ECLI:NL:TGZCTG:2026:98 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3015

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:98
Datum uitspraak:	18-05-2026
Datum publicatie:	19-05-2026
Zaaknummer(s):	C2025/3015
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. Klaagster heeft gedurende een aantal jaren samen met haar partner relatietherapie gevolgd bij de psychiater. Nadat die behandelrelatie was geëindigd, is de psychiater gebeld door de inmiddels ex-partner van klaagster en een buurvrouw, omdat zij zich zorgen maakten over klaagster. Diezelfde avond is klaagster opgehaald door de crisisdienst en gedwongen opgenomen in een gesloten GGZ-afdeling. Klaagster verwijt de psychiater onder meer dat hij aan de ex-partner en de buurvrouw het advies heeft gegeven om de huisarts te bellen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart dit klachtonderdeel ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen dit deel van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3015 van:

A., wonende in B.,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

hierna: klaagster,
 

tegen
 

C., psychiater,

werkzaam in B.,

verweerder in beide instanties,

hierna: de psychiater,

gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam te Utrecht.
 

1. Kern van de zaak

1.1       Klaagster heeft samen met haar partner bij de psychiater relatietherapie gevolgd. Nadat die behandelrelatie was beëindigd, werd de psychiater gebeld door de inmiddels ex-partner van klaagster en door een vrouw die in de directe omgeving van klaagster woonde (hierna: de buurvrouw), omdat zij zich zorgen maakten over klaagster. Diezelfde avond is klaagster opgehaald door de crisisdienst en gedwongen opgenomen in een gesloten instelling. Toen de psychiater daarna door de behandelend psychiater werd gebeld, heeft hij de klinische indrukken die hij tijdens de therapie had gekregen, waaronder de door hem gestelde diagnose, met de behandelend psychiater gedeeld. Klaagster verwijt de psychiater dat hij een diagnose heeft gesteld die nooit met haar is gedeeld en waarvoor hij geen behandelplan heeft opgesteld. Ook verwijt zij hem dat hij aan haar ex-partner en de buurvrouw het advies heeft gegeven om de huisarts te bellen.  

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft klachtonderdeel a gedeeltelijk gegrond verklaard, namelijk voor zover dit gaat over het niet delen van de diagnose met klaagster, en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Aan de psychiater is een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klachtonderdeel b ongegrond is en zal daarom het hiertegen gerichte beroep van klaagster verwerpen.

2. Verloop van de procedure

1. 1. Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 7 oktober 2025 met nummer A2024/7837 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:230).

1. 2. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het procesdossier van het Regionaal Tuchtcollege, het beroepschrift, het verweerschrift en de aanvullende stukken van klaagster.  

1. 3. De zaak is op de zitting van 13 april 2026 behandeld. Klaagster en de psychiater waren beiden aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door de heer D., de psychiater werd bijgestaan door zijn gemachtigde mr. M.F. Mooibroek. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van klaagster zijn aan het dossier toegevoegd. 

3. Feiten

1. 1. Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

1. 2. De psychiater heeft, in samenwerking met een gz-psychologe, in de periode van 2019 tot en met 2023 relatie- en cognitieve gedragstherapie verleend aan klaagster en haar toenmalige partner. Hij trad daarbij op zowel in zijn hoedanigheid van psychiater als die van psycho therapeut, waarbij de psychotherapie voorop stond.

1. 3. Klaagster en haar partner hadden sinds 2018 een relatie, die problematisch verliep. Toen klaagster zwanger werd, wendden zij zich tot de gz-psychologe voor begeleiding. Klaagster en haar partner kregen een dochter. In september 2023 trok klaagster in een woonwagen op een klein terrein. Kort daarna, in december 2023 eindigde de relatie definitief.

1. 4. In het rapport dat de psychiater heeft opgemaakt, staat onder meer vermeld (alle citaten zover van belang en zakelijk weergegeven):

17-4-2019 door (naam psychiater)

(…)

DSM-classificatie

1. 89. bipolaire II stoornis: hypomanisch

Begin GAF-score 61-70

Diagnose op as3, enkelvoudig

V62.9 Ongespecificeerd probleem verband houdend met de sociale omgeving.

Behandelplan Algemeen:

(…)

Behandeldoelen: Middels gesprekken met Systeem interactie en onderlinge gevoelens verduidelijken, waardoor stemmingsklachten weer in remissie komen.

(…)

Concl: een 37 jarige aanstaande moeder, zonder eigen woning, die mogelijk manische reactie heeft gehad op periode van onzekerheid en veel veranderingen.

B/ patiente en partner begeleiden in zwangerschapsperiode, overleg met andere betrokken artsen, maatschappelijk werk, ook om na de bevalling mogelijke manie snel te kunnen behandelen.

24-4-2019 door (naam psychiater)

(…)

Conclusie:

Patiente lijkt bij stress iets manische reactie te hebben, wat in afgelopen maanden tot veel stess en conflict heeft geleid.

B/ met patiente en partner plan maken voor zwangerschap en bevalling, en periode daarna, passend bij kwetsbaarheid van patiente: Goed monitoren van stress en slaap rond einde zwangerschap en kraambed. 

4-7-2019 door (naam psychiater)

(…)

Gaat heel goed: zijn samen huis aan het voorbereiden en kunnen het goed vinden. Ook relatie met ex gaat goed, en met zijn zoontjes gaat goed. Gaat thuis bevallen, en heeft vertrouwen dat het goed gaat.

Besproken dat ze kunnen bellen als nodig rondom de bevalling. Dit is, vanwege korte duur van hypomanie, en eenmaligheid, voldoende voorzorg, vanwege het lage risico op recidief, en goed steunsysteem dat snel kan alarmeren.

(…)

3.5       Op 22 oktober 2024 nam de ex-partner van klaagster contact op met de psychiater omdat hij zich zorgen maakte over klaagster en vond dat het slecht met haar ging. Hij vertelde dat hij bang was dat zij zichzelf of hun dochter iets aan zou doen. De psychiater heeft vervolgens geprobeerd telefonisch contact te krijgen met klaagster. Zij nam niet op en appte dat hij niet meer hoefde te bellen en dat hij de ex-partner maar moest bellen.

3.6       De psychiater heeft daarop de ex-partner gebeld en kenbaar gemaakt dat als die zich zorgen maakte, dat hij dan de huisarts kon bellen, zodat die zo nodig de crisisdienst kon inschakelen.

3.7       Later op de dag werd de psychiater gebeld door een vrouw die in de directe omgeving van klaagster woonde, een buurvrouw. Aan haar gaf hij hetzelfde advies.

3.8       In de avond van 22 oktober 2024 is klaagster thuis opgehaald en met een crisismaatregel opgenomen in een gesloten afdeling van een GGZ-instelling in de regio.

3.9       Op 23 oktober 2024 werd de psychiater gebeld door een psychiater bij de GGZ-instelling om de situatie te bespreken. De psychiater deelde mede wat zijn klinische indrukken waren, waaronder het feit dat hij bij klaagster symptomen herkende van een bipolaire II stoornis van hypomanische aard.

3.10     Bij beschikking van 24 oktober 2024 heeft de rechtbank B. het verzoek tot voortzetting van de crisismaatregel afgewezen. Daartoe werd overwogen dat het onmiddellijk dreigend ernstig nadeel kon worden afgewend door het voeren van gesprekken en maken van afspraken in de thuissituatie.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

0. 1. Klaagster verwijt de psychiater dat hij:
1. de diagnose bipolaire stoornis heeft vastgesteld, zonder die diagnose met haar te delen en een behandelplan op te stellen;
2. op 22 oktober 2024 haar ex-partner en een buurvrouw heeft geadviseerd om de huisartsenpost te bellen.

1. 2. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover daarbij klachtonderdeel b over de gebeurtenissen op 22 oktober 2024 ongegrond is verklaard. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel alsnog gegrond te verklaren en aan de psychiater een zwaardere maatregel op te leggen.
       
   3. De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. Hij heeft zelf geen beroep ingesteld tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van klachtonderdeel a en de aan hem opgelegde waarschuwing.

1. 4.  Dit betekent dat in beroep alleen klachtonderdeel b ter beoordeling van het Centraal Tuchtcollege voorligt.

Procedure bij het Regionaal Tuchtcollege

1. 5. Klaagster heeft in beroep allereerst naar voren gebracht dat de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet zorgvuldig is geweest, omdat in de beslissing van dat college is vermeld dat van klaagster op 13 juni 2025 een op voorhand toegestuurde pleitnota ten behoeve van de zitting op 25 augustus 2025 is ontvangen. Zij heeft erop gewezen dat deze pleitnota aan haar retour is gezonden met de mededeling dat het stuk niet in behandeling zou worden genomen. Dit betoog slaagt niet. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de pleitnota aan klaagster retour gezonden met de mededeling dat een schriftelijk standpunt niet voorafgaand aan de zitting ingediend kan worden. Daarbij heeft het college echter ook vermeld dat klaagster de pleitnota tijdens de zitting kon voordragen. Klaagster heeft dit ook gedaan en zij heeft haar pleitnota vervolgens aan het Regionaal Tuchtcollege overgelegd. Dat deze gang van zaken niet volledig in de beslissing is verwoord, acht het Centraal Tuchtcollege niet onzorgvuldig.  

Toetsingskader

1. 6. Het Centraal Tuchtcollege is zich ervan bewust dat de gedwongen opname in een gesloten afdeling en de gebeurtenissen daaromheen voor klaagster erg ingrijpend zijn geweest. Dit neemt niet weg dat dit college op een zakelijke manier moet beoordelen of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Inhoudelijke beoordeling klachtonderdeel b

1. 7.  Klaagster verwijt de psychiater dat hij haar ex-partner en de buurvrouw heeft geadviseerd om via de huisarts de crisisdienst in te schakelen. Zij betoogt dat het Regionaal Tuchtcollege heeft miskend dat het daarbij niet ging om een neutrale mededeling van de psychiater aan haar ex-partner en de buurvrouw, maar om een duidelijke aansporing om dit te doen. Klaagster wijst ter onderbouwing op een transcriptie van een gesprek van de buurvrouw met de huisartsenpost. Volgens klaagster heeft het Regionaal Tuchtcollege daarnaast bij zijn beoordeling ten onrechte niet de context van het gebeurde op 22 oktober 2024, namelijk de intieme terreur door haar ex-partner, meegewogen, en ook niet de gevolgen van het handelen van de psychiater en diens ontbrekende besef van het gewicht van zijn woorden.  

1. 8. Het Centraal Tuchtcollege volgt klaagster niet in haar betoog. Dit college is het eens met de overwegingen 5.10 tot en met 5.15 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier integraal over. Het Centraal Tuchtcollege kan net zomin als het Regionaal Tuchtcollege vaststellen dat de psychiater meer heeft gedaan dan aan de ex-partner en de buurvrouw een algemeen geformuleerd advies geven dat, als zij zich zorgen maakten, zij contact moesten zoeken met de huisarts. De door klaagster overgelegde transcriptie leidt niet tot een ander oordeel. Hieruit blijkt alleen wat de buurvrouw tegen de huisartsenpost heeft gezegd en niet wat de psychiater tegen de buurvrouw heeft gezegd. Daarbij kan niet worden uitgesloten dat er in de communicatie tussen de psychiater en de buurvrouw sprake is geweest van een misverstand.

1. 9. De psychiater heeft met het geven van dit algemeen geformuleerde advies niet gehandeld in strijd met een voor hem geldende beroepsnorm. Het Centraal Tuchtcollege benadrukt dat de psychiater niet zelf heeft besloten om de crisisdienst in te schakelen. Klaagster is bovendien op 22 oktober 2024 onderzocht door een onafhankelijke psychiater, die zelfstandig tot de conclusie is gekomen dat er sprake was van een psychische stoornis die direct ernstig nadeel veroorzaakte. De aangeklaagde psychiater kan hier geen tuchtrechtelijk verwijt van worden gemaakt.

Conclusie

1. 10. De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel b terecht en op goede gronden ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom het beroep van klaagster verwerpen. De aan de psychiater opgelegde waarschuwing blijft gehandhaafd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; verstaat dat de aan de psychiater opgelegde maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,

M.W. Zandbergen en H.K.N. Vos, leden-juristen, en I.A. de Boer en J.A.M. Rutgers,

leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 mei 2026.

                        Voorzitter w.g.                                                 Secretaris w.g.