ECLI:NL:TGZRAMS:2026:119 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8737

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:119
Datum uitspraak:	26-05-2026
Datum publicatie:	26-05-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8737
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de psychiater dat zij verkeerde medicatie heeft voorgeschreven en dat zij geen afbouwschema hanteerde toen zij de medicatie had aangepast. De psychiater heeft zich vergist bij het voorschrijven van het antipsychoticum en dit direct hersteld door alsnog het afgesproken antipsychoticum voor te schrijven. De psychiater toegelicht dat klager in crisis was en moest starten met een antipsychoticum. Welk middel het uiteindelijk zou worden, was minder relevant. Het college acht de vergissing niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Volgens het college heeft de psychiater, toen zij dit opmerkte, adequaat gehandeld. Ook de rest van de klacht wordt ongegrond verklaard.

A2025/8737

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 26 mei 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager staat onder behandeling van de psychiater. Op 2 mei 2025 meldde hij zich in crisis bij 
de psychiater. Vanwege klagers naderende vakantie besloot de psychiater klager niet op te nemen, 
maar hem antipsychotica voor te schrijven in een lage startdosis. Enkele dagen later werd klager na 
een auto-intoxicatie opgenomen op de IC.

1.2   Klager verwijt de psychiater dat zij verkeerde medicatie heeft voorgeschreven en geen 
afbouwschema heeft gehanteerd toen zij de medicatie had aangepast. Verder verwijt hij de psychiater 
dat zij hem onvoldoende heeft gemonitord en dat zij ten onrechte een dwangmaatregel heeft willen 
toepassen. Tot slot stelt klager dat de psychiater ten onrechte heeft geweigerd documenten op te 
sturen naar het Expertisecentrum Euthanasie, waardoor het door klager gewenste euthanasietraject 
vertraging heeft opgelopen.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld en dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn. Hierna vermeldt het college eerst hoe de 
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure

2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 juli 2025;

-  het aanvullend klaagschrift, ontvangen op 30 juli 2025;
-  het aanvullend klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 augustus 2025; en
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 oktober 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 april 2026. Klager was afwezig met bericht 
van verhindering. De psychiater was aanwezig en werd bijgestaan door haar gemachtigde. De 
psychiater heeft samen met haar gemachtigde haar standpunt mondeling toegelicht.

3. De feiten

3.1   De psychiater is werkzaam bij Stichting D (hierna: D). Sinds november 2022 is zij de 
behandelend psychiater van klager. Tevens is zij klagers regiebehandelaar. Klager ontvangt 
ambulante behandeling. Klager is bekend met depressieve klachten en is meerdere malen opgenomen 
geweest wegens psychotische decompensaties vaak gepaard gaande met suïcidaliteit en/of 
alcoholgebruik.

3.2   Op vrijdag 2 mei 2025 heeft klager zich gemeld aan de balie van D. Hij zei in crisis te zijn 
en wilde de psychiater spreken. Hij liet weten een einde aan zijn leven te willen maken en dat zijn 
medicatie (lorazepam) niets meer voor hem deed. Er is toen een crisiscontact ingepland bij de 
psychiater.

3.3   De psychiater heeft klager dezelfde dag gezien. Klager liet weten wanhopig te zijn. Hij 
hoorde stemmen in zijn huis en wilde dood. Hij wilde niet meer wachten op de euthanasieaanvraag die 
hij al had lopen via het Expertisecentrum Euthanasie.

3.4   De psychiater heeft een mogelijkheid van een opname tezamen met het instellen van klager op 
een antipsychoticum en een antidepressivum besproken. Dit zou wel betekenen dat klager zijn 
geplande vakantie naar E, die over vier dagen zou starten, zou moeten afzeggen. Klager heeft hierop 
laten weten dat hij heel graag op vakantie wilde. De psychiater heeft met klager vastgesteld dat 
beide keuzes voor- en nadelen hadden.

3.5   Omdat klager echt graag op zijn vakantie wilde, besloot de psychiater om klager alleen een 
antipsychoticum voor te schrijven. Een antidepressivum liet de psychiater vooralsnog achterwege; 
daar kon klager na zijn vakantie mee starten. De psychiater heeft toen met klager besproken welk 
antipsychoticum klager precies wilde: risperidon of amisulpride. Klager koos voor risperidon, omdat 
risperidon ook als depot gegeven kon worden.

3.6   De psychiater heeft vervolgens in plaats van risperidon amisulpride voorgeschreven (30 stuks, 
100 mg). Ook heeft de psychiater het IHT-team gevraagd om dat weekend de zorg op te schalen in die 
zin dat het IHT-team bij klager langs zou gaan om hem te monitoren.

3.7   Dezelfde middag nam klager via sms contact op met zijn casemanager met de mededeling dat hij 
1 tablet amisulpride had ingenomen maar na 1,5 uur nog geen positief effect voelde. De casemanager 
heeft hier in eerste instantie op gereageerd dat klager de medicatie een kans moest geven. De 
casemanager heeft de psychiater vervolgens geïnformeerd over de sms-berichten van klager. De 
psychiater kwam er toen achter dat zij amisulpride had voorgeschreven in plaats van risperidon en 
heeft een nieuw recept gemaakt en naar de apotheek gestuurd.

3.8   De casemanager heeft klager daarop laten weten dat de amisulpride niet de goede medicatie was 
en dat klager de volgende dag kon starten met risperidon.

3.9   De volgende dag, zaterdag 3 mei 2025, kwam een ambulant verpleegkundige van het IHT-team bij 
klager op huisbezoek. Klager heeft de ambulant verpleegkundige laten weten die ochtend te zijn 
gestart met risperidon en dat de scherpe randjes wat van zijn gedachten af waren.

3.10  De psychiater zelf was een lang weekend vrij. Op maandagochtend 5 mei 2025 besloot de 
psychiater toch contact op te nemen met het psychiatrisch crisisteam met de vraag of zij klager nog 
konden beoordelen voordat hij drie weken op vakantie zou gaan en konden beoordelen of het nog nodig 
was om voor klager online- of belafspraken in te plannen gedurende zijn vakantie.

3.11  Het psychiatrisch crisisteam is vervolgens samen met het IHT-team naar klagers huis gegaan 
voor het al geplande huisbezoek. Klager deed de deur echter niet open. Er is toen contact opgenomen 
met zijn zus. Zij liet weten dat hij een dag eerder bij haar op bezoek was geweest en dat zij 
daarna niets meer van hem had vernomen. Afgesproken werd dat zus ook zou proberen contact te leggen 
met klager.

3.12  ’s-Middags is het psychiatrisch crisisteam nogmaals naar klagers huis gegaan. Wederom deed 
klager de deur niet open. Ook zus kon geen contact met klager krijgen. Afgesproken werd dat zus 
naar de woning zou gaan en bij geen gehoor contact zou leggen met de politie.

3.13  Zus heeft klager die avond gevonden op het toilet na een auto-intoxicatie met antipsychotica. 
Klager zat klem tussen het toilet en de muur en kon niet meer bewegen.

3.14  Klager is hierna opgenomen op de Intensive Care (IC) van F locatie B. Op 22 mei 2025 is hij 
met ontslag gegaan naar het revalidatiecentrum van G voor verdere revalidatie.

3.15  Op 13 juni 2025 is klager teruggekeerd naar zijn eigen woning. Daar is de ambulante 
behandeling vanuit D hervat.
3.16  Op 21 augustus 2025 stond er een huisbezoek gepland bij klager thuis. De psychiater en de 
casemanager van klager zouden dan bij klager langskomen. Deze afspraak heeft klager echter 
afgezegd.

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1  Volgens klager heeft de psychiater onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat zij:

a) verkeerde medicatie (amisulpride in plaats van risperidon) heeft voorgeschreven;
b) te snel nieuwe medicatie (risperidon) heeft voorgeschreven zonder afbouwschema voor de oude 
medicatie (amisulpride);
c) klager onvoldoende heeft gemonitord en/of begeleid tijdens het medicatietraject;
d) een dwangmaatregel heeft willen toepassen zonder alternatieven te overwegen; en
e) heeft geweigerd documenten op te sturen naar het Expertisecentrum Euthanasie ten behoeve van een 
euthanasietraject van klager.

4.2  De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt.

5.2   Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn 
voor hun eigen handelen. Voor zover klager klaagt over het handelen van anderen, zoals D, de 
instelling waar de psychiater werkzaam is, kan hij niet in zijn klacht worden ontvangen. Het 
college zal deze verwijten verder buiten beschouwing laten.

Klachtonderdelen a) en b): voorschrijven medicatie
5.3   Klager verwijt de psychiater allereerst dat zij verkeerde medicatie heeft voorgeschreven. De 
psychiater is hier volgens klager achtergekomen toen hij via een sms contact had opgenomen met de 
casemanager. Daarnaast verwijt klager de psychiater dat zij, toen zij vervolgens wel de juiste 
medicatie had voorgeschreven, geen afbouwschema heeft geadviseerd. Door een te snelle 
medicatiewisseling zonder toepassing van een afbouwschema zou hij NMS (Neuroleptisch Maligne 
Syndroom) hebben gekregen, aldus klager.

5.4   De psychiater erkent dat zij per abuis amisulpride heeft voorgeschreven in plaats van de 
afgesproken risperidon. Zij geeft hiervoor als verklaring dat het gesprek met klager op
2 mei 2025 enigszins rommelig verliep toen het ging over de vraag met welke van de twee 
antipsychotica klager wilde starten. Volgens de psychiater wisselde klager hierin meermaals van 
mening. Voor de psychiater was het louter van belang dat klager zou starten met het gebruik van een 
antipsychoticum. Welk middel het uiteindelijk zou worden, maakte voor haar geen verschil. Toen zij 
er dezelfde dag via de casemanager achter kwam dat zij zich vergist had in het voorschrijven van 
het antipsychoticum, heeft zij dit direct hersteld door alsnog het afgesproken antipsychoticum 
risperidon voor te schrijven. Volgens de psychiater is een dergelijke vergissing niet 
tuchtrechtelijk verwijtbaar. De psychiater stelt verder dat, nu klager pas één tablet amisulpride 
had genomen, een afbouwschema niet noodzakelijk was.
Klager was volgens de psychiater namelijk nog niet aan het middel gewend geraakt.

5.5   Het college oordeelt hierover als volgt. Vaststaat dat de psychiater in eerste instantie niet 
het met klager afgesproken antipsychoticum risperidon heeft voorgeschreven. Toen zij van deze 
onjuiste voorschrijving op de hoogte raakte, heeft zij dit direct hersteld door dezelfde dag alsnog 
risperidon voor te schrijven. Klager kon dus direct de volgende dag starten met de door hem 
gewenste medicatie. Deze vergissing van de psychiater acht het college niet tuchtrechtelijk 
verwijtbaar. Het college neemt daarbij in aanmerking dat er bij klager een indicatie bestond voor 
het starten met een antipsychoticum. Amisulpride en risperidon zijn allebei antipsychotica met een 
vergelijkbare werking. Welk van de twee werd gekozen was dus om het even. Bovendien werd zowel 
amisulpride als risperidon voorgeschreven in een voorzichtig lage startdosering, passend bij 
klagers bestaande geestelijke kwetsbaarheid. Het college is van oordeel dat klachtonderdeel a) 
ongegrond is.

5.6   Ook het niet hanteren van een afbouwschema nadat de psychiater alsnog het antipsychoticum 
risperidon had voorgeschreven, is volgens het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Tussen 
partijen staat niet ter discussie dat klager de verkeerd voorgeschreven amisulpride slechts één dag 
had gebruikt en dat klager een dag later is gestart met risperidon. Door het innemen van één tablet 
amisulpride treedt geen gewenning op. Daarvoor dient iemand een middel weken te gebruiken. Als 
gevolg van gewenning kunnen bij abrupt staken ontwenningsverschijnselen optreden. Daarom kan na 
langer gebruik geleidelijk afbouwen geboden zijn. In dit geval is daar echter geen sprake van. Ook 
klachtonderdeel b) is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel c) monitoren medicatietraject

5.7   Klager verwijt de psychiater voorts dat zij hem onvoldoende gemonitord of begeleid heeft 
tijdens het medicatietraject in de periode 2 mei tot en met 5 mei 2025.

5.8   Ter zitting heeft de psychiater toegelicht dat zij naast het voorschrijven van medicatie op 2 
mei 2025 ook voor zorgopschaling heeft gezorgd in die zin dat het IHT-team van D in het weekend bij 
klager op bezoek zou komen om hem in de gaten te houden. Verder stelt de psychiater dat zij op 5 
mei nog verdere zorgopschaling heeft georganiseerd door ondersteuning van het psychiatrisch 
crisisteam in te schakelen en hun te vragen om klager diezelfde dag nog te bezoeken en te 
beoordelen of het klager nog steeds zou gaan lukken om 3 weken op vakantie te gaan.

5.9   Het college is van oordeel dat de psychiater klager in de periode 2 mei tot en met 5 mei 2025 
voldoende heeft gemonitord door al op 2 mei het IHT-team in te schakelen en op 5 mei 2025 de zorg 
verder op te schalen door ondersteuning te vragen van het psychiatrisch crisisteam, omdat de 
psychiater vanwege haar vrije dagen niet in staat was om klager zelf te beoordelen. Uit de 
rapportages in het medisch dossier blijkt ook dat zowel het IHT-team als het psychiatrisch 
crisisteam bij klager zijn langsgeweest. Dat klager ondanks de monitoring van het IHT-team en het 
psychiatrisch crisisteam te veel medicatie heeft ingenomen wat heeft geleid tot een 
auto-intoxicatie, kan de psychiater niet verweten worden. Ook klachtonderdeel c) is ongegrond.

Klachtonderdeel d) toepassen dwangmaatregel

5.10  Klager verwijt de psychiater verder dat zij op 21 augustus 2025 een dwangmaatregel heeft 
willen toepassen in die zin dat hij gedwongen zou worden opgenomen en weer aan de antipsychotica 
zou moeten. Dit zonder eerst neurologisch onderzoek te doen in verband met zijn grote kans op NMS, 
aldus klager.

5.11  De psychiater stelt daartegenover dat zij op 21 augustus 2025 alleen bij klager op huisbezoek 
wilde komen om met hem te spreken over het vervolg van zijn behandeling. Klager heeft deze afspraak 
echter op 21 augustus 2025 afgezegd.

5.12  Uit de rapportages in het medisch dossier blijkt niet dat de psychiater op 21 augustus 2025 
een dwangmaatregel in de vorm van een gedwongen opname heeft willen inzetten. Wel volgt uit het 
medisch dossier dat de psychiater op 21 augustus 2025 een huisbezoek met klager had ingepland om 
met hem te spreken over het voornemen om een aanvraag in te dienen voor een zorgmachtiging 
aangezien klager medicatie bleef weigeren. Dit voornemen van de psychiater kan het college – 
kijkend naar klagers kwetsbare gezondheidstoestand op dat moment – goed volgen. Ook klachtonderdeel 
d) is ongegrond.

Klachtonderdeel e) medewerking aan euthanasietraject

5.13  Klager verwijt de psychiater tot slot dat zij heeft geweigerd om documenten op te sturen naar 
het Expertisecentrum Euthanasie waardoor het door hem aangevraagde euthanasietraject vertraging 
heeft opgelopen.

5.14  De psychiater stelt dat zij op 20 februari van klager heeft vernomen dat hij (opnieuw) een 
euthanasieverzoek had ingediend bij het Expertisecentrum Euthanasie en dat het Expertisecentrum 
Euthanasie informatie van zijn behandelaar nodig had. De psychiater heeft toen aan klager laten 
weten dat zij dit verzoek om informatie in het team zou bespreken. Op 11 maart 2025 is het verzoek 
tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) besproken en is afgesproken dat de psychiater en de 
agogisch werker de gevraagde informatie aan het Expertisecentrum Euthanasie zouden gaan 
verstrekken. Op 31 maart heeft de agogisch werker vervolgens samen met klager de brief voor het 
Expertisecentrum Euthanasie doorgelopen en aangevuld en op 24 april heeft klager de brief samen met 
de agogisch werker afgemaakt. De psychiater moest de brief op dat moment nog nakijken. Toen werd 
klager echter opgenomen in het ziekenhuis en is klager nadien ambivalent geweest over zijn 
euthanasiewens, aldus de psychiater. Om die reden heeft de psychiater de informatie nog niet 
verstuurd. Toen klager in augustus aan D vroeg of de informatie al aan het Expertisecentrum 
Euthanasie was verstuurd, is met hem afgesproken dat hij hierover met de psychiater in september 
zou spreken, omdat zijn wens om het euthanasietraject voor te zetten incongruent leek met het 
proces waar klager op dat moment in zat: de zoektocht naar een begeleide/beschermde woonplek. De 
psychiater heeft hierover vervolgens een afspraak met klager ingepland, maar deze afspraak heeft 
klager telkens verzet. De psychiater geeft aan al met al zeker bezig te zijn met het door klager 
aangevraagde euthanasietraject, maar wel met inachtneming van de benodigde zorgvuldigheid.

5.15  Naar het oordeel van het college heeft de psychiater door de hiervoor geschetste stappen te 
zetten de benodigde zorgvuldigheid in acht genomen. Uit de rapportages in het medisch dossier 
blijkt dat de psychiater het verzoek van klager serieus heeft genomen, hierover overleg heeft gehad 
binnen het team (MDO) en ook de benodigde informatie heeft laten verzamelen. Dat de psychiater de 
informatie uiteindelijk nog niet heeft verstuurd omdat klager – zo blijkt ook uit het medisch 
dossier – wisselende gedachten had over zijn doodswens en zijn toekomst, acht het college 
zorgvuldig. De psychiater valt op dit punt niets tuchtrechtelijks te verwijten. Ook het laatste 
klachtonderdeel e) is ongegrond.

Slotsom
5.16  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof, 
lid-jurist, H.J. de Boer, P.D. Meesters en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2026.