ECLI:NL:TGZRAMS:2026:127 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9560

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:127
Datum uitspraak:	02-06-2026
Datum publicatie:	02-06-2026
Zaaknummer(s):	A2025/9560
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundige, werkzaam als doktersassistente. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij heeft verboden om het alarmnummer 112 te bellen en dat de verpleegkundige de triageprotocollen niet (goed) heeft gevolgd waardoor vertraging is opgetreden in de (spoed)zorg voor klaagster. Klacht is ontvankelijk: de feitelijk werkzaamheden (triage) behoren tot de taken van een verpleegkundige. De klachtonderdelen zijn ongegrond: uit niets blijkt dat de verpleegkundige zou hebben verboden om het alarmnummer te bellen. Op basis van de NHG-Triagewijzer zijn de noodzakelijke vragen gesteld en in het huisartsenjournaal genoteerd. Er waren geen aanwijzingen dat klaagster instabiel was en de urgentie is terecht ingeschat als U3.

A2026/9560
Beslissing van 2 juni 2026

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 2 juni 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
verpleegkundige,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,
gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, werkzaam in Eindhoven.

1. De zaak in het kort
1.1 De moeder van klaagster heeft naar de spoedlijn van de huisartsenpraktijk gebeld alwaar de verpleegkundige - in haar hoedanigheid van doktersassistente - de telefoon aannam. Klaagster meent dat de verpleegkundige tekortgeschoten is in haar zorgplicht en de triageprotocollen niet (goed) heeft gevolgd waardoor er vertraging is opgetreden in de (spoed)zorg voor klaagster.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 2 december 2025;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 5 februari 2026
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van het op 13 maart 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek, waarbij klaagster en de gemachtigde van de verpleegkundige aanwezig waren.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak heeft beoordeeld op basis van de stukken, zonder dat partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 De moeder van klaagster belde op vrijdag 3 oktober 2025 in de ochtend – op een tijdstip gelegen tussen 8:00 uur en 9:30 uur – op de spoedlijn van de huisartsenpraktijk D. De verpleegkundige, die die dag werkzaam was als doktersassistente in huisartsenpraktijk, nam de telefoon aan. De moeder van klaagster vertelde dat haar dochter al een aantal dagen niet lekker was en continu braakte. Zij was bij haar dochter langsgegaan omdat zij geen gehoor kreeg. Bij binnenkomst kwam haar dochter verward over. Haar dochter had al dagen niets meer gegeten en amper gedronken.

3.2 Op enig moment gedurende het telefoongesprek heeft de verpleegkundige aangegeven de verbinding te zullen verbreken en terug te zullen bellen op de reguliere telefoonlijn, teneinde de spoedlijn vrij te houden voor spoedgevallen. De verpleegkundige heeft klaagster daarna direct teruggebeld via de reguliere lijn.

3.3 De verpleegkundige heeft genoteerd dat klaagster niet gedesoriënteerd overkwam in tijd, plaats en persoon. In het huisartsenjournaal staat dat klaagster alert was en de vragen van de verpleegkundige goed kon beantwoorden. Ze was wel zachter in haar spraak en kwam wat vertraagd over. Ze had die ochtend nog geürineerd, wel minder dan normaal en geconcentreerd. Laatste defecatie was woensdag. Er was geen sprake van koorts of benauwdheidsklachten. Klaagster zag volgens haar moeder wat wit in het gelaat. Haar slijmvliezen waren niet droog. Klaagster zat op de bank.

3.4 Op basis van de informatie die de verpleegkundige verkreeg tijdens het telefoongesprek, heeft zij de situatie ingeschat als U3. Op basis van deze urgentie heeft de verpleegkundige voor klaagster een afspraak bij de huisarts ingepland voor dezelfde dag om 14:00 uur. Voorts heeft zij (de moeder van) klaagster het advies gegeven om wat slokjes water te proberen en ORS te nemen als dat in huis is. Tevens heeft zij geadviseerd om weer te bellen als de toestand van klaagster zou verslechteren, een zogenoemd vangnet-advies.

3.5 Om 14:00 uur is klaagster met haar moeder naar de huisartsenpraktijk gekomen alwaar zij werd gezien door de huisarts. Tijdens het consult bleek dat de klachten van klaagster waren begonnen nadat zij via het illegale circuit (buiten de huisarts en apotheek om) een injectie met Retatrutide had gehad met als doel om af te vallen. De huisarts constateerde bij klaagster warrig gedrag en wankel lopen. Hij mat bij haar: temperatuur van 36.9 graden Celsius, saturatie van 98% en glucose van 9.2 mmol/l. Bij het opnemen van de bloeddruk door middel van een RR-meting werden waarden buiten de limiet gemeten. De huisarts mat de bloeddruk handmatig en uit die meting kwam naar voren dat bij klaagster sprake was van zeer forse maligne hypertensie van 220/170 met een pols van 130. Na overleg met de internist wees hij klaagster door naar de SEH. Klaagster en haar moeder zijn op eigen gelegenheid naar de SEH gegaan. Klaagster werd vervolgens opgenomen en heeft gedurende langere tijd in het ziekenhuis gelegen.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij haar heeft verboden om het alarmnummer 112 te bellen.

4.2 Voorts meent klaagster dat de verpleegkundige tekortgeschoten is in haar zorgplicht omdat zij de urgentie van de situatie van klaagster op 3 oktober 2025 niet goed heeft ingeschat. Op basis van de NHG-Triagewijzer had de verpleegkundige de urgentie moeten inschatten als U1 en direct een ambulance voor klaagster moeten laten komen, aldus klaagster. In plaats daarvan heeft de verpleegkundige de urgentie ingeschat als U3 en een consult bij de huisarts ingepland voor dezelfde dag om 14:00 uur. Klaagster stelt dat zij door de vertraging in de (spoed)zorg orgaanschade heeft opgelopen.

4.3 De verpleegkundige is van mening dat zij heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam doktersassistente/verpleegkundige mag worden verwacht en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.4 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1 Vast staat dat de verpleegkundige ten tijde van de verweten gedraging een BIG-registratie had als verpleegkundige. Vast staat voorts dat zij bij het verweten handelen is opgetreden in de hoedanigheid van doktersassistente.

5.2 De verpleegkundige heeft geen beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid van de klacht maar heeft in haar verweer aangegeven dat zij, nu zij geen verpleegkundige handelingen heeft verricht en uitsluitend heeft opgetreden als doktersassistente die een triage heeft verricht, het toetsingskader zal moeten zijn of zij heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam doktersassistente mag worden verwacht.

5.3 Het college stelt voorop dat het feit dat een BIG-geregistreerd verpleegkundige in een andere hoedanigheid optreedt (zoals in dit geval als doktersassistente) in beginsel niet uitsluit dat deze mede in zijn of haar hoedanigheid van verpleegkundige handelt en daarop tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. Of dit zo is moet worden beoordeeld aan de hand van de feitelijke werkzaamheden. In de onderhavige kwestie ziet de klacht op de triage die de verpleegkundige heeft verricht. Triage behoort tot de taken van een verpleegkundige en het college is daarom van oordeel dat klaagster ontvankelijk is in haar klacht.

5.4 Het college zal de klacht hierna inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.5 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.6 Het college is van oordeel dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.7 De moeder van klaagster heeft op 3 oktober 2025 contact gezocht met de huisartsenpraktijk via de spoedlijn en kreeg de verpleegkundige aan de lijn. Toen de verpleegkundige constateerde dat er geen sprake was van een levensbedreigende/spoed situatie heeft zij klaagster teruggebeld via de reguliere lijn, teneinde de huisartsenpraktijk bereikbaar te houden voor spoedgevallen. Uit niets blijkt dat de verpleegkundige klaagster of haar moeder zou hebben verboden om het alarmnummer 112 te bellen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.8 Klaagster heeft tijdens het mondeling vooronderzoek aangegeven dat zij de verpleegkundige op 3 oktober 2025 niet zelf aan de telefoon heeft gehad omdat zij die ochtend niet kon praten en slechts onverstaanbare geluiden kon maken. De verpleegkundige heeft bij haar verweerschrift het huisartsenjournaal overgelegd met daarin de vastlegging van het telefoongesprek van 3 oktober 2025. Daaruit blijkt dat de verpleegkundige klaagster (wel) zelf aan de telefoon heeft gehad:

“S Na uitvragen, lijkt mw niet gedesorienteerd in tijd, plaats en persoon. Volgens moeder komt ze wel heel warrig over en is sloom. Mw zelf even aan de telefoon gehad en ze komt alert over en kan goed de vragen beantwoorden.”

5.9 Op basis van hetgeen in het huisartsenjournaal is genoteerd, gaat het college ervan uit dat de verpleegkundige klaagster wel zelf aan de telefoon heeft gehad en haar vragen heeft gesteld om in te schatten of er sprake was van desoriëntatie in tijd, plaats of persoon. Nu klaagster in staat was om de vragen van de verpleegkundige goed te beantwoorden en daarbij alert overkwam, heeft de verpleegkundige naar het oordeel van het college terecht langdurig braken als ingangsklacht genomen. Op basis van de NHG-Triagewijzer heeft de verpleegkundige de noodzakelijke vragen gesteld en in het huisartsenjournaal genoteerd. Op basis van de telefonisch verkregen informatie waren er voor de verpleegkundige geen aanwijzingen dat klaagster ABCDE instabiel was en heeft zij de urgentie terecht als U3 ingeschat. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam verpleegkundige mag worden verwacht.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster ontvankelijk in haar klacht;
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 2 juni 2026 door E.A. Messer, voorzitter, W.S. Oostveen-Kouwenhoven, lid-jurist, W.M.E. Bil, J.H. Hunink en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.M. Tan, secretaris.