ECLI:NL:TGZRAMS:2026:116 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8525

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2026:116
Datum uitspraak:	19-05-2026
Datum publicatie:	19-05-2026
Zaaknummer(s):	A2025/8525
Onderwerp:	Schending beroepsgeheim
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een psychiater. De psychiater, die ook geneesheer-directeur is, heeft een afweging gemaakt in de rol van psychiater, en niet in de rol van geneesheer-directeur. Tweede tuchtnorm. De psychiater onderschreef het tijdens het MDO afgesproken beleid om contact op te nemen met de moeder van klaagster, ook nadat klaagster had aangegeven dit niet te willen. Er was geen sprake van een noodsituatie die zodanig acuut was dat een andere oplossing niet kon worden afgewacht. De psychiater heeft gereflecteerd op de gebeurtenis. Klacht gegrond, waarschuwing.

A2025/8525

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 19 mei 2026 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
psychiater, werkzaam in D, verweerster,
gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster was opgenomen in een GGZ-instelling vanwege suïcidaliteit en zelfbeschadigend 
gedrag. Tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) is een ontslagplan voor klaagster gemaakt en is 
besloten om, zonder toestemming van klaagster, de moeder van klaagster hierover te informeren. Bij 
dat overleg waren onder meer een andere psychiater en klaagsters regiebehandelaar aanwezig. 
Verweerster is in de GGZ-instelling werkzaam als geneesheer-directeur. Na het overleg is zij over 
het ontslagplan geïnformeerd, inclusief het voornemen om contact op te nemen met klaagsters moeder, 
en zij heeft daarmee ingestemd. Klaagster verwijt de verweerster dat zij hiermee haar beroepsgeheim 
heeft doorbroken. Verweerster heeft verweer gevoerd.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst 
hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 mei 2025;
-    het verweerschrift;
-    het proces-verbaal van het op 28 november 2025 gehouden mondelinge
vooronderzoek.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 april 2026. De partijen zijn verschenen. 
Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De gemachtigde van verweerster heeft 
pleitnotities voorgelezen en aan het college en klaagster overhandigd.

2.3   Gelijktijdig met deze zaak zijn twee samenhangende klachten ingediend tegen de andere 
psychiater (zaaknummer A2025/8524) en de verpleegkundig specialist die regiebehandelaar van 
klaagster was (zaaknummer A2025/8526). De zaak is gelijktijdig met deze twee klachten op de zitting 
behandeld.

3. De feiten
3.1   Klaagster, geboren in 2002, was op 1 maart 2024 opgenomen op de High Intensive Care van E in 
D, een locatie van F (hierna: de instelling). In de zeven maanden voor de opname had klaagster op 
verschillende locaties verbleven en was haar toestandsbeeld verslechterd; er was in toenemende mate 
sprake van suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en impulscontroleproblemen. Een zorgmachtiging 
was verleend tot 29 mei 2024.

3.2   Op 19 maart 2024 vond een multidisciplinair overleg (MDO) plaats met behandelaren van 
verschillende locaties van de instelling, zowel uit de klinische als de ambulante setting. Het doel 
van het MDO was om de behandelmogelijkheden voor klaagster te bespreken. Bij dit overleg waren de 
psychiater en de verpleegkundig specialist, die regiebehandelaar van klaagster was, aanwezig, 
verweerster was niet aanwezig bij dit overleg. Vlak voordat het MDO begon was klaagster gesepareerd 
(ingesloten), omdat zij de regiebehandelaar had bedreigd.

3.3   Het voorgenomen beleid van het MDO was om klaagster haar eigen verantwoordelijkheid en 
autonomie terug te geven en haar verder ambulant te behandelen. Dit betekende dat werd toegewerkt 
naar ontslag uit de kliniek. Hierbij kwam ook het woonprobleem van klaagster aan de orde. Klaagster 
had geen woning, de moeder van klaagster had aangegeven dat klaagster na de opname niet meer bij 
haar kon wonen en klaagster had een mogelijke maatschappelijke woonvorm afgewezen. Tijdens het MDO 
is besloten om de moeder van klaagster in te lichten over het naderende ontslag, hoewel bekend was 
dat klaagster dat niet wilde. Afgesproken was om dit beleid eerst bij de geneesheer-directeur 
(verweerster) te toetsen.

3.4   De regiebehandelaar heeft klaagster over het ontslagplan geïnformeerd en heeft met haar 
besproken dat haar moeder zou worden gebeld over het naderende ontslag. Klaagster liet weten dat 
zij zich zou suïcideren als haar moeder werd ingelicht.

3.5   Hierna nam de regiebehandelaar telefonisch contact op met verweerster over de beslissing om 
klaagster in te sluiten. Daarnaast bespraken zij de uitkomst van het MDO. Verweerster onderschreef 
het beleid zoals dat tijdens het MDO was afgesproken, waaronder het informeren van de moeder van 
klaagster.

3.6   Vervolgens heeft de psychiater die ook bij het MDO aanwezig was geweest diezelfde dag de 
moeder van klaagster gebeld. In dat gesprek heeft de psychiater informatie over de opname en de 
behandeling van klaagster met klaagsters moeder gedeeld. In het zorgdossier heeft de psychiater 
hierover het volgende genoteerd: “Zoals afgesproken moeder gebeld, moeder geeft aan dat ze erg 
graag contact zou willen met pte.”

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1   Klaagster verwijt verweerster dat zij door in te stemmen met het plan om te bellen met de 
moeder van klaagster het beroepsgeheim heeft doorbroken en daarmee een gevaarlijke situatie voor 
klaagster heeft gecreëerd. Klaagster heeft toegelicht dat zij hierna een tijd door haar moeder is 
lastig gevallen en gestalkt.

4.2   Verweerster heeft toegelicht onder welke omstandigheden de beslissing om moeder van klaagster 
te bellen genomen is, ondanks dat klaagster dat niet wilde. Achteraf is verweerster van mening dat 
het zorgvuldiger was geweest als eerst de eerste contactpersoon van klaagster was benaderd.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5.   De overwegingen van het college
5.1   Het college stelt in de eerste plaats vast dat de klacht - behalve tegen de twee overige 
zorgverleners - zich ook richt tegen verweerster. Tijdens het mondelinge vooronderzoek, waarbij 
verweerster en de twee andere zorgverleners aanwezig waren, heeft klaagster verduidelijkt dat de 
klacht ook tegen verweerster is gericht omdat zij betrokken is geweest bij het proces voorafgaand 
aan het bellen van klaagster moeder. Door de gemachtigde van verweerster is tijdens het mondeling 
vooronderzoek ook benoemd dat de klacht blijkbaar als zodanig moet worden opgevat.

Ontvankelijkheid
5.2   Ambtshalve overweegt het college dat klaagster in haar klacht tegen verweerster ook 
ontvankelijk is. Het college is van oordeel dat verweerster in deze zaak niet uitsluitend is 
opgetreden in een beleids- en beheersmatige rol. Bij de beslissing van de regiebehandelaar om 
klaagster in te sluiten, is het verplicht om de geneesheer-directeur als psychiater te consulteren. 
Daarnaast is verweerster geconsulteerd over het voorgenomen beleid. Het college stelt vast dat 
verweerster, die een BIG-registratie heeft als psychiater, deze afweging vervolgens heeft gemaakt 
in de rol van psychiater en niet in de rol van de geneesheer-directeur als bestuurder vanuit de 
organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die wordt verleend. Daarmee is de tweede 
tuchtnorm als bedoeld in artikel 47 van de wet BIG van toepassing.

De criteria voor de beoordeling

5.3   De vraag is vervolgens of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht 
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden. In deze klachtzaak is daarbij meer concreet de vraag of het 
beroepsgeheim is geschonden. Op grond van het beroepsgeheim mag zonder toestemming van de patiënt 
geen informatie over de behandeling worden gedeeld met, in dit geval, een naaste. Dit beroepsgeheim 
kan slechts onder bijzondere omstandigheden doorbroken worden, op grond van goed hulpverlenerschap, 
zoals bij een acute noodsituatie.

De beoordeling van de klacht
5.4   Duidelijk is dat verweerster en de overige zorgverleners die in deze kwestie bij de 
behandeling van klaagster betrokken waren zich enorm hebben ingespannen om klaagster goede hulp te 
verlenen, in een zeer complexe situatie. Duidelijk is ook dat klaagster niet wilde dat haar moeder 
werd ingelicht en dat verweerster hiervan op de hoogte was. Dat heeft klaagster gezegd op 19 maart 
2024 toen de regiebehandelaar haar na het MDO een terugkoppeling gaf van het overleg, en die 
informatie is vervolgens met verweerster gedeeld. Voor zover op dat moment getwijfeld kon worden 
aan klaagsters wilsbekwaamheid, merkt het college op dat klaagster ook voordien al meermalen had 
aangegeven dat niet te willen.

5.5   De vraag is vervolgens of er sprake was van een acute noodsituatie waardoor verweerster en de 
andere zorgverleners voorbij konden gaan aan de weigering van klaagster om haar moeder te 
informeren.
Zij hebben betoogd dat dit het geval was. Klaagster had veel ernstige psychiatrische problemen, 
waarbij sprake was van suïcidaliteit en automutilatie. Er was lopend beleid ingezet om haar 
klachten te behandelen vanuit een klinische setting, maar er traden bij klaagster meer en meer 
situaties op waarin dit niet meer goed lukte. Dit stelde de behandelaren voor een dilemma, 
aangezien klaagster in de klinische setting niet meer behandelbaar bleek, maar men haar ook niet 
zonder woon- of verblijfsruimte de kliniek uit wilde sturen. Op 19 maart 2024 escaleerde de 
situatie waardoor klaagster in de separeercel moest worden geplaatst.

5.6   Het college is van oordeel dat er daarmee op zich sprake was van een noodsituatie. Als gevolg 
daarvan was feitelijk niet mogelijk om overleg te voeren met de naasten van klaagster, terwijl dit 
wel uitermate wenselijk was. Ook is duidelijk dat klaagsters moeder in het verleden een helpende 
invloed had gehad op klaagster.

5.7   Om voorbij te kunnen gaan aan de weigering van klaagster om contact met haar moeder op te 
nemen, had de noodsituatie naar het oordeel van het college echter een zodanig acuut karakter 
moeten hebben dat er daarom onmiddellijk gehandeld moest worden. Verweerster en de andere 
zorgverleners hebben echter niet kunnen verduidelijken dat dit op 19 maart 2024 het geval was en 
dat er onmiddellijk gehandeld moest worden, en niet bijvoorbeeld nog een etmaal kon worden gewacht. 
De zorgmachtiging die voor klaagster was afgegeven liep op dat moment nog geruime tijd door. Ze hebben evenmin aannemelijk gemaakt dat er geen andere oplossing was, bijvoorbeeld het toch - ondanks haar terughoudendheid om een standpunt in te nemen - proberen om de eerste contactpersoon de kwestie voor te leggen.
Daarbij speelt mee dat normaal gesproken het informeren van één (van de) ouder(s) een beschermende 
factor is bij suïcidale patiënten, maar dat verweerster en de andere zorgverleners niet hebben 
kunnen uitleggen hoe zij hebben getaxeerd dat contact zoeken in dit geval ook tot positieve 
gevolgen zou leiden. Klaagster had meerdere keren, ook toen zij in de separeercel een 
terugkoppeling kreeg van het overleg, te kennen gegeven dat het slechter met haar zou gaan als haar 
moeder benaderd zou worden. Bovendien was het verweerster en de andere zorgverleners bekend dat 
klaagsters moeder op dat moment zelf gebukt ging onder ernstige psychiatrische problematiek.

5.8   Het college is dan ook niet overtuigd geraakt van de doelmatigheid van het contact zoeken met 
klaagsters moeder. Veeleer lijkt het te zijn gegaan om te onderzoeken of de moeder eventueel 
bruikbare informatie zou kunnen geven over een mogelijke woon- of verblijfplaats. Door het zoeken 
van contact met klaagsters moeder en haar in te lichten over de situatie waarin klaagster op dat 
moment verkeerde, is het beroepsgeheim doorbroken, zonder dat er op dat moment sprake was van een 
noodsituatie die zodanig acuut was dat een andere oplossing niet kon worden afgewacht. Naar het 
oordeel van het college is verweerster hiervoor medeverantwoordelijk doordat zij het beleid heeft 
geaccordeerd.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.10  Bij de beslissing welke maatregel moet worden opgelegd heeft het college overwogen dat 
verweerster en de andere zorgverleners zich gesteld zagen voor een op zichzelf invoelbaar dilemma 
en meenden dat zij snel moesten beslissen en om die reden de wens van klaagster hebben overruled. 
Ook met de kennis van toen hadden zij echter kritischer moeten zijn op de vraag wat de gevolgen 
zouden zijn als korte tijd gewacht zou worden met het nemen van een beslissing en of het niet beter 
was geweest om toch de eerste contactpersoon te benaderen en de kwestie met haar te bespreken, 
ondanks dat de eerste contactpersoon liever geen standpunt wilde innemen. Klaagster heeft 
onweersproken gesteld dat het opnemen van contact met haar moeder voor haar zeer lastige gevolgen 
heeft gehad. Tegelijkertijd ziet het college dat zowel verweerster als de andere zorgverleners 
hebben gereflecteerd op de gebeurtenis en dat zij ook zelf inzien dat anders gehandeld had moeten 
worden. Al met al is het college van oordeel dat daarom kan worden volstaan met een waarschuwing.

Publicatie
5.11  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren.

De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties 
herleidbare gegevens.

6.  De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht gegrond;
legt verweerster de maatregel op van waarschuwing:
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, H.J. Kolthof en A.M. van 
Hemert, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en
in het openbaar uitgesproken op 19 mei 2026.