ECLI:NL:TGZRAMS:2026:152 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8765

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:152
Datum uitspraak:	30-06-2026
Datum publicatie:	30-06-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8765
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een tandarts. De dochter van klagers was patiënt in de praktijk van verweerster en werd behandeld door een kindertandverzorgster. De praktijk is overgenomen door een andere tandarts, zijnde de gemachtigde van klagers. Na de overname, heeft de opvolgende tandarts bij de dochter diepe, gecaviteerde laesies vastgesteld. Klagers verwijten verweerster dat zij als eindverantwoordelijke voor het handelen van de kindertandverzorgster roekeloos, zeer nalatig en onbekwaam heeft gehandeld en niet goed met klagers als ouders heeft gecommuniceerd. Het college kan niet vaststellen dat de kindertandverzorgster onjuist of anderszins onzorgvuldig heeft gehandeld en daarom kan ook niet worden vastgesteld dat de tandarts roekeloos, nalatig of onbekwaam is geweest. Een meer afwachtend beleid betekent niet dat de werkwijze niet binnen de norm van behoorlijke zorg valt. Voldoende gebleken dat de belangrijke aspecten rond het gebit van de dochter met de ouders zijn besproken.

A2025/8765
Beslissing van 30 juni 2026
 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 30 juni 2026 op de klacht van:

A en B,

als ouders van de minderjarige C,
allen wonende in D,
de ouders hierna te noemen: klagers,
gemachtigde: E, werkzaam in D,

tegen

F,
tandarts,
destijds werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. K.M. Bonke-Iwanczyk, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 C staat sinds 31 mei 2024 als patiënt ingeschreven bij de praktijk waarvan verweerster tot 1 oktober 2024 eigenaresse/praktijkhoudster was. Per die datum is de tandartspraktijk overgenomen door een andere tandarts, zijnde de gemachtigde van klagers (hierna ook: de opvolgende tandarts). C werd voor de overname behandeld door een mondhygiëniste/kindertandverzorgster. Bij de eerste controle na de overname, in maart 2025, heeft de opvolgende tandarts bij C diepe, gecaviteerde laesies vastgesteld (gaatjes), die zij in de weken daarna heeft gerestaureerd. Volgens klagers had de kindertandverzorgster C in 2024 met spoed naar een tandarts moeten verwijzen. Zij verwijten de tandarts dat zij als eindverantwoordelijke voor het handelen van de kindertandverzorgster roekeloos, zeer nalatig en onbekwaam heeft gehandeld en niet goed met klagers als de ouders van C heeft gecommuniceerd. De tandarts voert verweer.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht wordt daarom ongegrond verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 juli 2025;
- de usb-stick met aanvullende informatie (foto’s) van de zijde van klagers, ontvangen op 1 oktober 2025;
- het verweerschrift met de bijlage;
- het proces-verbaal van het op 20 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 mei 2026. De gemachtigde van klagers is verschenen. Verweerster is verschenen, bijgestaan door haar waarnemend gemachtigde mr. drs. A. Dekker. Verweerster en de gemachtigden van partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Verweerster heeft een slotwoord voorgelezen en aan het college overhandigd.

2.3 Naast klagers hebben nog drie patiënten van de praktijk een tuchtklacht tegen verweerster ingediend, allen met de huidige tandarts/eigenaresse van de praktijk als gemachtigde (A2025/8762, A2025/8764 en A2025/8766).

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klagers zijn patiënten in de praktijk waarvan verweerster tot 1 oktober 2024 eigenaresse/praktijkhoudster was. C, geboren in juni 2021, is daar sinds 31 mei 2024 ook ingeschreven. Zij is op 12 juni 2024 voor het eerst voor een periodiek preventief onderzoek (ppo) in de praktijk gekomen. Dit onderzoek vond plaats door een mondhygiëniste/kindertandverzorgster. Zij noteerde in het dossier (citaten alleen voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“Z/A: gebruikt een fles in het verleden ook mee naar bed, nu nog om 18 u de laatste en poetsen daarna nog, voortanden geel/ bruine vlekjes zegt vader IO: Bij papa op schoot op de stoel, tanden tellen gaat goed. 54o cav en, 51 52 61 62 pal buc cav komt door de fles. Duraphat aangebracht, extra goed poetsen B: 3mnd hjc dan weer Duraphat (…) M01 Voorlichting en/of instructie: (05) Welkomstpakket meegegeven”.

3.2 Op 13 september 2024 vond het volgende ppo plaats. In het dossier schreef de kindertandverzorgster:

“Z/A: gebruikt nu meer water ipv pakjes drinken, poetsen gaat moeilijk IO: 54do, bf lp, 64do, 75o, 74 grote cav, 84 grote cav, adv TandInzicht, ouders gaan erover nadenken B: 3 mnd (…) M01 Voorlichting en/of instructie: (10) voedingsmomenetn besproken, uitleg Tandinzicht, vlg x weer bespreken”.

Op 13 december 2024 werd een nieuwe afspraak gepland. 3.3 Op 1 oktober 2024 heeft de opvolgende tandarts de praktijk overgenomen. De afspraak voor een ppo van C op 13 december 2024 is om onbekende redenen niet doorgegaan. Een collega in de praktijk van de opvolgende tandarts zag C voor een ppo op 28 maart 2025. Zij vroeg de opvolgende tandarts met haar mee te komen kijken naar het gebit van C. In het dossier is vermeld: “- C werkte goed mee - plan: 54do,64dop,51,61,62,65o,75op,74dob,84do - E lichtfoto’s gemaakt - adv geen melk meer naar bed geen pakjes drinken en absoluut niet snoepen - E gaat alles in stapjes doen (…) M01 Voorlichting en/of instructie: (10)“

3.4 In de weken, volgend op dit ppo, heeft de opvolgende tandarts alle genoemde elementen restauratief behandeld hetzij met composiet, hetzij – bij te diepe laesies – met glasionomeer.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Volgens klagers heeft de tandarts
a) roekeloos, zeer nalatig en onbekwaam gehandeld, omdat de kindertandverzorgster C met spoed naar een tandarts had moeten verwijzen en de tandarts als praktijkhoudende tandarts verantwoordelijk was voor het handelen van de kindertandverzorgster;
b) niet voldoende met de ouders gecommuniceerd; zij hebben niet van de kindertandverzorgster en/of van de tandarts doorgekregen dat met spoed behandeling noodzakelijk was.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Volgens haar heeft zij C de zorg geboden die van haar verwacht mag worden.

5. De overwegingen van het college
Bevoegdheid
5.1 Op grond van de bepalingen in het Tuchtrechtbesluit BIG is dit college formeel niet bevoegd in deze zaak. Nu beide partijen hebben ingestemd met voortzetting van de behandeling door dit college, ziet het college geen aanleiding zich (kennelijk) onbevoegd te verklaren.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. In deze normen zit een zekere beoordelingsmarge voor de zorgverlener. Dat betekent dat het feit dat iets in een behandeling wellicht beter had gekund, niet zonder meer een tuchtrechtelijk verwijt oplevert.

Klachtonderdeel a) roekeloos, zeer nalatig en onbekwaam handelen

5.3 Het college begrijpt – evenals verweerster – de klacht zo dat klagers haar verwijten dat zij onvoldoende zorg heeft gedragen voor afstemming met de kindertandverzorgster, terwijl het vanwege de ernst van de laesies noodzakelijk was dat de kindertandverzorgster C met spoed zou doorverwijzen naar een tandarts. Ook verwijten klagers de tandarts, als het college het goed ziet, dat zij C niet zelf heeft behandeld of willen behandelen.

5.4 Volgens de tandarts is de betreffende kindertandverzorgster een sinds 1998 gediplomeerde mondhygiëniste en kindertandverzorgster en heeft zij bij het eerste bezoek van C aan de praktijk zuigflescariës vastgesteld. Zij heeft daarbij de aangetaste elementen genoteerd en de ouders de volgens de geldende richtlijnen voorgeschreven instructies gegeven met betrekking tot de dagelijkse gebitsverzorging en voeding en het beperken van de cariësrisico’s. Ter bevordering van het remineralisatieproces en om het cariësproces te inactiveren heeft de kindertandverzorgster fluoride (Duraphat) aangebracht. Ook heeft zij telkens een vervolgafspraak ingepand binnen een tot drie maanden, ter evaluatie van het verloop. Daarmee heeft de kindertandverzorgster in overeenstemming met de voor mondhygiënisten geldende professionele normen gehandeld. De handelingen die zij heeft verricht, zoals screening, het constateren van beginnende cariës, het geven van poetsinstructies en voedingsadvies en het bepalen van het moment van doorverwijzen, behoren volgens het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut tot het deskundigheidsgebied van een mondhygiënist. Verder was de afspraak in de praktijk dat de kindertandverzorgster, als zij dat nodig achtte, face-to-face overlegde met de tandarts van de ouders van het betreffende kind (in dit geval niet zijnde verweerster), welk overleg indien nodig plaatsvond in aanwezigheid van de patiënt in de stoel. Daarnaast vond afstemming plaats door een periodiek overleg – drie- tot viermaal per jaar – van de aan de praktijk verbonden zorgverleners over dossiers, kwaliteitsmonitoring en andere zaken, welke overleggen een kalenderjaar vooruit werden gepland. Laagdrempeligheid, korte lijnen en efficiëntie waren de uitgangspunten om goede zorg aan patiënten te bieden.

5.5 Het college overweegt dat het niet kan vaststellen dat de kindertandverzorgster onjuist of anderszins onzorgvuldig heeft gehandeld bij de zorg die zij aan C heeft verleend. Er zijn geen foto’s beschikbaar van het gebit van C in 2024 en in het dossier ziet het college geen aanwijzingen dat de situatie in juni of in september 2024 zo ernstig was dat de kindertandverzorgster direct had moeten doorverwijzen naar een tandarts. Er zit ruim een half jaar tussen het laatste ppo door de kindertandverzorgster en het eerste ppo na de overname door de opvolgende tandarts. In een half jaar kan veel gebeuren in een kindergebit. Blijkens het dossier heeft de kindertandverzorgster gehandeld in overeenstemming met de KIMO-richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling van cariës (2020) en de beroepsnormen voor mondhygiënisten, door de ouders mondhygiënische en voedingsinstructies te geven en op de aangetaste elementen fluoride aan te brengen, in een poging het tandbederf tot stilstand te brengen. Ook heeft zij iedere drie maanden een afspraak ingepland. Niet gesteld of gebleken is dat het aan de kindertandverzorgster te wijten is dat de afspraak in december 2024 niet is doorgegaan; dit kan in ieder geval (ook) niet aan de tandarts worden verweten, die toen immers geen praktijkhoudster meer was.

5.6 Nu het college niet kan vaststellen dat de kindertandverzorgster C geen goede zorg heeft gegeven, geldt dat ook voor de klacht dat de tandarts (verweerster) roekeloos, nalatig of onbekwaam is geweest. Als de kindertandverzorgster niet onjuist heeft gehandeld, kan ook niet worden geconcludeerd dat er over de behandeling meer afstemming had moeten zijn tussen haar en de tandarts. Er rustte bovendien geen verplichting op de tandarts om C, als kind van klagers – die evenals C patiënten waren in de praktijk – zelf te gaan behandelen of te laten behandelen door een andere tandarts in de praktijk. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de tandarts is dus niet gebleken.

5.7 Het college merkt nog op dat er verschil van inzicht bestaat tussen de tandarts en de opvolgende tandarts over het moment waarop ingrijpen door middel van restauratieve behandeling in het algemeen bij laesies aan het gebit noodzakelijk is. De opvolgende tandarts (gemachtigde van klagers) staat een meer proactieve werkwijze voor en zou anders hebben gehandeld dan de kindertandverzorgster en/of de tandarts hebben gedaan. Zij heeft aangevoerd dat zij zelf als praktijkhoudster dagelijks alle zorgkaarten nakijkt van de patiënten die die dag in de praktijk zijn geweest. Dit is echter geen verplichting voor een praktijkhoudende tandarts. Dat de werkwijze in de praktijk vóór de overname meer afwachtend en reactief was dan de proactieve werkwijze van de gemachtigde van klagers, betekent ook niet dat de werkwijze van de kindertandverzorgster (en/of van verweerster) niet binnen de norm van behoorlijke zorg valt.

klachtonderdeel b) onvoldoende communicatie met de ouders
5.8 Uit wat onder 5.5 is overwogen volgt dat de kindertandverzorgster en/of de tandarts niet kan worden verweten dat zij de ouders niet op de hoogte hebben gesteld van de noodzaak om C met spoed naar een tandarts te verwijzen. Van die noodzaak was ten tijde van de ppo’s door de kindertandverzorgster geen sprake. Verder blijkt uit het dossier dat de kindertandverzorgster op de data van de beide ppo’s met de ouders heeft gesproken over een verwijzing naar TandInzicht, een in kindertandheelkunde gespecialiseerde kliniek, kennelijk voor het geval de instructies en/of de fluoridebehandeling tot onvoldoende resultaat zouden leiden. Dat was passend bij de situatie van het gebit van C en het ligt voor de hand dat in het ppo dat op 13 december 2024 was gepland, opnieuw over een dergelijke verwijzing zou zijn gesproken en dat die mogelijk ook zou zijn gevolgd, al dan niet na overleg met een tandarts. In ieder geval is voldoende gebleken dat de kindertandverzorgster de belangrijke aspecten rond het gebit van C met de ouders heeft besproken. Klagers hebben verder niet onderbouwd in welk ander opzicht de kindertandverzorgster en/of de
tandarts onvoldoende met hen zouden hebben gecommuniceerd.

Slotsom

5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de beide klachtonderdelen niet gegrond zijn.

Publicatie
5.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, L.J. Knap, lid-jurist, M.M.L.F. Smulders, H.W. Luk en R.J. Overmars, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 juni 2026.