ECLI:NL:TGZRAMS:2026:161 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8571

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:161
Datum uitspraak:	03-07-2026
Datum publicatie:	03-07-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8571
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een psychiater. Volgens klager heeft de psychiater onzorgvuldig gehandeld omdat zij, door het eenzijdig en onverwacht beëindigen van de behandeling van klager, diens belangen in ernstige mate heeft geschonden. Het college is van oordeel dat de psychiater, zoals zij zelf ook heeft erkend, de beëindiging van de behandelrelatie met klager onvoldoende zorgvuldig heeft gedaan. De psychiater is tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten door onaangekondigd en abrupt mee te delen dat zij de behandeling beëindigde, zonder te hebben zorggedragen voor een opvolging van de behandeling, voor overbruggingszorg, voor een overdracht naar de huisarts dan wel voor enige nazorg.        Waarschuwing.

A2025/8571
Beslissing van 3 juli 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 3 juli 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klager,
gemachtigden, tevens de ouders van klager: C en D, beide wonende in B,

tegen

E,
psychiater,
werkzaam in F,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. M.J. de Groot, werkzaam te Hilversum.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager is in 2024 in behandeling geweest bij een GGZ-instelling. De psychiater is daar werkzaam en zij is bij de behandeling van klager betrokken geweest. Klager is ontevreden over de wijze waarop deze behandeling is beëindigd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Aan de psychiater wordt de maatregel van een waarschuwing opgelegd. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 25 april 2025;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 3 oktober 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 22 mei 2026. Klager was niet aanwezig maar werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigden. De psychiater was, met haar gemachtigde, aanwezig. De psychiater en de gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager, geboren in 2001, heeft zich in verband met psychische problemen, via de huisarts, op 3 mei 2024 gemeld voor een intake bij G te F (hierna te noemen: de GGZ-instelling).

3.2 Op 30 mei 2024 zijn de behandeldoelen met klager en diens moeder besproken door een bij de GGZ-instelling werkzame gz-psycholoog (hierna te noemen: de gz-psycholoog). Daarbij zijn als diagnoses een obsessief-compulsieve stoornis (OCS) en een ziekteangststoornis gesteld. De behandeling is gestart op 3 juli 2024 door een psycholoog in opleiding tot gz-psycholoog (hierna te noemen: de eerste behandelend psycholoog). De gz-psycholoog bleef bij de behandeling van klager betrokken als regiebehandelaar.

3.3 Na het vertrek van de eerste behandelend psycholoog bij de GGZ-instelling is de behandeling per 1 november 2024 overgenomen door de psychiater (verweerster in deze procedure). Vanaf dat moment werd zij ook de regiebehandelaar.

3.4 De psychiater heeft in november en december 2024 verschillende gesprekken gevoerd met klager. Soms was ook klagers moeder daarbij aanwezig. Omdat de psychiater op enig moment constateerde dat er verschil van inzicht over de te volgen behandeling ontstond heeft zij dit op 13 december 2024 besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) van de GGZ-instelling. Tijdens dit overleg is besloten dat verdere behandeling van klager bij de GGZ-instelling niet zinvol was en klager meer gebaat was bij een behandeling bij een andere organisatie. Dit is op 24 december 2024 door de psychiater en de gz-psycholoog aan klager en zijn moeder medegedeeld en daarbij is voorgesteld klagers behandeling over te dragen aan een meer (in autisme) gespecialiseerde kliniek in H. Dit kwam voor klager en diens moeder onverwacht en werd door hen als zeer teleurstellend ervaren. Dit gesprek is daarna voor beide partijen onprettig verlopen en onbevredigend afgesloten.

3.5 De ouders van klager hebben vervolgens op 26 december 2024 een e-mailbericht aan de GGZ-instelling gezonden waarin zij hun onvrede over de gang van zaken hebben geuit. Ook verzochten zij daarin klager zo spoedig mogelijk te introduceren bij de kliniek in H zodat de behandeling daar snel kon worden voortgezet. Dit e-mail bericht is in behandeling genomen door de algemeen directeur van de GGZ-instelling (hierna te noemen: de algemeen directeur). In december 2024 en januari 2025 zijn verschillende e-mails gewisseld tussen klager, diens ouders, en de algemeen directeur waarin de algemeen directeur heeft getracht een gesprek over de klachten tot stand te brengen en waarin getracht werd om tot overeenstemming te komen over de inhoud van (medische) stukken. Tot een gesprek is het niet gekomen.

3.6 Door klager is vervolgens op 25 april 2025 een klacht bij dit tuchtcollege ingediend. Deze klacht is gericht tegen de psychiater. Ook zijn er door klager klachten ingediend tegen de gz-psycholoog (in haar hoedanigheid van gz-psycholoog én in haar hoedanigheid van psychotherapeut: de bij het tuchtcollege aanhangige procedures met nummer A2025/8569
en A2025/8570) en tegen de algemeen directeur (in haar hoedanigheid van gz-psycholoog én in haar hoedanigheid van psychotherapeut: de bij het tuchtcollege aanhangige procedures met nummer A2025/8432 en A2025/8568). Het college oordeelt in de onderhavige beslissing alleen over de klacht tegen de psychiater.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Volgens klager heeft de psychiater onzorgvuldig gehandeld omdat zij, door het eenzijdig en onverwacht beëindigen van de behandeling van klager, diens belangen in ernstige mate heeft geschonden.

4.2 De psychiater voert aan dat zij er nog steeds van overtuigd is dat klager in de kliniek in H beter behandeld kan worden. Wel vindt zij dat zij bij het beëindigen van de behandeling anders had moeten handelen dan zij heeft gedaan.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. Binnen die kaders zal het college de klacht beoordelen.

5.2 Het college is van oordeel dat de psychiater, zoals zij zelf ook heeft erkend, de beëindiging van de behandelrelatie met klager onvoldoende zorgvuldig heeft gedaan. De psychiater is daarbij op een aantal punten en momenten tekortgeschoten. Het college zal die hieronder bespreken.

5.3 De psychiater had, zoals zij zelf ook is gaan inzien, de beëindigingsbeslissing vooraf aan klager moeten aankondigen, zodat klager zich op het gesprek daarover kon voorbereiden. De beëindiging kwam voor klager tijdens het - als regulier behandelgesprek geplande - gesprek van 24 december 2024 volledig onverwacht, mede waardoor het gesprek escaleerde.

5.4 Het college is verder van oordeel dat ook de gespreksvoering niet zorgvuldig is gedaan. De psychiater heeft klager tijdens een behandelgesprek abrupt gezegd dat het bij haar stopt. Zij wilde en kon niet verder met de behandeling van klager. Deze mededeling waarmee de psychiater de beëindiging geheel onverwacht aankondigde is bij klager rauw op zijn dak gevallen. Mede hierdoor heeft een verder gesprek over het advies dat de psychiater wilde geven niet kunnen plaatsvinden en konden de redenen voor haar beslissing niet meer worden uitgelegd.
Verder is hier van belang dat de psychiater, die al had verwacht dat het een moeilijk gesprek zou kunnen worden omdat de emoties bij klager en zijn moeder soms hoog op konden lopen, de vorige regiebehandelaar, de gz-psycholoog, bij het gesprek had gevraagd. Dit om haar te ondersteunen en waar nodig het gesprek te structureren. Het gesprek is evenwel alsnog ontspoord, waarbij de psychiater, naar zij ter zitting heeft toegelicht, stil viel en het gesprek niet langer kon leiden. Het college is van oordeel dat, hoe moeilijk een behandelingsrelatie, een gesprek of een cliënt ook mag zijn, van een psychiater verwacht mag worden een gesprek als dit professioneel te kunnen voeren.

5.5 In de voorbereiding van het gesprek is de psychiater eveneens tekortgeschoten. Zo heeft zij niet vooraf onderzocht of er binnen de GGZ-instelling mogelijkheden bestonden om klager ter overbrugging zorg te bieden tot hij in een andere kliniek terecht kon. Verder heeft de psychiater wel een alternatieve instelling genoemd, maar geen onderzoek gedaan naar de mogelijkheden en de beschikbaarheid. De moeder van klager heeft dat na het gesprek op 24 december 2024 wel gedaan en haar werd verteld dat er een wachtlijst van twee jaar was. De psychiater heeft daarover ter zitting verklaard dat de GGZ-instelling normaal gesproken een warme overdracht doet maar dat dit door het ontspoorde gesprek er niet van is gekomen. Het college is van oordeel dat het aan de psychiater is om als professional, ondanks een moeilijke (behandel)relatie, toch te zorgen voor een goede afronding, overbrugging en overdracht.

5.6 Tot slot is het college van oordeel dat de psychiater tekort is geschoten in de nazorg aan klager en zijn familie en in de overdracht naar de huisarts. Omdat het gesprek plaatsvond daags voor de kerstdagen, waren klager en zijn ouders in de dagen na het gesprek op zichzelf aangewezen. Naar het oordeel van het college had de psychiater daar meer oog voor dienen te hebben. Ook is het college van oordeel dat het feit dat er geen overeenstemming kon worden bereikt over de inhoud van de opgestelde overdrachtsbrief naar de huisarts, en de door de psychiater ter zitting aangehaalde omstandigheid dat de GGZ-instelling niet toestaat om zonder toestemming een overdrachtsbrief te sturen, de psychiater als regiebehandelaar, niet ontslaat van haar taak om voor een overdracht naar de huisarts te zorgen. Bovendien is het niet helemaal juist om te stellen dat klager geen toestemming gaf. Klager(s vader) was het niet eens met de inhoud van de concept-overdrachtsbrief maar heeft expliciet aangegeven: “(…) U kunt van mijn zoon niet verlangen, zeker in het licht van de mails van/namens hem van 26 en 28 december 2024, dat hij zich akkoord verklaart met de inhoud van de brief. Het is aan u of u deze brief aan [college: de huisarts] stuurt.” Naar het oordeel van het college had de psychiater op zijn minst een bericht kunnen en moeten sturen aan de huisarts - die tevens verwijzer was - dat de behandeling bij de GGZ-instelling was beëindigd.

Slotsom
5.7 Op grond van al het bovenstaande is de conclusie dat de psychiater tuchtrechtelijk verwijtbaar is tekortgeschoten door (ongeacht de beëindigingsgronden) onaangekondigd en abrupt mee te delen dat zij de behandeling beëindigde, zonder te hebben zorggedragen voor een opvolging van de behandeling, voor overbruggingszorg, voor een overdracht naar de huisarts dan wel voor enige nazorg. De klacht is dan ook gegrond.

Maatregel
5.8 Het college dient vervolgens de vraag te beantwoorden of en zo ja welke maatregel in dit geval moet worden opgelegd. Hierbij wordt rekening gehouden met alle hiervoor omschreven omstandigheden. Het college heeft verder gezien dat de psychiater inziet dat zij tekort is geschoten in de voorbereiding, de gespreksvoering en -sturing en de nazorg rondom het gesprek van 24 december 2024. De gemachtigden van klager hebben ter zitting daarvoor hun waardering uitgesproken en gezegd dat dit de psychiater siert. Mede omdat de psychiater niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld, vindt het college de maatregel van een waarschuwing voldoende.

Publicatie
5.9 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere psychiaters mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de psychiater de maatregel op van waarschuwing;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, T.A. Wouters en P.D. Meesters, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 3 juli 2026.