Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2026:117 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8526
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2026:117 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 19-05-2026 |
| Datum publicatie: | 19-05-2026 |
| Zaaknummer(s): | A2025/8526 |
| Onderwerp: | Schending beroepsgeheim |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | Gegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg. De verpleegkundig specialist was regiebehandelaar van klaagster en heeft na het MDO klaagster geïnformeerd dat er contact zou worden opgenomen met haar moeder, ook nadat klaagster had aangegeven dit niet te willen. De verpleegkundig specialist is betrokken geweest bij het bepalen van dat beleid. Er was geen sprake van een noodsituatie die zodanig acuut was dat een andere oplossing niet kon worden afgewacht. De verpleegkundig specialist heeft gereflecteerd op de gebeurtenis. Klacht gegrond, waarschuwing. |
A2025/8526
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 19 mei 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B, klaagster,
tegen
C,
verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg,
werkzaam in D, verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. T.A.M. van Oosterhout,
werkzaam te Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was opgenomen in een GGZ-instelling vanwege suïcidaliteit en zelfbeschadigend
gedrag. De verpleegkundig specialist was regiebehandelaar van klaagster. Tijdens
een
multidisciplinair overleg is een ontslagplan gemaakt en is besloten om de moeder
van klaagster
hierover te informeren, hoewel bekend was dat klaagster niet wilde dat haar moeder
werd ingelicht.
Hierna is de moeder van klaagster door een psychiater geïnformeerd over de uitkomst
van het
overleg. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij hiermee haar beroepsgeheim
heeft
doorbroken. De verpleegkundig specialist heeft verweer gevoerd.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna vermeldt het
college eerst
hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 mei 2025;
- het verweerschrift;
- het proces-verbaal van het op 28 november 2025 gehouden mondelinge
vooronderzoek.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 april 2025. De partijen zijn
verschenen.
Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De gemachtigde van verweerster
heeft
pleitnotities voorgelezen en aan het college en klaagster overhandigd.
2.3 Gelijktijdig met deze zaak zijn twee samenhangende klachten ingediend tegen
de psychiater die
de moeder van klaagster heeft gebeld (zaaknummer A2025/8524) en de geneesheer-directeur
(zaaknummer
A2025/8525). De zaak is gelijktijdig met deze twee klachten op de zitting behandeld.
3. De feiten
3.1 Klaagster, geboren in 2002, was op 1 maart 2024 opgenomen op de High Intensive
Care van E in
D, een locatie van F (hierna: de instelling). De verpleegkundig specialist was op
die afdeling de
regiebehandelaar van klaagster. In de zeven maanden voor de opname had klaagster
op verschillende
locaties verbleven en was haar toestandsbeeld verslechterd; er was in toenemende
mate sprake van
suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en impulscontroleproblemen. Een zorgmachtiging
was verleend
tot 29 mei 2024.
3.2 Op 19 maart 2024 vond een multidisciplinair overleg (MDO) plaats met behandelaren
van
verschillende locaties van de instelling, zowel uit de klinische als de ambulante
setting. Het doel
van het MDO was om de behandelmogelijkheden voor klaagster te bespreken. Ook de
verpleegkundig
specialist was bij dit overleg aanwezig. Vlak voordat het MDO begon was klaagster
gesepareerd
(ingesloten), omdat zij de verpleegkundig specialist had bedreigd.
3.3 Het voorgenomen beleid van het MDO was om klaagster haar eigen verantwoordelijkheid
en
autonomie terug te geven en haar verder ambulant te behandelen. Dit betekende dat
werd toegewerkt
naar ontslag uit de kliniek. Hierbij kwam ook het woonprobleem van klaagster aan
de orde. Klaagster
had geen woning, de moeder van klaagster had aangegeven dat klaagster na de opname
niet meer bij
haar kon wonen en zij klaagster had een mogelijke maatschappelijke woonvorm afgewezen.
Tijdens het
MDO is besloten om de moeder van klaagster in te lichten over het naderende ontslag,
hoewel bekend
was dat klaagster dat niet wilde. De taken werden verdeeld en de verpleegkundig
specialist zou
contact opnemen met de geneesheer-directeur om het afgesproken beleid te toetsen
en zou zich verder
focussen op het opzetten van de ambulante setting.
3.4 De verpleegkundig specialist heeft klaagster over het ontslagplan geïnformeerd
en besproken
dat haar moeder zou worden gebeld over het naderende ontslag. Klaagster liet weten
dat zij zich zou
suïcideren als haar moeder werd ingelicht.
3.5 Hierna nam de verpleegkundig specialist telefonisch contact op met de geneesheer-directeur
over de beslissing om klaagster in te sluiten. Daarnaast bespraken zij de uitkomst
van het MDO. De
geneesheer-directeur onderschreef het beleid zoals dat tijdens het MDO was afgesproken,
waaronder
het informeren van de moeder van klaagster.
3.6 De psychiater die aanwezig was geweest bij het MDO heeft vervolgens de moeder
van klaagster
gebeld. In dat gesprek heeft de psychiater informatie over de opname en de behandeling
van
klaagster met klaagsters moeder gedeeld. In het zorgdossier heeft de psychiater
hierover het
volgende genoteerd: “Zoals afgesproken moeder gebeld, moeder geeft aan dat ze erg graag contact zou
willen met pte.”
4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij het beroepsgeheim heeft
doorbroken en
daarmee een gevaarlijke situatie voor klaagster heeft gecreëerd. Klaagster heeft
toegelicht dat zij
hierna een tijd door haar moeder is lastig gevallen en gestalkt.
4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond
te verklaren. Zij
is van mening dat zij zich steeds heeft ingezet om een zo goed mogelijke behandeling
te vinden. Met
de wetenschap van achteraf is zij van mening dat het beleid meer afgestemd had kunnen
worden op de
specifieke situatie van klaagster.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt in de eerste plaats vast dat de klacht - behalve tegen de
twee overige
zorgverleners - zich ook richt tegen de verpleegkundig specialist. Naast dat de
verpleegkundig
specialist klaagster na het MDO heeft geïnformeerd over het afgesproken beleid,
is zij als
regiebehandelaar ook betrokken geweest bij het bepalen van dat beleid. Zij was als
regiebehandelaar
bij het MDO aanwezig en heeft het beleid ook voorgelegd aan de geneesheer-directeur.
De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is vervolgens of de verpleegkundige specialist de zorg heeft verleend
die van haar
verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor
de zorgverlener
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. In deze klachtzaak is
daarbij meer
concreet de vraag of het beroepsgeheim is geschonden. Op grond van het beroepsgeheim
mag zonder
toestemming van de patiënt geen informatie over de behandeling worden gedeeld met,
in dit geval,
een naaste. Dit beroepsgeheim kan slechts onder bijzondere omstandigheden doorbroken
worden, op
grond van goed hulpverlenerschap, zoals bij een acute noodsituatie.
De beoordeling van de klacht
5.3 Duidelijk is dat de verpleegkundig specialist en de overige zorgverleners
die in deze kwestie
bij de behandeling van klaagster betrokken waren zich enorm hebben ingespannen om
klaagster goede
hulp te verlenen, in een zeer complexe situatie. Duidelijk is ook dat klaagster
niet wilde dat haar
moeder werd ingelicht en dat de verpleegkundig specialist hiervan op de hoogte was.
Dat heeft
klaagster gezegd op 19 maart 2024 toen de verpleegkundig specialist haar na het
MDO een terugkoppeling gaf van het overleg, en die informatie is vervolgens met de
geneesheer-directeur gedeeld. Voor zover op dat moment getwijfeld kon worden aan klaagsters
wilsbekwaamheid, merkt het college op dat klaagster ook voordien al meermalen had
aangegeven dat niet te willen.
5.4 De vraag is vervolgens of er sprake was van een acute noodsituatie waardoor
de verpleegkundig
specialist en de andere zorgverleners voorbij konden gaan aan de weigering van klaagster
om haar
moeder te informeren.
Zij hebben betoogd dat dit het geval was. Klaagster had veel ernstige psychiatrische
problemen,
waarbij sprake was van suïcidaliteit en automutilatie. Er was lopend beleid ingezet
om haar
klachten te behandelen vanuit een klinische setting, maar er traden bij klaagster
meer en meer
situaties op waarin dit niet meer goed lukte. Dit stelde de behandelaren voor een
dilemma,
aangezien klaagster in de klinische setting niet meer behandelbaar bleek, maar men
haar ook niet
zonder woon- of verblijfsruimte de kliniek uit wilde sturen.
Op 19 maart 2024 escaleerde de situatie waardoor klaagster in de separeercel moest
worden
geplaatst.
5.5 Het college is van oordeel dat er daarmee op zich sprake was van een noodsituatie.
Als gevolg
daarvan was feitelijk niet mogelijk om overleg te voeren met de naasten van klaagster,
terwijl dit
wel uitermate wenselijk was. Ook is duidelijk dat klaagsters moeder in het verleden
een helpende
invloed had gehad op klaagster.
5.6 Om voorbij te kunnen gaan aan de weigering van klaagster om contact met haar
moeder op te
nemen, had de noodsituatie naar het oordeel van het college echter een zodanig acuut
karakter
moeten hebben dat er daarom onmiddellijk gehandeld moest worden. De verpleegkundig
specialist en de
andere zorgverleners hebben echter niet kunnen verduidelijken dat dit op 19 maart
2024 het geval
was en dat er onmiddellijk gehandeld moest worden, en niet bijvoorbeeld nog een
etmaal kon worden
gewacht. De zorgmachtiging die voor klaagster was afgegeven liep op dat moment nog
geruime tijd
door. Ze hebben evenmin aannemelijk gemaakt dat er geen andere oplossing was, bijvoorbeeld
het toch
- ondanks haar terughoudendheid om een standpunt in te nemen - proberen om de eerste
contactpersoon
de kwestie voor te leggen.
Daarbij speelt mee dat normaal gesproken het informeren van één (van de) ouder(s)
een beschermende
factor is bij suïcidale patiënten, maar dat de geneesheer-directeur en de andere
zorgverleners niet
hebben kunnen uitleggen hoe zij hebben getaxeerd dat contact zoeken in dit geval
ook tot positieve
gevolgen zou leiden. Klaagster had meerdere keren, ook toen zij in de separeercel
een
terugkoppeling kreeg van het overleg, te kennen gegeven dat het slechter met haar
zou gaan als haar
moeder benaderd zou worden. Bovendien was het de verpleegkundig specialist en de
andere
zorgverleners bekend dat klaagsters moeder op dat moment zelf gebukt ging onder
ernstige
psychiatrische problematiek.
5.7 Het college is dan ook niet overtuigd geraakt van de doelmatigheid van het contact
zoeken met
klaagsters moeder. Veeleer lijkt het te zijn gegaan om te onderzoeken of de moeder
eventueel
bruikbare informatie zou kunnen geven over een mogelijke woon- of verblijfplaats.
Door het zoeken
van contact met klaagsters moeder en haar in te lichten over de situatie waarin
klaagster op dat
moment verkeerde, is het beroepsgeheim doorbroken, zonder dat er op dat moment sprake
was van een
noodsituatie die zodanig acuut was dat een andere oplossing niet kon worden afgewacht.
Naar het
oordeel van het college is verweerster hiervoor medeverantwoordelijk omdat zij als
regiebehandelaar
aanwezig was bij het MDO en klaagster heeft geïnformeerd over het afgesproken beleid.
Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.
Maatregel
5.9 Bij de beslissing welke maatregel moet worden opgelegd heeft het college overwogen
dat de
verpleegkundig specialist en de andere zorgverleners zich gesteld zagen voor een
op zichzelf
invoelbaar dilemma en meenden dat zij snel moesten beslissen en om die reden de
wens van klaagster
hebben overruled. Ook met de kennis van toen hadden zij echter kritischer moeten
zijn op de vraag
wat de gevolgen zouden zijn als korte tijd gewacht zou worden met het nemen van
een beslissing en
of het niet beter was geweest om toch de eerste contactpersoon te benaderen en de
kwestie met haar
te bespreken, ondanks dat de eerste contactpersoon liever geen standpunt wilde innemen.
Klaagster
heeft onweersproken gesteld dat het opnemen van contact met haar moeder voor haar
zeer lastige
gevolgen heeft gehad. Tegelijkertijd ziet het college dat zowel de verpleegkundig
specialist als de
andere zorgverleners hebben gereflecteerd op de gebeurtenis en dat zij ook zelf
inzien dat anders
gehandeld had moeten worden. Al met al is het college van oordeel dat daarom kan
worden volstaan
met een waarschuwing.
Publicatie
5.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie
zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare
gegevens.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de verpleegkundig specialist de maatregel op van waarschuwing;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding
van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt
en ter
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften De verpleegkundig specialist
en V&VN
Magazine.
Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, I.M. Bonte
en
D.M. van Etten, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 19 mei 2026.