ECLI:NL:TGZRAMS:2026:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8753
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2026:132 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 09-06-2026 |
| Datum publicatie: | 09-06-2026 |
| Zaaknummer(s): | A2025/8753 |
| Onderwerp: |
|
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Kennelijk ongegronde klacht tegen een huisarts. Klaagster heeft een klacht ingediend naar aanleiding van de visite van 4 april 2023 van de huisarts bij haar op 16 april 2023 overleden vader. Verweerster was niet de eigen huisarts van de patiënt. Tegen de eigen huisarts van de patiënt is door klaagster ook een klacht ingediend (zaaknummer A2025/8754). Het college oordeelt dat de huisarts adequaat heeft gehandeld toen zij op 4 april 2023, na de zorgwekkende waarnemingen van de familie, meteen naar de patiënt is toegegaan. Dat de huisarts de geuite zorgen en wensen van de familie van patiënt niet serieus heeft genomen is volgens het college dan ook niet gebleken. Alle onderdelen van de klacht zijn kennelijk ongegrond. |
A2025/8753
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 9 juni 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B, klaagster,
tegen
C,
huisarts,
destijds werkzaam in D, verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. K. Zeylmaker, werkzaam in Leusden.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is de dochter van wijlen E, hierna ‘patiënt’. Klaagster heeft een
klacht ingediend
naar aanleiding van de visite van 4 april 2023 van de huisarts bij haar vader. Verweerster
was niet
de eigen huisarts van de patiënt. Tegen de eigen huisarts van de patiënt is door
klaagster ook een
klacht ingediend (zaaknummer A2025/8754). Klaagster verwijt verweerster - onder
andere - dat zij de
zorgen van de familie van patiënt op die dag niet serieus heeft genomen, de ernst
van de situatie
niet goed heeft ingeschat en niet goed met de familie heeft gecommuniceerd over
haar diagnose en de
vervolgstappen.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure
is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 juli 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 januari 2026,
met als
bijlagen het oordeel van de klachtenonderzoekscommissie van het F en de reactie
van de (gemachtigde van) verweerster.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
3. De feiten
3.1 In maart en april 2023 is de waarnemend huisarts (verweerster) vier keer op
visite geweest
bij de patiënt. Deze consulten hebben plaatsgevonden op 14, 16 en 21 maart 2023
en het laatste
consult heeft plaatsgevonden op 4 april 2023. In deze periode was patiënt onder
andere bekend met
hartfalen, klachten van vermoeidheid, een lage lichaamstemperatuur (rond 34 graden)
en
longproblemen. De patiënt was ook onder behandeling van een cardioloog en een internist.
3.2 Op 4 april 2023 werd er door klaagster gebeld met de huisartsenpraktijk van
de huisarts en
heeft zij klachten gemeld van extreme vermoeidheid, benauwdheid, spreken met dubbele
tong en het
niet meer op eigen benen kunnen staan. De huisarts is die dag meteen langsgegaan
bij de patiënt. De
huisarts noteerde daarover in het medisch dossier (alle citaten letterlijk weergegeven
– inclusief
typefouten – en voor zover van belang):
“S Visite want zou helemaal niet goed gaan; erg benauwd en kon gisteren niet zelf
naar bed komen
vanwege krachtsverlies in zijn benen. Zou ook met dubbele tong spreken. Pt; Geeft
aan dat hij erg
moe is, heeft wel goed geslapen vannacht. Niet echt benauwd. Heeft het tevens erg
koud. Heeft zich
gewogen en weeg 110 kg. Krijgt morgen furosemide infuus in F. Heeft nog geen afspraak
internist
staan. Lopen kost veel kracht, wordt hij moe van.
O Zittend op de stoel. Goed te verstaan; geen dyastre of afasie.
Goede kracht in beide armen en benen. Barre zakt niet uit en topneusproef ongestoord.
RR 120/80 p51 t: low (eerdere visites ook steeds 34 graden.) Sat 99% Pulm Rechts
basaal crepitaties
cf Cor S1S2S
E vermoeidheid
P - Voor nu normale controles en geen acute pathologie. Analyse vermoeidheid
loopt volgens onze
gegevens (zal nog een berichtje sturen naar Z). Dit gaat helaas niet binnen 1 da.
Nu geen extra
thuiszorg nodig. Kinderen gaan dit oppakken.”
3.3 Op 7 april 2023 heeft de zus van klaagster telefonisch contact gehad met de
eigen huisarts
van de patiënt. De eigen huisarts noteerde daarover in het medisch dossier:
“S Dochter G vindt dat hij achteruit gaat, weet niet goed hoe nu verder. Gaat achteruit
in
afgelopen 3 weken betreft geheugen. Lijkt verward. Vergeet steeds meer dingen en
lijkt me een dikke
tong te praten (zie ook visite van C dinsdag)
O komt moeizaam stoel uit Heeft H thuiszorg 2x/dag
E Decompensatio cordis
P di visite gepland
Advies aan dochter: vragen bij H of zorg uitgebreid kan worden”
3.4 Op 9 april 2023 is de patiënt via de huisartsenpost naar het ziekenhuis gebracht.
Op 16 april
2023 is de patiënt overleden.
4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klaagster verwijt de huisarts – naar het college begrijpt – dat zij:
a) de geuite zorgen en wensen niet serieus heeft genomen en hieraan voorbij is gegaan;
b) de ernst van de situatie niet goed heeft ingeschat;
c) actiever op zoek had moeten gaan naar de oorzaak van het delier;
d) niet heeft gecommuniceerd wat haar diagnose was en haar overwegingen over mogelijke
vervolgstappen met betrekking tot het onderzoek niet heeft besproken, zodat er geen
sprake was van
shared decision making.
4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling
wordt rekening
gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Verder
geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk
zijn voor hun
eigen handelen.
5.2 Tijdens het mondeling vooronderzoek is naar voren gekomen dat de klacht met
name betrekking
heeft op het consult van 4 april 2023. Klaagster heeft toegelicht dat de familie
van de patiënt die
dag geschrokken is van de gezondheidssituatie van patiënt. Zij hebben hun zorgen
over de ‘knik’ in
zijn gezondheid geuit bij de huisarts en hadden verwacht dat de huisarts patiënt
zou doorsturen
naar het ziekenhuis. Na het consult heeft de huisarts volgens klaagster geen instructies
gegeven
aan de familie bij welke signalen zij weer contact op moesten nemen. Klaagster heeft
daaraan
toegevoegd dat er door de huisarts ook niet is gecommuniceerd welke diagnose zij
stelde en wat de
vervolgstappen waren.
5.3 De huisarts heeft zich op het standpunt gesteld dat zij in de periode maart
en april 2023 een
betrokken (waarnemend) huisarts is geweest voor patiënt en de klachten van patiënt
en zijn familie
altijd serieus heeft genomen. Zij heeft toegelicht dat zij tijdens de visite van
4 april 2023 de
patiënt heeft onderzocht en dat zij bij hem een broze gezondheid vaststelde die
weliswaar steeds
verder achteruitging, maar dat er op dat moment geen acute signalen waren voor een
ziekenhuisopname.
5.4 Het college oordeelt dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld
en
overweegt het volgende.
5.5 Het college snapt het verdriet dat klaagster heeft over het verlies van haar
vader. Uit het
dossier en het mondeling vooronderzoek is gebleken dat de vader van klaagster op
leeftijd was en al
langere tijd een zwakke gezondheid had die steeds verder achteruitging. Achteraf
gezien staat vast
dat, verdrietig genoeg, er rekening mee gehouden moest worden dat hij op korte termijn
zou kunnen
overlijden.
Klachtonderdelen a), b) en d)
5.6 Deze klachtonderdelen, kort gezegd over de inschatting van de situatie en
de communicatie
daarover met de patiënt en met klaagster, lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
Anders dan
klaagster, kan het college een ‘knik’ in de verslechtering van het toestandsbeeld
van patiënt niet
in de medische gegevens terugvinden. De huisarts heeft de patiënt op meerdere momenten
gezien in
maart en april 2023 en is op die manier actief betrokken geweest bij de ontwikkelingen
in zijn
gezondheid. Het college oordeelt dat de huisarts adequaat heeft gehandeld toen zij
op 4 april 2023,
na de zorgwekkende waarnemingen van de familie, meteen naar de patiënt is toegegaan.
Dat de
huisarts de geuite zorgen en wensen van de familie van patiënt niet serieus heeft
genomen is
volgens het college dan ook niet gebleken. Met de huisarts is het college van oordeel
dat er uit
dat onderzoek geen acute reden naar voren kwam om de patiënt meteen door te sturen
naar het
ziekenhuis. Bovendien zou de patiënt de dag daarna zelf naar het ziekenhuis gaan,
omdat hij daar
een furosemide infuus toegediend zou krijgen.
5.7 Omdat de aard van de klachten op dat moment nog steeds hetzelfde was en de huisarts
concludeerde dat er geen neurologisch probleem aan ten grondslag lag, acht het college
het
begrijpelijk dat de huisarts geen nieuwe of andere diagnose aan de familie heeft
kunnen meedelen en
zij ook geen nieuw vervolgonderzoek heeft ingesteld. In het medisch dossier is herhaaldelijk
te
lezen dat de huisarts de familie heeft ingelicht over wanneer zij opnieuw contact
moesten opnemen
met de huisarts. Over de te nemen vervolgstappen overweegt het college dat de huisarts
een nieuwe
visite had ingepland voor 11 april 2023 en daarnaast had de familie ook veel contact
gehad met de
afdeling cardiologie in het ziekenhuis. Dat de huisarts tekort zou zijn geschoten
in de
vervolgstappen is het college niet gebleken. Het college komt daarom tot de conclusie
dat de
huisarts voor klachtonderdelen a), b) en d) geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden
gemaakt en zal
deze klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaren.
Klachtonderdeel c)
5.8 Over klachtonderdeel c), inhoudende dat de huisarts actiever op zoek had moeten
gaan naar de
oorzaak van het delier, overweegt het college dat uit het medisch dossier niet is
gebleken dat bij
de patiënt is vastgesteld dat hij een delier heeft gehad. Naar het college begrijpt
is dit aan de
familie van patiënt verteld toen hij werd opgenomen in het ziekenhuis.
Gelet op het ontbreken van medische stukken omtrent het vermoeden van een delier kan
het college
niet vaststellen dat de patiënt daadwerkelijk een delier heeft gehad. Het college
komt daarom niet
toe aan de beoordeling of de huisarts hierover een tuchtrechtelijk verwijt kan worden
gemaakt. Dit
klachtonderdeel c is daarom ook kennelijk ongegrond.
Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk
ongegrond zijn.
6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven op 9 juni 2026 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter,
J.C. van der Molen en J.W. Sollie, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door V.K.M.
Hanssen,
secretaris.