ECLI:NL:TGZRAMS:2026:120 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/9031
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2026:120 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 26-05-2026 |
| Datum publicatie: | 26-05-2026 |
| Zaaknummer(s): | A2025/9031 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | De ex-partner van klaagster is enige tijd in behandeling geweest bij een arts in opleiding tot specialist (aios) psychiatrie en verweerder - een psychiater - als zijn supervisor. Tijdens deze opname heeft de aios – die toen net drie maanden als aios aan het werk was – een melding gedaan bij Veilig Thuis omdat er zorgen waren over de dynamiek tussen klaagster en haar ex-partner en de gevolgen daarvan voor het opvoedklimaat voor hun minderjarige kinderen. Klaagster verwijt de psychiater onder meer dat deze melding onzorgvuldig en onjuist is geweest. Het college verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond. Volgens het college voldoet de melding niet aan de eisen van zorgvuldigheid zoals bedoeld in de KNMG-meldcode kindermishandeling. De psychiater had zich, als supervisor, ervan moeten vergewissen dat de melding aan de eisen van zorgvuldigheid beantwoordde voordat deze aan Veilig Thuis werd gestuurd. Het college verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond en legt de psychiater een waarschuwing op.Zie ook: A2025/9033 (zaak tegen aios). |
A2025/9031
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 26 mei 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B, klaagster,
tegen
C,
psychiater,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de supervisor,
gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, werkzaam te Rotterdam.
1. De zaak in het kort
1.1 De ex-partner van klaagster is enige tijd in behandeling geweest bij een arts
in opleiding
tot specialist (hierna: aios) en verweerder als zijn supervisor. Tijdens deze opname
heeft de aios
een melding gedaan bij Veilig Thuis omdat er zorgen waren over de dynamiek tussen
klaagster en haar
ex-partner en de gevolgen daarvan voor het opvoedklimaat voor hun minderjarige kinderen.
1.2 Klaagster verwijt de supervisor onder meer dat deze melding onzorgvuldig en
onjuist is
geweest. Volgens haar is het beginsel van hoor en wederhoor geschonden en maakt
de aios geen
onderscheid tussen meningen en feiten, en tussen uitspraken van de ex-partner en
de eigen visie van
de aios. Er zouden feitelijke onjuistheden zijn vermeld. Ook verwijt zij de supervisor
dat de
communicatie met haar als mantelzorger gebrekkig is geweest.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna
vermeldt het
college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing
toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 september 2025;
- het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 25 november 2025;
- het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 26 november 2025;
- de ongedateerde brief van klaagster in reactie op de uitnodiging voor het mondeling vooronderzoek;
- een e-mail van klaagster van 4 februari 2026;
- de brief van klaagster, ingekomen op 29 maart 2026.
2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris
van het
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben
zij geen gebruik
gemaakt.
2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 april 2026, gelijktijdig
met de zaak tegen
de aios (A2025/9033). De partijen zijn verschenen. De supervisor werd bijgestaan
door zijn
gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
3. De feiten
3.1 De aios is sinds april 2025 in opleiding tot psychiater bij E op de gesloten
opnameafdeling
van het Centrum voor Spoedeisende Psychiatrie te D, en werkt onder supervisie van
de supervisor.
3.2 De (inmiddels ex-)partner van klaagster (hierna: de patiënt) is begin 2025 enige
tijd
opgenomen geweest bij E. De aios en de supervisor waren zijn behandelaars. Tijdens
de opname hebben
er in het kader van de systeemverkenning ook gesprekken plaatsgevonden met klaagster.
3.3 Omdat er zorgen bestonden over de dynamiek tussen klaagster en de patiënt is
vanuit E op 12
maart 2025 anoniem overleg gevoerd met Veilig Thuis H. Veilig Thuis adviseerde het
sociaal wijkteam
te betrekken teneinde een passend gezinsonderzoek en hulpverlening op te starten.
Tevens adviseerde
Veilig Thuis om systeemtherapie te overwegen.
3.4 Op 20 mei 2025 werd de aios benaderd door een neuroloog uit het F, die de minderjarige
zoon
van klaagster en de patiënt behandelde, voor overleg naar aanleiding van een melding
van klaagster
over mogelijk seksueel misbruik van de zoon door de patiënt.
3.5 Op 23 mei 2025 heeft de aios opnieuw anoniem overleg gevoerd met Veilig Thuis.
Geadviseerd
werd om een formele melding te doen.
3.6 Op 29 mei 2025 heeft een afstemmingsgesprek plaatsgevonden met alle betrokkenen,
waaronder
klaagster en haar ouders, de patiënt en zijn ouders, het F, de aios en de supervisor.
3.7 Op 17 juni 2025 heeft de aios een schriftelijke melding gedaan bij Veilig Thuis.
Daarin heeft
hij – voor zover hier van belang – het volgende vermeld:
Betrokkene is nu reeds voor de tweede keer opgenomen op onze psychiatrische afdeling
wegens
suicidaliteit. Er spelen oplopende spanningen tussen partner en hem. Dit leidt door
beperkte coping
tot suicidale uitspraken en gedragingen, waar de kinderen dingen van meekrijgen.
Er is reeds een
Veilig Thuis melding gedaan vanuit de neurologie van het F vanwege vermoeden op
seksueel misbruik
van zoontje [G.]. Gedurende de opname wordt steeds duidelijker dat er thuis sprake
is van geen
veilig opvoedklimaat. Partner erkent patiënt niet in zijn emoties en behoeftes om
gezien te worden,
maakt hem belachelijk, bestempelt hem als de patiënt en degene die hulp nodig heeft.
Wij achten de
kans minimaal dat de kinderen hier niets van mee krijgen. Tevens maken wij ons zorgen
om uitspraken
van partner omtrent mogelijke seksuele misbruik van [G.], en dat ze liever had gehad
dat er wat uit
het onderzoek kwam (bijna in de trant van had gehoopt dat patiënt de dader was).
Volgens het
sociaal team worden zij ook nog wat op afstand gehouden door het gezin.
De suicidale uitingen zijn een gevolg van persoonlijkheidsproblematiek bij patiënt
waarbij hij geen
grenzen aangeeft, waardoor partner continue over zijn grenzen heen gaat. Bij gebrekkige
coping van
dhr. uit dit zich in suicidale ideaties.
3.8 Op 26 juni 2025 heeft Veilig Thuis telefonisch nadere informatie ingewonnen
bij de aios. Ook
nadien hebben nog diverse telefoongesprekken met hem plaatsgevonden. Van deze gesprekken
heeft de
aios geen verslag gemaakt.
3.9 Op 18 juli 2025 heeft Veilig Thuis H de zorg overgedragen aan Veilig Thuis I.
Op verzoek van
deze instelling is op 28 augustus 2025 door de aios schriftelijk aanvullende informatie
verstrekt.
3.10 Op 26 september 2025 heeft de aios telefonisch overleg gehad met Veilig Thuis
I. Ook van dit
overleg heeft de aios geen verslag gemaakt.
3.11 Via het wijkteam heeft klaagster een afschrift gekregen van de rapportage van
Veilig Thuis,
waarin – onder meer – verslag wordt gedaan van de door de aios verstrekte informatie.
4. De klacht en de reactie van de aios
4.1 Volgens klaagster heeft de supervisor onzorgvuldig en onjuist gehandeld omdat
1. er onzorgvuldige en onjuiste informatie is verstrekt aan Veilig Thuis;
2. Veilig Thuis te vroeg informatie heeft gedeeld met de politie;
3. er onvoldoende nazorg is verleend na ontslag;
4. hij niet heeft meegewerkt aan het verzoek om een second opinion;
5. hij onvoldoende diagnostiek heeft verricht en geen behandelplan heeft opgesteld;
6. hij klaagster als mantelzorger onvoldoende heeft geïnformeerd;
7. de klacht van klaagster niet in behandeling is genomen.
4.2 De supervisor heeft het college verzocht de klaagster niet-ontvankelijk te verklaren
in
klachtonderdelen 3, 4 en 5 omdat zij zonder toestemming van de patiënt niet kan
klagen over diens
behandeling. Ook verzoekt hij klaagster niet-ontvankelijk te verklaren ten aanzien
van
klachtonderdelen 2 en 7 omdat deze klachtonderdelen geen betrekking hebben op het
handelen van de
aios en hem geen persoonlijk verwijt wordt gemaakt. Voor het overige wordt het college
verzocht de
klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1 De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47, eerste lid, onder a en b Wet
BIG hebben niet
alleen betrekking op handelen of nalaten in strijd met de zorg die een beroepsbeoefenaar
behoort te
betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen (de eerste tuchtnorm),
maar ook
op ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar
betaamt (de
tweede tuchtnorm).
5.2 De klachtonderdelen 3, 4 en 5 hebben, zoals ter zitting niet is weersproken,
betrekking op de
medische behandeling van de patiënt en niet op handelen jegens klaagster als naaste
betrekking.
Klaagster is daarom in deze klachtonderdelen niet-ontvankelijk.
5.3 Bij het antwoord op de vraag of de supervisor tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld
staat het persoonlijk handelen van de supervisor centraal. Met klachtonderdelen
2 en 7 heeft
klaagster het oog gehad op verwijtbaar handelen van anderen, zoals de medewerkers
van Veilig Thuis
en de klachtcommissie van E. Ten aanzien van die klachtonderdelen kan klaagster
daarom ook niet
worden ontvangen in haar klacht.
5.4 De klachtonderdelen 1 en 6 hebben betrekking op het handelen van de supervisor
en de aios
jegens klaagster als naaste betrekking van de patiënt of als anderszins rechtstreeks
belanghebbende
in de zin van artikel 65, eerste lid, onder a Wet BIG. Zij is in die klachtonderdelen
ontvankelijk.
Beoordeling klachtonderdelen 1 en 6
5.5 De vraag is of de supervisor jegens klaagster de zorg heeft verleend die van
hem verwacht
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener.
Bij de
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen
en andere
professionele standaarden. Hoewel klaagster in haar klaagschrift bij de klachtonderdelen
1 en 6 niet concreet onderscheid maakt tussen de verwijten die zij aan de aios enerzijds
en aan de supervisor anderzijds maakt, begrijpt het college dat klaagster de supervisor
verwijt dat hij onvoldoende toezicht heeft gehouden op het handelen van de aios. De klachtonderdelen
worden hierna in deze zin besproken.
5.6 Klaagster verwijt de aios dat hij onzorgvuldig en onjuist heeft gerapporteerd
aan Veilig
Thuis. Kort gezegd verwijt zij de aios dat hij geen onderscheid heeft gemaakt tussen
feiten en
meningen en dat hij geen onderscheid heeft gemaakt tussen uitspraken van de patiënt
en de eigen
bevindingen van de aios. In de rapportage zijn ook onjuistheden opgenomen. Er is
ten aanzien van de
uitspraken van de patiënt ook geen hoor en wederhoor toegepast. Hierdoor is een
eenzijdig beeld
ontstaan en is eenzijdig meegegaan in de beeldvorming van de patiënt. Verder verwijt
zij de aios
dat de communicatie met haar als naaste gebrekkig is geweest.
5.7 Op grond van artikel 5.2.6 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo)
heeft een
arts het recht om zonder toestemming van de ouders een melding over een kind te
doen bij Veilig
Thuis indien dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen dan wel om een
redelijk vermoeden
daarvan te onderzoeken. Uitgangspunt daarbij is dat een arts handelt met inachtneming
van de
KNMG-meldcode kindermishandeling (meldcode) en het daarin opgenomen stappenplan
in acht neemt.
5.8 Naar het oordeel van het college beantwoordt de melding niet aan de eisen van
zorgvuldigheid.
De supervisor heeft aangevoerd dat de melding tot stand is gekomen op basis van
informatie die de
aios en hij zelf binnen de behandelcontext hebben waargenomen evenals op informatie
van het sociaal
wijkteam, het F en de patiënt zelf. Uit de onder 3.7 geciteerde tekst is echter
niet op te maken
welke feiten door wie zijn vastgesteld. Voor zover de tekst informatie van de patiënt
zelf bevat,
wordt bovendien niet duidelijk gemaakt of en op welke manier de juistheid daarvan
is vastgesteld.
Dit is bijvoorbeeld het geval bij de zin: “Partner erkent patiënt niet in zijn emoties en behoeftes
om gezien te worden, maakt hem belachelijk, bestempelt hem als de patiënt en degene
die hulp nodig
heeft”. Deze vermelding als een feit, beantwoordt niet aan de eisen van objectiviteit.
Dit geldt ook voor de opmerking dat klaagster “continue over de grenzen van de patiënt gaat.” Niet
is vermeld waarop deze mededeling is gebaseerd.
Niettemin zijn deze vermeldingen gepresenteerd als objectieve feiten, die betrekking
hebben op
gedragingen van klaagster en die volgens de aios van invloed zijn op de veiligheid
van de
minderjarige. Met deze melding heeft de aios jegens klaagster onzorgvuldig gehandeld.
Of de melding feitelijke onjuistheden bevat, kan het college niet beoordelen. Daarover
zal het zich
dan ook niet uitlaten.
5.9 Het college stelt vast dat de melding heeft plaatsgevonden toen de aios net
drie maanden als
aios aan het werk was, en dat hij niet eerder met een Veilig Thuis melding te maken
heeft gehad. De
aios en de supervisor hebben in algemene zin verklaard dat zij zeer regelmatig overleg
voeren en
dat de supervisor beschikbaar is voor vragen. Dit is, naar het oordeel van het college,
passend in deze fase van de opleiding. Gebleken is dat de aios ook bij het doorlopen
van de eerste stappen van de meldcode veelvuldig overleg heeft gevoerd met zijn supervisor.
Ook het afstemmingsgesprek met alle betrokkenen is in het bijzijn van de supervisor
gevoerd.
Niettemin heeft de aios, zoals hij ter zitting heeft verklaard, de bewuste schriftelijke
melding
niet aan zijn supervisor voorgelegd alvorens deze naar Veilig Thuis te sturen. Het
college begrijpt
uit het verweerschrift dat de supervisor ervan op de hoogte was dat de aios de melding
daadwerkelijk zou gaan doen. Hij erkent dat hij achteraf bezien de aios nadrukkelijker
had dienen
te wijzen op de hoge mate van nauwkeurigheid die de formulering van een melding
aan Veilig Thuis
vereist, hetgeen hij heeft nagelaten.
Het college is echter van oordeel dat de supervisor ook daarmee niet had kunnen
volstaan. Daarbij
neemt het college in aanmerking dat de aios nog in de beginfase van zijn opleiding
was en onervaren
met de materie. Tevens betrekt het college daarbij dat een melding aan Veilig Thuis
grote impact
kan hebben op de daarbij betrokkenen en dat de door een arts verstrekte informatie
daarbij van
groot gewicht is.
De supervisor had zich er dan ook van moeten vergewissen dat de melding aan de eisen
van
zorgvuldigheid beantwoordde alvorens deze werd verstuurd. Hij had erop moeten staan
dat de
concepttekst aan hem zou worden voorgelegd.
5.10 Ook na het doen van de melding hebben er nog verschillende telefoongesprekken
plaatsgevonden
tussen Veilig Thuis en de aios. Ook in deze gesprekken is door de aios informatie
verstrekt. Wat
door hem is gezegd, kan door het college niet worden vastgesteld omdat een verslag
daarvan
ontbreekt. De aios heeft erkend dat hij klaagster, als betrokkene, ook niet op de
hoogte heeft
gesteld van de mondeling door hem verstrekte informatie. Dat had hij wel dienen
te doen volgens de
meldcode. Het verweer van de aios dat hij ervan uitging dat klaagster via andere
kanalen wel zou
worden ingelicht, ontslaat hem niet van die verplichting. Klaagster verwijt de aios
in zoverre
terecht dat de communicatie met haar als naaste onvoldoende is geweest. Ook hiervoor
geldt dat van
de supervisor verlangd kon worden dat hij dit deel van het proces zorgvuldig zou
begeleiden. Zo had
de supervisor de aios erop moeten wijzen dat het in het dit kader verstrekken van
informatie aan
derden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid dient te geschieden en dat ook hier
het stappenplan
diende te worden gevolgd.
5.11 De door klaagster overgelegde passages uit het rapport van Veilig Thuis bevatten
samenvattingen van de mededelingen van de aios. Die passages bevatten derhalve de
interpretatie van
die mededelingen door de opsteller van het rapport. Het college kan op basis daarvan
niet
vaststellen dat de aios zich in de gesprekken met Veilig Thuis onzorgvuldig jegens
klaagster heeft
uitgelaten. Dit betekent dat ook de supervisor hiervan geen verwijt kan worden gemaakt.
5.12 Klaagster verwijt de aios voorts dat hij in die gesprekken uitspraken heeft
gedaan over de
veiligheid van de omgang tussen de patiënt en de kinderen. Deze klacht faalt. De
aios heeft zich
beperkt tot de risico’s vanuit psychiatrisch oogpunt. Daarmee is hij niet buiten
zijn deskundigheid getreden. De supervisor treft hiervan evenmin een verwijt.
5.13 Klaagster verwijt de aios verder nog dat zij niet is geïnformeerd toen de patiënt
werd
ontslagen. Deze klacht is ongegrond. De patiënt had de aios verteld dat hij de relatie
met
klaagster had beëindigd. Zonder toestemming van de patiënt stond het de aios niet
vrij om
informatie over de behandeling met klaagster te delen. De supervisor treft hiervan
ook geen
verwijt.
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet-ontvankelijk is in de
klachtonderdelen
2, 3, 4, 5 en 7 en dat klachtonderdelen 1 en 6 (deels) gegrond zijn.
Maatregel
5.15 Het college heeft vastgesteld dat de aios bij de melding aan Veilig Thuis
jegens klaagster
niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van hem verwacht mocht worden.
Hij heeft bij zijn
formulering onvoldoende onderscheid gemaakt tussen objectief vastgestelde feiten
en mededelingen
van de patiënt, en ook heeft hij klaagster niet op de hoogte gesteld van nadien
nog mondeling
verstrekte informatie aan Veilig Thuis.
De supervisor heeft verzuimd zich ervan te vergewissen dat de melding aan de daaraan
te stellen
eisen van zorgvuldigheid beantwoordde. Ook heeft hij de aios onvoldoende gewezen
op het belang van
zorgvuldige informatieverstrekking aan derden, en aan de noodzaak om het stappenplan
te volgen. Dat
kon wel van hem gevergd worden gelet op de onervarenheid van de aios en de grote
impact die een
melding bij Veilig Thuis kan hebben op de daarbij betrokkenen. Daarmee heeft de
supervisor niet de
zorg betracht die van hem als beroepsbeoefenaar verwacht mocht worden. Alles overwegende
wordt de
maatregel van waarschuwing passend geacht.
Publicatie
5.16 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is
overwogen. De
publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of
instanties
herleidbare gegevens.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdelen 2, 3,
4, 5 en 7;
- verklaart de klachtonderdelen 1 en 6 deels gegrond;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- legt de supervisor de maatregel van waarschuwing op;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding
van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt
en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.
Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof,
lid-jurist, H.J. de Boer, P.D. Meesters en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door
Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2026.