Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:72 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2791
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:72 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-04-2026 |
| Datum publicatie: | 02-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2791 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een arts. Klaagster heeft een klacht ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend tijdens haar opname in een woonzorgcentrum. Zij is kort gezegd niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg, de monitoring van de medicatie en de medische behandeling wat betreft de benauwdheid van haar moeder. De arts was de behandelend arts van de moeder van klaagster. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing en verwerpt het beroep van klaagster. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2791 van:
A.,
wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C.,
arts,
destijds werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, werkzaam te Amsterdam.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft een klacht ingediend over de zorg die aan haar moeder is
verleend tijdens haar opname in een woonzorgcentrum. Zij is kort gezegd niet tevreden
over de zorg die haar moeder kreeg, de monitoring van de medicatie en de medische
behandeling wat betreft de benauwdheid van haar moeder. De arts was de behandelend
arts van de moeder van klaagster.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing en zal het beroep van klaagster
verwerpen.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 25 februari 2025 met nummer A2024/7141
(ECLI:NL:TGZRAMS:2025:42). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing
gehecht. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
2.2 De zaak is op de zitting van 16 februari 2026 gezamenlijk maar niet gevoegd behandeld met zaak C2025/2792. Klaagster, haar echtgenoot, de arts en de gemachtigde van de arts waren daarbij aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Van der Mersch hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten:
3.2 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is op 10 februari 2022 vanwege ademhalingsproblemen en uitgezaaide borstkanker opgenomen in D. D. is een woonzorgcomplex (voor zorg en behandeling), waar onder meer ondersteuning en revalidatie wordt aangeboden. D. is onderdeel van de Saffiergroep.
3.3 Patiënte was verder nog bekend met diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve slaapapneu syndroom en obesitas.
3.4 De arts is vanaf 1 september 2021 tot en met 30 september 2022 werkzaam geweest bij de E. Zij was van 1 tot en met 16 februari 2022 afwezig en heeft op 17 februari 2022 de behandeling van patiënte overgenomen van haar eerdere arts in D.
3.5 Op 18 februari 2022 was er verwarring over de medicatie en de manier waarop de medicatie geregeld moest worden. De ochtend erna had patiënte benauwdheidsklachten. Zij maakte zich zorgen over deze benauwdheidsklachten en vroeg of er een arts langs kon komen. Klaagster heeft prednison via de apotheek ontvangen. Die dag heeft een verpleegkundige contact gehad met de longarts van patiënte, van wie zij hoorde dat patiënte enkele keren contact had opgenomen met de longarts omdat ze zich benauwd voelde en dat ze opgenomen wilde worden in het ziekenhuis.
3.6 Die middag heeft klaagster contact opgenomen met de arts omdat zij zich zorgen maakte over haar moeder. Zij vroeg zich af waar de benauwdheidsklachten vandaan kwamen en gaf aan dat zij wilde dat dit onderzocht werd en dat haar moeder behandeld zou worden. De arts heeft hierop geantwoord dat patiënte zuurstof toegediend kreeg, dat haar saturatiecontroles goed waren en dat het nog niet duidelijk was of er uitzaaiingen waren in de longen. Ook deze avond was patiënte benauwd, dit bleek aan een lege zuurstoftank te liggen. Na het aansluiten van een nieuwe tank steeg de saturatie tot 99%.
3.7 Tijdens het MDO van 22 februari 2022 is patiënte besproken. Er werd een familiegesprek gepland om de situatie rondom de medicatie en het niet onder behandeling/controle zijn van een psychiater te bespreken. De arts heeft overleg gevoerd met de longarts van patiënte. Wat de benauwdheidsklachten betreft, dacht die aan hypoxie bij obesitas/angst of COPD. De arts heeft patiënte van dit gesprek op de hoogte gebracht. De wensen van patiënte en klaagster, zoals een saturatiemonitor, zijn besproken. De zorgen rondom de zuurstof en saturatie kwamen ook de volgende dag weer naar voren. De controles waren goed (96-98%).
3.8 Nadat klaagster zelf contact had opgenomen met de huisarts, kon patiënte op donderdag 24 februari 2022 verwezen worden naar de SEH van het F. (F.). Zij zou die avond een longpunctie krijgen, maar patiënte heeft daar toen van afgezien. Zij is die avond teruggebracht naar D.
3.9 Op maandag 28 februari 2022 heeft de arts patiënte bezocht. Patiënte ervaarde toen nog steeds last had met ademhalen, was ontevreden over de behandeling op de SEH en had geen vertrouwen meer in haar longarts en oncoloog. Afgesproken werd dat de verpleging patiënte pufjes en verneveling zou blijven aanbieden, minstens tweemaal per dag haar saturatie en temperatuur zou meten en de glucosedagcurve goed bij zou houden.
3.10 Op 2 maart 2022 is bij patiënte een longpunctie in het ziekenhuis uitgevoerd en is er vocht uit haar longen weggehaald.
3.11 Op 3 maart 2022 heeft de arts contact gehad met de behandelend oncoloog van patiënte. Ook heeft de arts samen met patiënte, klaagster en haar echtgenoot, de maatschappelijk werkster, de teammanager, de psycholoog en de verpleegkundige een gesprek gevoerd ter verbetering van de communicatie. Tijdens dit gesprek zijn diverse onderwerpen besproken, zoals het afbouwen van de zuurstof, de benauwdheid en de warme maaltijd. Er is afgesproken dat de arts op maandag 7 maart 2022 weer met patiënte zou zitten om de medicatielijst te evalueren. Ook werd er een vast contactmoment tussen de zorgmanager en patiënte afgesproken en zou worden uitgezocht waarom patiënte geen keuze kreeg voor de warme maaltijd.
3.12 Op 4 maart 2022 heeft een specialist ouderengeneeskunde (verweerder in de zaak C2025/2792) een visite afgelegd bij patiënte. Dit was op verzoek van de specialist ouderengeneeskunde die achterwacht had, om patiënte en klaagster gerust te stellen. Tijdens dit gesprek heeft patiënte de wens geuit om verwezen te worden naar het ziekenhuis voor een second opinion. De specialist ouderengeneeskunde heeft toen besproken dat de verwijzing moest worden besproken met de behandelend arts, en dat de saturatiecontroles twee keer per dag vast zouden plaatsvinden en nog zo nodig extra op indicatie. Op maandag 7 maart 2022 stond een gesprek met de arts gepland waarbij de specialist ouderengeneeskunde zou aanschuiven.
3.13 Op zaterdag 5 maart 2022 heeft patiënte op verschillende momenten benauwdheidsklachten
ervaren, ook na ophoging van de zuurstoftoevoer en de morfine. Op
6 maart 2022 ging het beter met haar.
3.14 Op 7 maart 2022 heeft de arts een bezoek gebracht aan patiënte. Bij dit gesprek waren ook de specialist ouderengeneeskunde en klaagster aanwezig. Patiënte en klaagster verzochten onder andere om een second opinion in het G. Verder heeft de arts uitleg gegeven over de uitgezaaide borstkanker en het gebruik van morfine.
3.15 Op woensdag 9 maart 2022 heeft de arts de medicatielijst met patiënte doorgenomen. Ook heeft zij de second opinion aanvraag voor het G. geschreven. Vanwege benauwdheidsklachten heeft patiënte die avond zelf naar de SEH van het F. gebeld te om ingestuurd te worden. Na controle van de saturatie bleek deze 97% bij drie liter zuurstof te zijn. Een latere controle wees uit dat het 98% bij twee liter zuurstof was. Patiënte heeft op haar verzoek morfine gekregen.
3.16 Op donderdag 10 maart 2022 is patiënte, op verzoek van haarzelf en haar familie, in overleg met de dienstdoende longarts, ’s avonds ingestuurd naar de SEH van het F. vanwege benauwdheid en het inplannen van een eventuele longpunctie. Rond 22.30 uur is patiënte teruggekeerd in D.
3.17 Op vrijdag 11 maart 2022 heeft patiënte een echo gehad van haar longen. Hierop bleek weinig longvocht te zien, waardoor een longpunctie niet nodig was. Die avond kreeg patiënte nog een gift van 5 mg morfine.
3.18 Op zaterdag 12 maart 2022 heeft patiënte het ziekenhuis en de huisartsenpost gebeld met de vraag of ze naar de SEH kon. In overleg kreeg zij die middag wederom een gift morfine.
3.19 Op zondag 13 maart 2022 was in de middag de saturatie van patiënte 96%. De bloeddruk bleek na een meting aan de lage kant. Klaagster, de broer en zoon van patiënte gaven aan dat ze vonden dat patiënte verward overkwam. Na nogmaals een controle in de avond is de bloeddruk verder gezakt. Na overleg met de weekend arts, werd een ambulance gebeld bij een vermoeden van een urineweginfectie. Patiënte is toen opgenomen in het F.
3.20 Patiënte is de volgende dag, op 14 maart 2022, in het F. overleden.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 Klaagster verwijt de arts dat zij:
a) de zorg voor patiënte niet goed had ingeregeld;
b) zich niet heeft gehouden aan het zorgplan;
c) de medicatie voor patiënte niet goed had ingeregeld;
d) de huisarts buiten spel heeft gezet, maar de rol van de huisarts niet heeft
overgenomen;
e) geen medische hulpmiddelen heeft voorgeschreven om de kwaliteit van leven
van patiënte te verbeteren;
f) geen zuurstofbeleid heeft voorgeschreven;
g) het psychisch welzijn van patiënte heeft verslechterd;
h) nalatig was met het regelen van zaken tijdens werktijd, waardoor dit op de
schouders van de dienstdoende avond of weekend arts terecht kwam en er vervolgens
niets met de gemaakte afspraken gebeurde;
i) nalatig was met ervoor te zorgen dat verpleegkundigen zich aan het zorgplan
hielden;
j) geen strikt hygiëneprotocol heeft opgesteld, waardoor bijvoorbeeld het toilet
niet goed werd schoongemaakt;
k) op vrijdag heeft gezegd dat op maandag alles goed komt, maar dat er vervolgens
op maandag niets meer voor patiënte kon worden gedaan;
l) niets heeft gedaan met de longklachten van patiënten en haar enkel heeft doorgestuurd
naar het ziekenhuis waar niks uit voort kwam;
m) heeft geweigerd om klaagster bij te praten of terug te bellen.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. De arts heeft verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.
Toetsingskader
4.3 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat
het overlijden van haar moeder een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is
voor klaagster en de familie en dat de periode in D. voor hen moeizaam verliep. Het
college heeft daar oog voor. Het zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of
de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor
is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener eventueel beter of anders had kunnen handelen, is niet altijd
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijk oordeel
4.4 Klaagster is teleurgesteld in de zorg die haar moeder in D. kreeg en heeft
de klacht opgesplitst in dertien klachtonderdelen. Uit de klacht, de dossierstukken
en alles wat tijdens de zitting is besproken, is duidelijk dat de verwachtingen die
klaagster en haar moeder hadden van de zorg binnen D. veel hoger lagen dan binnen
D. waargemaakt kon worden. Ook is duidelijk dat de moeder van klaagster ernstig ziek
was en er alles aan wilde doen om voldoende te herstellen om haar kwaliteit van leven
te optimaliseren. Het zorgplan van
15 februari 2022 was hier ook op gericht. Daarin staat dat patiënte gemotiveerd
is om samen met het revalidatieteam aan haar herstel te werken en dat ze begeleiding
nodig heeft bij het herwinnen van haar zelfredzaamheid als gevolg van chemotherapie.
Dat klaagster er alles aan wilde doen om optimale zorg voor haar moeder te regelen,
acht het college zeer begrijpelijk. De vraag die het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden
is of de arts in de gegeven situatie de zorg heeft verleend die redelijkerwijs van
haar verwacht mocht worden. Bij de beantwoording van deze vraag spelen de volgende
omstandigheden een rol:
a. De arts is niet betrokken geweest bij het intaketraject en het opstellen van
het zorgplan. Dit heeft plaatsgevonden in de periode dat zij afwezig was.
b. De arts is niet verantwoordelijk voor de organisatie van de instelling. Als
(regie)arts is zij alleen betrokken bij de medische zorg voor de patiënten.
c. De zorg voor patiënte was complex. Zij werd voor verschillende aandoeningen
behandeld door diverse specialisten in verschillende ziekenhuizen met daarbij veel
verschillende medicijnen.
d. De behandelend specialisten gaven geen eenduidig beeld over het behandelbeleid
en de prognose van patiënte.
4.5 Op basis van het procesdossier en het debat tijdens de zitting ziet het Centraal Tuchtcollege geen aanknopingspunten voor het verwijt van klaagster dat de arts (structureel) nalatig is geweest en zo heeft bijgedragen aan het leed en het overlijden van patiënte. Zij heeft, rekening houdend met de hierboven vermelde omstandigheden, haar best gedaan om patiënte zo goed mogelijk te begeleiden. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over alle klachtonderdelen en neem dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen over. Het Centraal Tuchtcollege voegt daar nog het volgende aan toe.
Klachtonderdelen a, c, f, h en l: de behandeling en zorg voor patiënte
4.6 Het Centraal Tuchtcollege is het met het Regionaal Tuchtcollege eens dat
de arts (en de andere woonzorgbegeleiders) de benodigde zorg daadwerkelijk hebben
verleend. Dat er verschillende malen verwarring is geweest over de medicatie en dat
de zuurstoftank een keer leeg bleek te zijn, doet hier niet aan af. De arts heeft
in goed overleg met patiënte geprobeerd om overzicht te krijgen en te houden over
de medicatie en er was een zuurstofbeleid afgesproken. Een lege zuurstoftank valt
niet onder de verantwoordelijkheid van de arts. Het is niet te voorkomen dat er in
een zorgtraject af en toe iets niet goed gaat en gecorrigeerd moet worden. De arts
werkte van maandag tot en met donderdag. Het Centraal Tuchtcollege volgt klaagster
niet in haar stelling dat de weekendarts regelmatig ingeschakeld moest worden omdat
de arts gedurende haar werkweek tekortschoot. De arts heeft regelmatig contact gehad
met de behandelend artsen, klaagster en patiënte maar daarmee kon zij niet voorkomen
dat in het weekend de weekendarts ingeschakeld werd. De arts heeft ook een verwijzing
naar de longpoli geregeld. Dat zij geen spoedverwijzing heeft gemaakt, was in lijn
met de geldende criteria.
Klachtonderdelen b en i: zorgplan
4.7 In het zorgplan van 15 februari 2022 staat omschreven welke afspraken er
zijn gemaakt om te bevorderen dat patiënte voldoende zelfredzaamheid zou herwinnen.
Het Centraal Tuchtcollege leidt uit het dossier af dat aan deze afspraken voldoende
opvolging is gegeven, voor zover de medische situatie van patiënte dat mogelijk maakte.
Klaagster heeft ook niet concreet omschreven op welke punten de arts hier tekortgeschoten
zou zijn. Dat de zelfredzaamheid van patiënte verslechterde tijdens haar verblijf
in D. is de arts niet aan te rekenen.
Klachtonderdelen d en e: buiten spel zetten huisarts en niet voorschrijven medische
hulpmiddelen
4.8 Patiënte heeft ruim vier weken bij D. verbleven en vanaf 17 februari 2022
tot en met 13 maart 2022 was de arts haar (regie)behandelaar. In die relatief korte
periode is er veel gebeurd en heeft patiënte veelvuldig contact gehad met diverse
artsen en medisch specialisten. De hulpmiddelen waar patiënte om had gevraagd kunnen
waardevol zijn en bijdragen aan de kwaliteit van leven, maar ze waren niet noodzakelijk
voor de te leveren zorg. Dat de arts de hulpmiddelen in deze relatief korte periode
(nog) niet had aangevraagd, kan het college goed volgen en is niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar. Dat het verwijt dat de arts de huisarts buiten spel heeft gezet terwijl
ze zelf die rol niet overnam, niet kan slagen volgt uit alles wat de arts in deze
weken heeft gedaan.
Klachtonderdelen j, k, m: overige klachtonderdelen
4.9 Deze klachten zijn terecht ongegrond verklaard. De arts is niet verantwoordelijk
voor het hygiëne protocol en klachtonderdeel k heeft betrekking op de specialist ouderengeneeskunde.
Wat betreft klachtonderdeel m verwijst het Centraal Tuchtcollege naar de afspraak
over de communicatie die is gemaakt toen bleek dat de communicatie moeizaam verliep.
Het is niet ongebruikelijk en ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar om afspraken te
maken over bereikbaarheid wanneer de vraag om contact en uitleg groter is dan waar
een zorginstelling redelijkerwijs aan tegemoet kan komen.
4.10 Concluderend stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat de arts zich naar behoren heeft ingezet voor patiënte. Het is spijtig dat de zorg niet voldeed aan de verwachtingen van klaagster en patiënte maar dat kan de arts niet tuchtrechtelijk verweten worden.
Conclusie
4.11 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege
de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster
wordt verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,
G. Tangenberg en H.K.N. Vos, leden-juristen, en R.J. van Marum en H.J. Hasper, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.