ECLI:NL:TGZRAMS:2026:153 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8766

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:153
Datum uitspraak:	30-06-2026
Datum publicatie:	30-06-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8766
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een tandarts. Klaagster was patiënt in de praktijk van verweerster. De  tandartspraktijk is overgenomen door een andere tandarts, zijnde de gemachtigde van klaagster. Klaagster verwijt verweerster dat zij vele forse laesies in haar gebit heeft gemist of niet heeft behandeld, en dat zij een deel van een kroon zodanig heeft verlengd dat dit niet gereinigd kan worden. Het college constateert op de foto’s geen cariëslaesies die verweerster had moeten behandelen. Het behandelbeleid van monitoren, adviseren en behandelen met fluoride acht het college zorgvuldig. Niet kan worden vastgesteld dat verweerster met de verlengde composietfacing op de kroon onzorgvuldig heeft gehandeld.

A2025/8766
Beslissing van 30 juni 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 30 juni 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigden: C, werkzaam in B, en D (vader), wonende in B,

tegen

E,
tandarts,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. K.M. Bonke-Iwanczyk, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster is sinds 2008 patiënt in de praktijk waarvan verweerster tot 1 oktober 2024 eigenaresse/praktijkhoudster was. Per die datum is de tandartspraktijk overgenomen door een andere tandarts, zijnde de gemachtigde van klaagster. Klaagster verwijt de tandarts –verweerster – onzorgvuldig te hebben gehandeld, omdat zij vele forse laesies in het gebit van klaagster heeft gemist of deze in elk geval niet heeft behandeld, en omdat zij een deel van een kroon zodanig heeft verlengd dat dit niet gereinigd kan worden. De tandarts voert verweer.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 juli 2025;
- de usb-stick met aanvullende informatie (röntgenfoto’s) van de zijde van klaagster, ontvangen op 1 oktober 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 20 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 7 mei 2026, met bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van verweerster van 8 mei 2026, met als bijlage een aanvullend verweerschrift met bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 mei 2026. De gemachtigde van klaagster is verschenen. Klaagster en haar vader waren afwezig met bericht van verhindering. Verweerster is verschenen, bijgestaan door haar waarnemend gemachtigde, mr. A. Dekker. Verweerster en de gemachtigden van partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerster heeft een pleitnota voorgelezen en aan de wederpartij en het college overhandigd. Verweerster heeft een slotwoord voorgelezen en aan het college overhandigd.

2.3 Naast klaagster hebben nog drie patiënten van de praktijk een tuchtklacht tegen verweerster ingediend, allen met de huidige eigenaresse van de praktijk als gemachtigde (A2025/8762, A2025/8764 en A2025/8765). De klacht met zaaknummer A2025/8762 is gelijktijdig met de onderhavige klacht op de zitting behandeld.

3. De feiten
3.1 Verweerster was van 1 december 2004 tot 1 oktober 2024 eigenaresse van de tandartsenpraktijk F in B (hierna: de praktijk). Per 1 oktober 2024 is de praktijk overgenomen door de gemachtigde van klaagster. Verweerster is nog tot 21 januari 2025 op basis van een overeenkomst van opdracht werkzaam geweest in de praktijk. Klaagster is sinds 8 september 2008 als patiënte ingeschreven in de praktijk.

3.2 Gedurende de behandeljaren is door verweerster herhaaldelijk vastgesteld dat er bij klaagster sprake was van een voortdurend verhoogde cariësactiviteit.

3.3 Op 6 januari 2023 heeft verweerster in het patiëntendossier het volgende genoteerd (citaten alleen voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
(…) Cariësactiviteit is nog hoger dan anders! Is in oktober gestopt met roken, wellicht meer eet- en drinkmomenten? Vindt zelf de 36 lelijk van kleur. Aangegeven dat de 37 en 47 dubieuze prognose hebben. Wellicht stapsgewijs kronen maken, maar dan moet wel de cariësactiviteit onder controle zijn. Nu hjc over 4 mnd. Dan zorgplan opstellen.

3.4 Op 3 januari 2024 staat in het patiëntendossier genoteerd: (…) Wordt over 2 weken geopeerd (…). In overleg besloten geen behandeling kaakchirurg overhoop te halen tenzij ze flink klachten bijft houden. Over 1 week bellen hoe het gaat.

3.5 Verweerster heeft op 5 september 2024 voor het laatst een periodiek mondonderzoek bij klaagster uitgevoerd. Zij heeft hierover genoteerd:
35 xrsl Intra orale foto
Rechtvaardiging: Onderzoek tgv pijnklacht
M03 Gebitsreiniging: (20)
(…)
45 + 35. Duraphat en spuitje meegegeven en instructie gegeven.

3.6 De volgende periodieke controle vond plaats op 11 maart 2025. Die controle werd uitgevoerd door een collega-tandarts, werkzaam in de praktijk van de gemachtigde van klaagster. Deze collega-tandarts stelde negen cariëslaesies vast.

3.7 Op 1 april 2025 heeft de gemachtigde van klaagster een controle uitgevoerd. Zij constateerde zestien gaatjes in elf elementen.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat zij
a) forse laesies heeft gemist;
b) het labiale deel van een kroon zodanig heeft verlengd dat deze niet meer goed kon worden gereinigd, waardoor een forse ontsteking rondom het implantaat is ontstaan.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij voert aan dat er bij klaagster voortdurend sprake was van een hoge cariësactiviteit, die verweerster zorgvuldig heeft gemonitord en waarbij zij klaagster heeft geadviseerd over haar eet- en drinkpatroon. Waar nodig heeft zij restauraties uitgevoerd.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Bevoegdheid
5.1 Op grond van de bepalingen in het Tuchtrechtbesluit BIG is dit college formeel niet bevoegd in deze zaak. Nu beide partijen hebben ingestemd met voortzetting van de behandeling door dit college, ziet het college geen aanleiding zich (kennelijk) onbevoegd te verklaren.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de tandarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) de laesies
5.3 Volgens klaagster heeft verweerster tijdens haar laatste periodieke controle op 5 september 2024 meerdere forse laesies gemist. Dit volgt volgens klaagster uit het gegeven dat tijdens de periodieke controle op 1 april 2025 door de gemachtigde van klaagster zestien laesies zijn geconstateerd.

5.4 Verweerster betwist dat de in april 2025 door de gemachtigde van klaagster geconstateerde laesies aanwezig waren op 5 september 2024 en dat deze laesies kunnen worden toegerekend aan een tekortkoming in de door verweerster verleende zorg. Zij voert aan dat er bij klaagster voortdurend sprake was van een verhoogde cariësactiviteit. Verweerster was hiervan op de hoogte en heeft het gebit van klaagster zorgvuldig gemonitord, klaagster herhaaldelijk geadviseerd over haar eet- en drinkpatroon (motivational interviewing), elementen behandeld met fluoride en, waar nodig, ook restauratieve ingrepen uitgevoerd. Zoals in het patiëntendossier is vastgelegd op 6 januari 2023, was verweerster toen van plan om op korte termijn – vier maanden – een uitgebreid zorgplan met klaagster op te stellen. De staat van het gebit van klaagster maakte dat een wezenlijke behandelkeuze moest worden gemaakt: gebitsopbouw (het vervaardigen van kronen) of gebitsafbouw (het trekken van elementen met het oog op een uitneembare voorziening op termijn). Doordat klaagster kort daarop getroffen werd door een ernstige ziekte, werd in overleg het maken van een zorgplan uitgesteld.

5.5 Het college overweegt als volgt. Naar aanleiding van de bitewingfoto’s van 30 januari 2024 heeft verweerster een restauratie aangebracht in vier elementen. Het college constateert op die foto’s, die zijn overgelegd, geen andere cariëslaesies die verweerster had moeten behandelen. Haar behandelbeleid van monitoren, adviseren en behandelen met fluoride acht het college zorgvuldig. Zowel uit het patiëntendossier als uit de toelichting van verweerster ter zitting volgt dat zij – ook gelet op de langdurige behandelrelatie – goed wist wat er speelde in de mond van klaagster en bewuste keuzes heeft gemaakt ten aanzien van de behandeling. Dat in de toekomst uitgebreider ingrijpen noodzakelijk zou zijn heeft verweerster onderkend en ook met klaagster besproken, zo volgt uit het patiëntendossier. Dat verweerster het opstellen van een zorgplan heeft uitgesteld, gelet op de persoonlijke situatie van klaagster op dat moment, is begrijpelijk.

5.6 Het college merkt op dat in het klaagschrift ook melding wordt gemaakt van klachten linksonder waarvoor klaagster meerdere malen bij verweerster zou zijn geweest, en dat door de gemachtigde van klaagster is geconstateerd dat de eerder uitgevoerde endodontische behandeling aan een kies linksonder opnieuw moest worden uitgevoerd. Voorzover klaagster daarmee bedoeld heeft ook een klacht in te dienen over het door verweerster ten onrechte niet-behandelen van element 36, stelt het college vast dat in het patiëntendossier nergens melding wordt gemaakt van klachten aan dit element. Verweerster heeft ook verklaard dat het element sinds de endodontische behandeling – die heeft plaatsgevonden voordat klaagster zich inschreef bij de praktijk – steeds klachtenvrij is gebleven. Het college heeft geen reden om aan te nemen dat verweerster klachten die klaagster bij haar heeft gemeld niet zou hebben genoteerd, nu het patiëntendossier meerdere notities bevat met (andere) meldingen van klaagster, onder andere over pijn. Ervan uitgaande dat er dus bij verweerster geen klachten aan element 36 bekend waren, was er ook geen aanleiding voor verweerster om dit element te behandelen.

5.7 Klachtonderdeel a) is ongegrond.

Klachtonderdeel b) verlenging kroon
5.8 Klaagster verwijt verweerster dat zij door het labiale deel van de kroon op locatie 12 te verlengen ervoor gezorgd heeft dat de kroon niet meer goed reinigbaar was, waardoor een ontsteking rondom het implantaat is ontstaan. Desgevraagd heeft de gemachtigde van klaagster tijdens de mondelinge behandeling toegelicht dat de implantaatkroon moeilijk te reinigen is als gevolg van het feit dat er door de verlenging van de kroon een ‘haakje’ zit.

5.9 Verweerster heeft toegelicht dat vanwege de zichtbaarheid van het implantaat - die al geplaatst was voordat klaagster in 2008 patiënt werd bij de praktijk - zij in overleg met klaagster op 9 maart 2017 een composietfacing op de implantaatkroon heeft vervaardigd. Klaagster stoorde zich er namelijk aan dat het implantaat donker doorschemerde door het tandvlees. Gekozen werd voor deze tussenoplossing totdat klaagster de mogelijkheid had om een kostbaardere behandeling te laten uitvoeren bij de parodontoloog of de kaakchirurg. Deze composietfacing heeft goed gefunctioneerd tot juni 2024. Op 4 juni 2024 melde klaagster bij verweerster dat het implantaat weer zichtbaar werd. Mede gezien het feit dat de composietfacing gedurende zeven jaar probleemloos had gefunctioneerd, heeft verweerster besloten de composietfacing te vervangen en enigszins te verlengen. Zij heeft klaagster daarbij geïnformeerd dat dit, net als in 2017, een compromisbehandeling was. Verweerster heeft tijdens de laatste controle op 5 september 2024 niet geconstateerd dat klaagster moeite had met reinigen van het betreffende gebied. Ook heeft klaagster zich na de behandeling niet met dergelijke klachten tot verweerster gewend.

5.10 Het college kan op basis van de ingediende stukken niet vaststellen dat verweerster met de verlengde composietfacing op de kroon onzorgvuldig heeft gehandeld. Klaagster heeft geen beeldmateriaal bijgevoegd dat haar stelling ondersteunt dat er sprake was van een ontsteking en/of een haakje bij de kroon. Daarnaast wordt er in het patiëntendossier geen melding gemaakt van klachten, een ontsteking of het moeilijk kunnen reinigen van de implantaatkroon, behalve de melding van de gemachtigde van klaagster van 1 april 2025. Ook door de collega van de gemachtigde van klaagster die de periodieke controle heeft uitgevoerd op 11 maart 2025 is geen melding gemaakt van roodheid of een ontsteking, of van de onmogelijkheid de kroon te reinigen. Dat deze collega wel specifiek naar de implantaatkroon heeft gekeken volgt uit de notitie: “Spalk los bij de 12 teruggeplakt”.

5.11 Gelet op het voorgaande concludeert het college dat niet kan worden vastgesteld dat verweerster een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Klachtonderdeel b) is ongegrond.

Slotsom
Het is duidelijk dat de tandheelkundige visies van de huidige tandarts van klaagster (tevens haar gemachtigde) en van verweerster ver uiteen liggen. Het heeft er ook de schijn van dat verweerster na de overname van de praktijk in een negatief daglicht is komen te staan bij een aantal van haar voormalige patiënten – met wie zij in sommige gevallen een behandelrelatie van vele jaren heeft gehad –, voortkomende uit het feit dat de gemachtigde van klaagster een meer proactieve werkwijze voorstaat en anders zou hebben gehandeld dan verweerster heeft gedaan. Dat de werkwijze van verweerster meer afwachtend en reactief is dan de proactieve werkwijze van de gemachtigde van klager, betekent echter niet dat de werkwijze van verweerster niet binnen de norm van een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts valt. Verweerster heeft de beslissingen die zij in de behandeling van klager heeft genomen duidelijk toegelicht. Uit die toelichting, het verweerschrift en het patiëntendossier blijkt dat zij die beslissingen weloverwogen heeft genomen. Het college acht het handelen van verweerster ook goed navolgbaar en verdedigbaar. Zij heeft conform de richtlijnen en als een betrokken en zorgvuldige tandarts gehandeld. Bovendien heeft zij laten zien goed in staat te zijn om kritisch op haar eigen handelen te reflecteren en waar mogelijk lering te trekken uit wat in deze zaak aan de orde is gekomen.

5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Publicatie
5.13 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, L.J. Knap, lid-jurist, M.M.L.F. Smulders, H.W. Luk en R.J. Overmars, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 juni 2026.