ondertekende toestemmingsformulier staat (citaten 
letterlijk en voor zover van belang overgenomen):
‘Hij/zij verklaart naar aanleiding van deze raadpleging het volgende: (…)
Te beseffen dat het functioneel en/of cosmetische resultaat, standsafwijking, als ook symmetrie bij 
dubbelzijdige ingrepen, ondanks het feit dat de behandeling met zorgvuldigheid en volgens de regels 
der kunst wordt uitgevoerd, van tevoren niet kan worden gegarandeerd en dat ontevredenheid met het 
resultaat geen verplichting oplevert voor het medisch centrum om een tweede behandeling uit te 
voeren anders dan tegen de daarvoor geldende tarieven.’

3.4   De vaginaplastiek is uitgevoerd door verweerder in een door D gehuurde ruimte in het F. Bij 
de operatie ontstond een peroperatieve darmperforatie die meteen is gehecht. Op 12 oktober 2015 
heeft klaagster het ziekenhuis in goede conditie verlaten.

3.5   Op 22 oktober 2015 vond de eerste postoperatieve controle plaats bij een physician assistant. 
De tweede nacontrole vond plaats op 23 december 2015 bij verweerder.

3.6   Op 13 april 2016 is klaagster voor een nacontrole op het spreekuur van verweerder gezien. 
Klaagster gaf toen aan de labia majora te dun en de urethra hobbelig te vinden. Er werd ‘wat 
surplus huid’ en hypergranulatie in de uitmonding van de urethra geconstateerd. Aan klaagster werd 
hydrocortison crème voorgeschreven.

3.7   Op 1 augustus 2016 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden. De hypergranulatie bleek nog 
niet verdwenen te zijn. Aangegeven werd dat de hypergranulatie tijdens een volgende controle 
aangestipt of verwijderd kon worden.

3.8  Op 10 oktober 2016 heeft verweerder klaagster ter controle gezien en is de (standaard) 
observatielijst ingevuld.

3.9   Op 11 september 2017 heeft klaagster haar onvrede over het resultaat van de vaginaplastiek 
met verweerder besproken. Verweerder heeft aangegeven dat lipofilling van de labia mogelijk zou 
zijn, maar dat de kosten hiervan door klaagster zelf gedragen zouden moeten worden. Blijkens de 
notitie die verweerder van dit consult heeft gemaakt, zou klaagster zelf een second opinion buiten 
D gaan regelen.

3.10  Op 18 januari 2018 is de situatie van klaagster tijdens een multidisciplinair overleg 
besproken. De conclusie was dat een cosmetische correctie mogelijk was, maar dat de kosten hiervan 
niet vergoed zouden worden door de verzekeraar. Deze conclusie heeft de psycholoog van het 
ziekenhuis besproken met klaagster en haar is geadviseerd een second opinion te vragen.

3.11  Op 24 september 2019 heeft het hoofd van de afdeling contact opgenomen met klaagster in 
verband met haar onvrede over het niet vergoeden van een correctie door lipofilling. Daarbij is aan 
klaagster een second opinion aangeboden. Verweerder was toen al niet meer werkzaam in D.

3.12  Op 4 juli 2023 is klaagster op het spreekuur van voormeld afdelingshoofd gezien. Deze heeft 
een voorwand prolaps geconstateerd.

3.13  Op 27 juli 2023 is klaagster opnieuw op het spreekuur van voormeld afdelingshoofd gezien. 
Daarbij waren ook twee andere artsen aanwezig en zijn de opties voor het corrigeren van de prolaps 
besproken.

3.14  Op 24 juni 2024 is klaagster weer op het spreekuur gezien waarbij is gesproken over eventuele 
prolaps chirurgie. Afgesproken is dat klaagster zich zou melden als zij wist wat zij wilde. Zij 
heeft geen contact meer opgenomen.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klaagster verwijt verweerder dat:
a) sprake is geweest van een gebrekkig(e) dan wel onvolledig(e) informed consent, diagnose en 
behandelplan;
b) de operatie in 2015 niet goed is uitgevoerd en niet voldeed aan de stand van de wetenschap en de 
praktijk;
c) er verwijtbaar en risicovol is gehandeld door de operatietijd in te korten met een 
onaanvaardbaar resultaat en complicaties als gevolg
d) het operatieverslag onjuiste termen bevat;
e) de dossiervorming gebrekkig en frauduleus is geweest;
f) de (na)zorg gebrekkig en ontoereikend is geweest;
g) de peroperatieve complicatie darmperforatie is verzwegen;
h) een hersteloperatie op valselijke gronden is verzwegen.

4.2   Verweerder heeft het college verzocht klaagster deels niet-ontvankelijk te verklaren en dat 
deel van de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het overige heeft verweerder het 
college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Verweerder heeft naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel a, 
omdat sprake is van verjaring. Artikel 65 lid 5 van de Wet BIG bepaalt immers dat tuchtklachten 
tegen zorgverleners binnen tien jaar moeten worden ingediend. Het college zal dit bij 
klachtonderdeel a beoordelen.

De criteria voor de beoordeling
5.2   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de plastische chirurgie geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd 
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen 
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) gebrekkige informatievoorziening
5.3   Blijkens de toelichting op de klacht meent klaagster dat ten onrechte de complicatie vaginale 
prolaps niet als zodanig is genoemd in de informed consent, de diagnose of het behandelplan.

5.4   Zoals hiervoor bij de feiten is vermeld, heeft het informed consent gesprek plaatsgevonden op 
17 juni 2015. Het college gaat ervan uit dat de diagnose en het behandelplan toen ook bekend waren 
en besproken zijn. De datum van 17 juni 2015 ligt méér dan tien jaar vóór de indiening van de 
klacht en dat betekent dat de klacht is verjaard. Klaagster is dan ook niet ontvankelijk in dit 
onderdeel van de klacht.

5.5   Echter ook als klaagster wel ontvankelijk zou zijn geweest, zou de klacht niet slagen. Het 
informed consent gesprek is niet door verweerder maar door een collega gevoerd. Verweerder is 
tuchtrechtelijk niet aansprakelijk voor het handelen van anderen. Verder is een vaginale prolaps 
als gevolg van een vaginaplastiek een complicatie die zo zeldzaam is dat deze niet genoemd hoeft te 
worden. Ten slotte staat geenszins vast dat de prolaps hier een (onbedoeld) gevolg is geweest van 
de operatie. Blijkens het medisch dossier is de prolaps pas in 2023 en dus circa acht jaar na de 
operatie, geconstateerd. Het ligt daarom niet voor de hand dat de prolaps, die bijvoorbeeld ook 
“spontaan” kan ontstaan als een vrouw ouder wordt, het gevolg is van de operatie.

Klachtonderdeel b) de operatie is niet goed uitgevoerd
5.6   Volgens klaagster voldeed de operatie niet aan de diagnostisering, het behandelplan, de 
wetenschap en praktijk. Klaagster wijst er in dat verband op dat tijdens de operatie gebruik is 
gemaakt van een perineoscrotale lap. Dit betoog kan niet slagen. Zoals verweerder terecht heeft 
aangevoerd, is het gebruik van een perineoscrotale lap standaard en nodig om de circulaire naad van 
de introïtus te verbreken en contracturen te voorkomen.

Hiermee is gehandeld in overeenstemming met wetenschappelijke inzichten en niet afgeweken van het 
behandelplan. De ingreep is conform planning uitgevoerd.

5.7   Klaagster wijst er verder op dat de gecreëerde labia majora nauwelijks zichtbaar zijn. Ook om 
die reden voldoet de operatie volgens haar niet aan de stand der wetenschap en praktijk. Ook dit 
betoog leidt er niet toe dat de klacht slaagt. Dat de labia majora dunner/onontwikkelder zijn dan 
klaagster had gewild, maakt niet dat de operatie niet goed is uitgevoerd. Het resultaat wordt in 
hoge mate bepaald door de hoeveelheid huid en vetweefsel die aanwezig was. Klachtonderdeel b is 
kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) inkorten operatietijd
5.8   Klaagster stelt dat verweerder verwijtbaar heeft gehandeld door de operatietijd exorbitant in 
te korten waardoor een darmperforatie is ontstaan, het eindresultaat onaanvaardbaar is en in een 
later stadium ook een neovaginale prolaps is ontstaan.

5.9   Anders dan klaagster kennelijk veronderstelt is de operatietijd niet bepalend voor het 
resultaat. De duur ervan wordt in belangrijke mate bepaald door de ervaring van de chirurg en het 
beschikbare operatieteam. De in de folder genoemde operatietijd van circa viereneenhalf uur is ruim 
genomen en inclusief het onder narcose brengen en het wakker worden op de verkoever. Bij klaagster 
heeft de operatie ongeveer drie uur in beslag genomen en niet is gebleken dat die operatietijd te 
kort was. Klachtonderdeel c is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) onjuiste formulering in het operatieverslag
5.10  Volgens klaagster is in het operatieverslag ten onrechte de term “labiale wallen” in plaats 
van labia majora gebruikt. Verweerder had daarmee de intentie om een dubieus operatieresultaat te 
legitimeren.

5.11  Zoals verweerder heeft toegelicht, worden met de term “labiale wallen” (een letterlijke 
vertaling van het Engelse “labial walls”) de zijkanten van de labia bedoeld. Het gaat hier om 
beschrijving van een technische operatieve handeling van het operatieteam, die wordt gebruikt voor 
het standard format waarin het operatieverslag is opgemaakt. Dat hieraan een intentie om een 
dubieus operatieresultaat te legitimeren, ten grondslag zou liggen, is het college niet gebleken. 
Klachtonderdeel d is ook kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel e) gebrekkige dossiervorming
5.12  Met deze klacht verwijt klaagster verweerder dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan 
onvolledige, onzorgvuldige en frauduleuze medische verslaglegging en het verdwijnen van (een deel 
van) het dossier.

5.13  Het college heeft kennis genomen van het medisch dossier en kan de klacht niet 
onderschrijven. Er is een operatieverslag van het F waar de operatie heeft plaatsgevonden. Er is 
verder een poliklinisch verslag van het D waar alle controles en consulten hebben plaatsgevonden. Dat mogelijk enkele dateringen zijn gewijzigd, lijkt het gevolg te zijn van het omzetten van een schriftelijk dossier naar het elektronisch patiëntendossier. De inhoudelijke verslaglegging van de consulten en behandelingen is echter volledig en correct. Van fraude is niet gebleken. Klachtonderdeel e is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel f) de (na)zorg is gebrekkig en ontoereikend
5.14  Ter onderbouwing van deze klacht betoogt klaagster dat verweerder bij een consult op 23 
december 2015 een hypergranulatie over het hoofd heeft gezien en dat hij onvoldoende aandacht heeft 
besteed aan de constatering “wat surplus huid” (tijdens het consult op 13 april 2016) die 
uiteindelijk resulteerde in de vaginale prolaps.

5.15  Dat in december 2015 geen hypergranulatie is geconstateerd, wil niet zeggen dat deze toen 
over het hoofd is gezien. Gelet op het door klaagster gestelde eerste bezoek aan de huisarts op 4 
februari 2016, had zij toen, dus ruim een maand na het consult bij verweerder, kennelijk pas een 
klacht hierover. Daarom valt niet uit te sluiten dat de hypergranulatie bij het consult bij 
verweerder niet zichtbaar was. Na constatering van de hypergranulatie op 13 april 2016 heeft 
verweerder een gebruikelijke behandeling voorgeschreven. Toen later bleek dat deze geen effect had, 
heeft verweerder alternatieven benoemd.

5.16  Voor wat betreft de prolaps geldt, zoals hiervoor al is overwogen, dat het niet aannemelijk 
is dat deze het gevolg is van de operatie. Tijdens het consult op 13 april 2016 is alleen wat 
overtollige huid gezien waarvoor, zoals verweerder aanvoert, kennelijk geen behandeling nodig was. 
Van een (dreigende) voorwand prolaps was toen geen sprake. Van onvoldoende zorg is geen sprake.

5.17  Ook anderszins is het college niet gebleken dat de door verweerder verleende (na)zorg 
onvoldoende was. Alle normale controles hebben plaatsgevonden. De klachten van klaagster zijn 
serieus genomen en behandeling daarvoor is aangeboden. De problematiek van klaagster is in het team 
besproken, klaagster heeft andere artsen gezien en haar is een second opinion aangeboden. 
Klachtonderdeel f is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel g) De complicatie darmperforatie is verzwegen
5.18  Volgens klaagster is de peroperatieve darmperforatie niet aan haar meegedeeld en ook niet 
vermeld in de verslaglegging.

5.19  Het college stelt vast dat de darmperforatie wel is genoemd in het operatieverslag van het F 
en ook in het overdrachtsformulier aan het D. De darmperforatie is ook genoemd in het klinisch 
dossier van het F, hetgeen ook voor de hand ligt omdat de verpleging moest weten dat klaagster 
gedurende vijf dagen een vezelarm dieet moest aanhouden. Of verweerder klaagster ook zelf op de 
hoogte heeft gesteld van de darmperforatie, valt niet meer te achterhalen. Maar gelet op de 
schriftelijke vastlegging is van verzwijging van de darmperforatie in ieder geval geen sprake. 
Klachtonderdeel g is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel h) een hersteloperatie is op valselijke gronden geweigerd
5.20  Klaagster stelt dat zij van meet af aan haar ongenoegen over het niet of nauwelijks aanwezig 
zijn van de labia majora kenbaar heeft gemaakt. Omdat volgens klaagster sprake is van een niet goed 
uitgevoerde operatie, heeft zij recht op een hersteloperatie die verweerder haar heeft geweigerd 
omdat deze niet vergoed zou worden door de verzekeraar.

5.21  Dat klaagster haar onvrede over het bereikte resultaat heeft geuit, blijkt uit het medisch 
dossier. Daaruit blijkt ook dat verweerder lipofilling aan klaagster heeft aangeboden om dat 
resultaat meer te laten voldoen aan de wensen van klaagster. Dat die behandeling, die als een 
cosmetische behandeling wordt gezien, door de verzekeraar niet wordt vergoed, is verweerder niet te 
verwijten. Zoals het college hiervoor al heeft overwogen, valt verweerder van de wijze waarop hij 
de operatie heeft uitgevoerd, geen verwijt te maken en er was voor hem dan ook geen verplichting of 
zelfs maar mogelijkheid om binnen de lopende diagnosebehandelcombinatie een hersteloperatie te 
doen. In het toestemmingsformulier is klaagster daarvoor ook gewaarschuwd. Klachtonderdeel h is ook 
kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.22  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet ontvankelijk is in klachtonderdeel a en 
dat verder alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdeel a en
-  verklaart de klacht voor het overige in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 juli 2026 door J.J. Dijk, voorzitter, S.M. Schmidt-Rikama,
G.K. van Drunen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris.