Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:73 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2792
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:73 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-04-2026 |
| Datum publicatie: | 02-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2792 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Klaagster heeft een klacht ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend tijdens haar opname in een woonzorgcentrum. Zij is kort gezegd niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg, de monitoring van de medicatie die werd ingesteld en de medische behandeling wat betreft de benauwdheid van haar moeder. De specialist ouderengeneeskundige was op twee momenten betrokken bij de zorg aan de moeder van klaagster. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing en verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2792 van:
A.,
wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C.,
specialist ouderengeneeskunde,
destijds werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de specialist ouderengeneeskunde,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, werkzaam te Amsterdam.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft een klacht ingediend over de zorg die aan haar moeder is
verleend tijdens haar opname in een woonzorgcentrum. Zij is kort gezegd niet tevreden
over de zorg die haar moeder kreeg, de monitoring van de medicatie die werd ingesteld
en de medische behandeling wat betreft de benauwdheid van haar moeder. De specialist
ouderengeneeskundige was op twee momenten betrokken bij de zorg aan de moeder van
klaagster.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing en zal het beroep van klaagster
verwerpen.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 25 februari 2025 met nummer A2024/7142 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:43). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing
gehecht. De specialist ouderengeneeskunde heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
2.2 De zaak is op de zitting van 16 februari 2026 gezamenlijk maar niet gevoegd behandeld met zaak C2025/2791. Klaagster, haar echtgenoot, de specialist ouderengeneeskunde en de gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde waren daarbij aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Van der Mersch hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten:
3.2 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is op 10 februari 2022 vanwege ademhalingsproblemen en uitgezaaide borstkanker opgenomen in D. D. is een woonzorgcomplex (voor zorg en behandeling), waar onder meer ondersteuning en revalidatie wordt aangeboden. D. is onderdeel van de E. De specialist ouderengeneeskunde was vanaf 1 maart 2022 tot en met 1 juni 2024 werkzaam bij E.
3.3 Patiënte was verder nog bekend met diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve slaapapneu-syndroom en obesitas. Patiënte viel onder de zorg van een (basis)arts (verweerster in de zaak C2025/2791), niet zijnde deze specialist ouderengeneeskunde. Tijdens de opname hebben patiënte en klaagster meerdere malen aan de zorg aangegeven dat zij niet tevreden waren over verschillende zaken, waaronder de hygiëne, medicatie en de geregelde zorg.
3.4 De specialist ouderengeneeskunde heeft op vrijdag 4 maart 2022 een visite afgelegd bij patiënte. Dit was op verzoek van een collega-specialist ouderengeneeskunde die op dat moment achterwacht had. Het doel van het gesprek was om patiënte en klaagster gerust te stellen. De specialist ouderengeneeskunde heeft uitleg gegeven over het ziektebeeld en met patiënte gesproken over haar benauwdheidsklachten. Ook is afgesproken dat er met morfine gestart zou worden om de benauwdheidsklachten te verlichten. Tijdens dit gesprek heeft patiënte aangegeven dat zij verwezen wilde worden naar het ziekenhuis voor een second opinion. De specialist ouderengeneeskunde heeft uitgelegd dat de verwijzing moest worden besproken met de behandelend arts, dat zij die dag niet zou worden ingestuurd naar het ziekenhuis en dat de saturatiecontroles twee keer per dag vast zouden plaatsvinden en zo nodig extra op indicatie. De specialist ouderengeneeskundige heeft toegezegd dat hij maandag met de behandeld arts zou terugkomen.
3.5 Op maandag 7 maart 2022 was de specialist ouderengeneeskunde aanwezig bij het gesprek van de behandelend arts met klaagster en patiënte. Tijdens dit gesprek heeft de behandelend arts toegezegd een verwijzing naar het F. te schrijven. Verder is gesproken over de door patiënte gewenste longpunctie en de daaraan verbonden risico’s en heeft de arts uitleg gegeven over de uitgezaaide borstkanker. Ook is het beperkte effect van de morfine besproken.
3.6 Patiënte is tot 13 maart 2022 opgenomen geweest in D. Op 14 maart 2022 is zij in een ziekenhuis overleden.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat hij:
a) de zorg voor patiënte niet goed had ingeregeld;
b) zich niet heeft gehouden aan het zorgplan;
c) de medicatie voor patiënte niet goed had ingeregeld;
d) de huisarts buiten spel heeft gezet, maar de rol van de huisarts niet heeft
overgenomen;
e) geen medische hulpmiddelen heeft voorgeschreven om de kwaliteit van leven
van patiënte te verbeteren;
f) geen zuurstofbeleid heeft voorgeschreven;
g) het psychisch welzijn van patiënte heeft verslechterd;
h) nalatig was met het regelen van zaken tijdens werktijd, waardoor dit op de
schouders van de dienstdoende avond of weekend arts terecht kwam en er vervolgens
niets met de gemaakte afspraken gebeurde;
i) nalatig was met ervoor te zorgen dat verpleegkundigen zich aan het zorgplan
hielden;
j) geen strikt hygiëneprotocol heeft opgesteld, waardoor bijvoorbeeld het toilet
niet goed werd schoongemaakt;
k) op vrijdag heeft gezegd dat op maandag alles goed komt, maar dat er vervolgens
op maandag niets meer voor patiënte kon worden gedaan;
l) niets heeft gedaan met de longklachten van patiënten en haar enkel heeft doorgestuurd
naar het ziekenhuis waar niks uit voort kwam;
m) heeft geweigerd om klaagster bij te praten of terug te bellen.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. De specialist ouderengeneeskunde heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.
Toetsingskader
4.3 De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die
van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk
handelende specialist ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden
met de voor de specialist ouderengeneeskunde geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijk oordeel
4.4 Klaagster maakt de specialist ouderengeneeskunde een groot aantal verwijten
vanuit de veronderstelling dat de specialist ouderengeneeskunde als supervisor eindverantwoordelijk
was voor de zorg aan patiënte. Uit de transcriptie van het gesprek van 4 maart 2022
blijkt dat de specialist ouderengeneeskunde tijdens het gesprek heeft gezegd dat hij
supervisor was. Tijdens de procedure in beroep is echter duidelijk geworden dat de
specialist ouderengeneeskunde niet de supervisor van de behandelend arts van patiënte
was en dat hij ook niet verantwoordelijk was voor het medisch beleid en de continuïteit
van de zorg aan patiënte. De behandelend arts werkte onder de verantwoordelijkheid
van een andere supervisor. De specialist ouderengeneeskunde is alleen op 4 en 7 maart
2022 betrokken geweest bij de zorg aan patiënte. Op 4 maart 2022 was dat op verzoek
van een collega-specialist ouderengeneeskunde en op 7 maart 2022 kwam hij zijn toezegging
van vrijdag 4 maart 2022 na dat hij samen met de behandelend arts patiënte na het
weekend zou spreken. Het is begrijpelijk dat de uitlating van de specialist ouderengeneeskunde
waarin hij ‘supervisor’ hanteerde voor klaagster verwarrend is geweest, maar dat doet
niet af aan de werkelijke positie van de specialist-ouderengeneeskunde en is op zichzelf
in dezen ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De specialist ouderengeneeskunde kan
niet verantwoordelijk worden gehouden voor zaken waar hij geen betrokkenheid bij had.
Dit geldt voor alle klachtonderdelen behalve klachtonderdeel k. Het Centraal Tuchtcollege
komt dan ook tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege deze klachtonderdelen
terecht ongegrond heeft verklaard.
Klachtonderdeel k
4.5 Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat hij tijdens het gesprek
op vrijdag
4 maart 2022 toezeggingen heeft gedaan die hij niet is nagekomen.
4.6 Op verzoek van de collega specialist ouderengeneeskunde die achterwacht had, heeft de specialist ouderengeneeskunde op 4 maart 2022 een visite afgelegd bij patiënte. De specialist ouderengeneeskunde heeft toen uitgebreid met patiënte en klaagster gesproken. Het doel van dit gesprek was vooral om patiënte gerust te stellen. De specialist ouderengeneeskunde heeft onder meer gezegd: “ik luister naar jullie wens. We gaan samen met u beleid maken en wij zorgen dat u optimaal comfort hebt”. Ook heeft hij gezegd: “maandag kom ik naar u. Dan regel ik welk ziekenhuis, welke specialist”. Het Centraal Tuchtcollege acht het begrijpelijk en invoelbaar dat op basis van dit gesprek bij patiënte en de familie verwachtingen zijn ontstaan waar zij hoop uit putten. Tijdens het gesprek van 7 maart 2022 waarbij ook de behandelend arts aanwezig was, was de specialist ouderengeneeskunde duidelijk terughoudender. De specialist ouderengeneeskunde heeft tijdens de zitting in beroep uitgelegd dat hij voor het gesprek van 4 maart 2022 van zijn collega alleen een mondelinge overdracht had gekregen en het dossier had geraadpleegd en dat zijn uitlatingen vooral gericht waren op het gerust stellen van klaagster. Bij zijn voorbereiding op het gesprek van 7 maart 2022 heeft hij zich ingelezen in het volledige dossier en dat maakte dat hij zich voorzichtiger opstelde. Het college kan zich voorstellen dat dit voor patiënte en klaagster teleurstellend was. Dat is spijtig, maar kan de specialist ouderengeneeskunde niet tuchtrechtelijk verweten worden. De concrete toezeggingen die de specialist ouderengeneeskunde op 4 maart 2022 heeft gedaan, betreffen zijn toezegging dat hij maandag zou terugkomen samen met de behandelend arts en dat er dan een verwijzing geregeld zou worden naar een arts/ziekenhuis naar keuze van patiënte. Aan deze toezeggingen is opvolging gegeven. Ook is op maandag 7 maart 2022 opnieuw naar de medicatie gekeken en zijn andere wensen en zorgen ter sprake gekomen. Dit alles bij elkaar maakt dat de specialist ouderengeneeskunde binnen de beperkte rol die bij in de zorg voor patiënte had voldoende zijn best voor haar heeft gedaan en geen toezeggingen heeft gedaan die hij niet is nagekomen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft ook dit klachtonderdeel terecht ongegrond verklaard.
Conclusie
4.7 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege
de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster
wordt verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,
G. Tangenberg en H.K.N. Vos, leden-juristen, en R. van Marum en H.J. Hasper leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.