Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:71 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2643
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:71 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-04-2026 |
| Datum publicatie: | 02-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2024/2643 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Gegronde klacht tegen een arts, destijds in opleiding tot specialist (aios chirurg heelkunde). De klacht gaat over de behandeling van klaagster aan haar galblaas. Zij is op 15 november 2022 door de arts geopereerd. Het betrof een kijkoperatie, waarbij de galblaas zou worden verwijderd. Daarbij heeft de arts, in plaats van de afvoergang van de galblaas, de centrale galgang en de rechter leverslagader doorgenomen hoewel meerdere leden van het operatieteam aangaven dat zij twijfelden of de CVS was bereikt. Toen de arts de indruk kreeg dat het niet goed ging, heeft hij zijn supervisor erbij gehaald. Deze heeft de galweg rechtstreeks aangesloten op de dunne darm. Twee dagen later is klaagster opnieuw geopereerd. Klaagster is niet volledig hersteld. Zij ondervindt nog steeds beperkingen in haar dagelijks leven en zal die naar verwachting ook blijven ondervinden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep, verklaart de klacht alsnog gegrond en legt aan de arts de maatregel van berisping op. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2643 van:
A.,
wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: mr. W.J. Lenstra, werkzaam te Utrecht,
tegen
C.,
destijds arts in opleiding tot specialist (aios chirurg heelkunde),
(destijds) werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam te Leiden.
1. Kern van de zaak
1.1 De klacht van klaagster gaat over de behandeling aan haar galblaas. Zij is
op 15 november 2022 door de arts geopereerd. Het betrof een kijkoperatie, waarbij
de galblaas zou worden verwijderd. Daarbij heeft de arts, in plaats van de afvoergang
van de galblaas, de centrale galgang en de rechter leverslagader doorgenomen. Toen
de arts de indruk kreeg dat het niet goed ging, heeft hij zijn supervisor erbij gehaald.
Deze heeft de galweg rechtstreeks aangesloten op de dunne darm. Twee dagen later is
klaagster opnieuw geopereerd. Klaagster is niet volledig hersteld. Zij ondervindt
nog steeds beperkingen in haar dagelijks leven en zal die naar verwachting ook blijven
ondervinden.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard, publicatie van de uitspraak bevolen en het verzoek van klaagster om kostenveroordeling afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog gegrond en legt aan de arts op de maatregel van berisping.
2. Verloop van de procedure
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
te Zwolle met nummer Z2023/6658 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:108).
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier van het Regionaal Tuchtcollege, het beroepschrift, het verweerschrift in beroep, het proces-verbaal van de zitting van 16 juni 2025, de memo van 30 juli 2025 aan de voorzitter E.J. Daalder, de brief van mr. Zwartjens van 1 september 2025, de brief van mr. Lenstra van 18 september 2025, en van de tussenbeslissing van het Centraal Tuchtcollege van 4 augustus 2025.
2.3 De zaak is in beroep voor de eerste keer op de zitting van 16 juni 2025 behandeld. Klaagster en de arts waren daar aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Verder was de door klaagster meegenomen getuige E. aanwezig en als getuige gehoord. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van mr. Lenstra en mr. Zwartjens zijn aan het dossier toegevoegd.
2.4 Bij tussenbeslissing van 4 augustus 2025 heeft het Centraal Tuchtcollege het onderzoek ter zitting heropend en geschorst, en bepaald dat het onderzoek zal worden hervat op een nader te bepalen zitting en dat voor die zitting E. (opnieuw) en de personen die aanwezig zijn geweest tijdens de operatie als getuige worden opgeroepen.
2.5 Het onderzoek ter zitting is hervat op 10 december 2025. Klaagster en de arts waren daar aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Verder waren de getuigen E. (supervisor), F. en G. (beiden operatieassistent) aanwezig en op de zitting gehoord.
2.6 Van de zitting van 10 december 2025 is een proces-verbaal opgemaakt. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de schriftelijke reacties van partijen naar aanleiding van dat proces-verbaal. Het Centraal Tuchtcollege ziet geen reden om de voorgestelde wijzigingen van en aanvullingen op het proces-verbaal over te nemen.
3. Feiten en omstandigheden
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden,
zoals in de
beslissing van het Regionaal Tuchtcollege uiteengezet, met enkele aanvullingen.
3.2 Op 15 november 2022 zou bij klaagster, via een kijkoperatie de galblaas worden verwijderd door de arts, die destijds zesdejaars chirurg in opleiding was. Daarbij heeft de arts in plaats van de afvoergang van de galblaas (ductus cysticus), de centrale galgang (ductus choledochus) en de rechter leverslagader (arteria hepatica dextra) doorgenomen.
3.3 De arts heeft vervolgens zijn supervisor E. erbij gevraagd, die in de
kamer ernaast aan het opereren was. Een open herstel vond plaats met een biliodigestieve
anastomose, waarbij de galwegen op een darmlis werden aangesloten. De doorgenomen
slagader kon niet meer worden hersteld vanwege dissectie. Op 17 november 2022 is klaagster
nogmaals geopereerd, waarbij de gallekkage ter plaatse van de anastomose met extra
hechtingen werd verholpen. Nadien is er nog een vernauwing opgetreden en ontsteking
van de galgang, waarvoor klaagster diverse malen een drain en antibiotica heeft gekregen
en er werd een dilatatie (oprekking) verricht.
3.4 Klaagster ondervindt sinds de operatie de negatieve gevolgen van een en ander. Zij is daardoor ook arbeidsongeschikt geraakt. Naar verwachting zal met regelmaat ontsteking van de galwegen optreden hetgeen antibiotische behandeling en ook ziekenhuishuisopname vereist. Op de lange termijn heeft zij een verhoogd risico op leverschade door deze terugkerende ontsteking aan de galwegen.
3.5 Op 21 juni 2023 heeft klaagster een klacht ingediend bij het ziekenhuis en
het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. De buitengerechtelijke procedure voor de aansprakelijkheidsstelling
loopt nog. Inmiddels is een onafhankelijk deskundige ingeschakeld. De vraag in die
kwestie is of het een complicatie betreft of een door de arts gemaakte (verwijtbare)
fout waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij a) tijdens de operatie een fout heeft gemaakt
door de galweg en een slagader door te knippen, en b) niet tijdig zijn supervisor
om assistentie heeft gevraagd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond
verklaard.
4.2 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
Het beroep heeft tot doel dat beide klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard
en dat aan de arts een maatregel wordt opgelegd. Dit betekent dat in beroep de klacht
in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt.
4.3 De arts stelt primair dat klaagster niet-ontvankelijk moet worden verklaard
in het
beroep, kort gezegd omdat het beroepschrift volgens hem geen beroepsgronden bevat.
Subsidiair verzoekt de arts het beroep van klaagster te verwerpen en daarmee de beslissing
van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen.
Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep
4.4 Anders dan de arts is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het beroepschrift
van
klaagster, hoewel bepaald summier te noemen, wel voldoet aan de daaraan te stellen
eisen. Uit het beroepschrift volgt voldoende duidelijk dat met het instellen van beroep
wordt beoogd om het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege – dat geen sprake is van
tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen, maar van een aan de operatie inherente complicatie
– aan te vechten. Klaagster is daarom ontvankelijk in het beroep.
Inhoudelijke beoordeling
Toetsingskader
4.5 De vraag waarvoor het Centraal Tuchtcollege zich gesteld ziet is of de arts
de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die
van een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is op zichzelf
niet genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Klachtonderdeel a) een fout gemaakt door de galweg en een slagader door te knippen,
en klachtonderdeel b) niet tijdig zijn supervisor om assistentie gevraagd.
4.6 Gelet op hun onderlinge samenhang zal het Centraal Tuchtcollege beide klachtonderdelen
gezamenlijk behandelen.
4.7 De arts heeft zich op het standpunt gesteld dat hij zorgvuldig en in overeenstemming met de richtlijnen heeft gehandeld. Hij is zich er gedurende de ingreep constant bewust van geweest dat het abusievelijk doorknippen van de centrale galgang ernstige gevolgen kan hebben. Hij had goed zicht op de situatie en is pas overgegaan tot clippen en doorknippen nadat hij voor zichzelf had vastgesteld de vereiste ‘critical view of safety’ (hierna: CVS) te hebben verkregen. Hij heeft de structuren geïdentificeerd en zijn team laten meekijken. Hij was ervan overtuigd dat hij de juiste structuren had doorgeknipt en zijn team sloot zich daarbij aan. Kort daarna werd duidelijk dat dat niet het geval was: in plaats van de afvoergang van de galblaas, zijn de centrale galgang en de rechter leverslagader doorgeknipt.
4.8 Achteraf gezien is het duidelijk dat de arts de situatie verkeerd heeft beoordeeld.
De vraag is of die verkeerde beoordeling het gevolg is geweest van tuchtrechtelijk
verwijtbaar handelen van de arts. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het veilig
en juist identificeren van de structuren (het verkrijgen van de CVS) een cruciaal
onderdeel is van een laparoscopische cholecystectomie. Voordat wordt overgegaan tot
losmaken van de galblaas moet aan de volgende drie criteria zijn voldaan:
- vrijmaken van de hepatocystische driehoek;
- vrijprepareren van ten minste het onderste eenderde deel van de galblaas van het
leverbed (cystische plaat);
- er mogen voorts maar twee structuren zichtbaar zijn die de galblaas binnengaan:
de ductus cysticus en de arteria cystica.
Uit het dossier en de mondelinge behandeling ter zitting kan naar het oordeel van
het Centraal Tuchtcollege onvoldoende worden vastgesteld dat de CVS was bereikt voordat
de arts de centrale galgang en de rechter leverslagader heeft doorgenomen. E. heeft
op de zitting van 16 juni 2025 gesteld dat hij meteen bij aankomst zag dat de CVS
niet kon zijn bereikt. Verder heeft hij in zijn verklaring een reactie gegeven op
een hem voorgelegde foto die is gemaakt voorafgaand aan het doorknippen en gezegd
dat daarop geen CVS is te zien. Op de zitting van 10 december 2025 heeft E. herhaald
dat hij bij het beoordelen van het operatiegebied van mening was dat de CVS niet was
bereikt omdat de galblaas nog grotendeels vastzat aan het galblaasbed.
Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat op de foto van de veronderstelde CVS te
zien is dat de galblaas niet goed is vrijgelegd, nu de onderrand in het geheel niet
vrij was. Daarnaast valt het aantal geclipte structuren op, waarbij op vier structuren
clips waren aangebracht in plaats van de te verwachten twee structuren. Het voorgaande
en het feit dat de galblaas pas uit de lever werd vrijgeprepareerd door de supervisor,
betekent dat geen sprake is geweest van een overtuigende CVS. Daarmee is op zijn minst
niet aan één van de drie criteria van de CVS voldaan.
4.9 Het Centraal Tuchtcollege overweegt verder dat uit de getuigenverklaringen
van G. en F. overtuigend en eenduidig volgt dat het bereiken van de (veronderstelde)
CVS moeizaam verliep. Zo heeft getuige G. verklaard:
Desgevraagd antwoord ik dat het traject tot aan het zetten van de clips lastig was,
het vrij prepareren van de structuren was lastig en duurde langer dan normaal. Op
uw vraag of dat kwam door verklevingen of doordat het overzicht moeilijk te verkrijgen
was antwoord ik dat het overzicht moeilijk te verkrijgen was.
Getuige F. heeft hierover verklaard:
Ik weet nog dat het tijdens de ingreep wat lastiger was. Ik heb op enig moment geopperd
om een andere benadering te gebruiken, waarbij je eindigt op de structuur die je door
moet nemen. Toen werd gevraagd zijn jullie het ermee eens (toevoeging CTG: het bereiken
van de CVS), heb ik aangegeven dat het verstandig is om de supervisor er ook nog naar
te laten kijken.
En over het moment waarop F. de suggestie heeft gedaan van het erbij roepen van
de supervisor:
Op het daadwerkelijke moment, dat het team de vraag krijgt ben je het er mee eens.
Ik heb gezegd dat ik twijfels had en het mij handig lijkt om de supervisor te vragen.
Dat was voor het clippen.
Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat beide getuigen consequent en in hun
eigen bewoordingen hebben verklaard. Op basis van die getuigenverklaringen stelt het
Centraal Tuchtcollege vast dat bij twee ervaren leden van het operatieteam twijfel
bestond of de CVS was bereikt en dat zij deze twijfel ook hebben uitgesproken. In
dat verband is voorgesteld om de galblaas op een andere manier te benaderen en om
de supervisor erbij te roepen. Ook staat vast dat de arts geen tijd heeft besteed
aan het verkennen van een andere techniek en dat hij uiteindelijk de structuren heeft
doorgenomen.
4.10 Op zichzelf genomen levert het ontbreken van een juiste CVS niet meteen
een tuchtrechtelijk verwijt op. Er zijn immers andere mogelijkheden om de operatie
veilig uit voeren. Die alternatieven zijn echter niet benut, terwijl daarvoor in dit
geval wel aanleiding was. Het moeizame verloop van de operatie, het ontbreken van
duidelijk overzicht en de aarzelingen en waarschuwingen van andere leden van het team
hadden voor de arts, mede gezien de zeer ingrijpende gevolgen van een onjuiste ingreep,
aanleiding moeten vormen om een alternatieve techniek te overwegen of een collega
in consult te vragen, met de wetenschap dat de supervisor in de OK ernaast beschikbaar
was. Door dit na te laten heeft de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Dit
betekent dat het beroep van klaagster slaagt en de klacht in zijn geheel gegrond is.
Maatregel
4.11 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht ten onrechte ongegrond
heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college vernietigen
en de klacht alsnog gegrond verklaren. Nu de klacht gegrond is, moet het college bepalen
of aan de arts een maatregel dient te worden opgelegd en zo ja, welke maatregel. Het
college acht in het bijzonder van belang dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld door ondanks opmerkzaam te zijn gemaakt op de twijfelachtige CVS en zonder
verkenning van een andere operatietechniek en consultatie van een collega, de verkeerde
structuren door te nemen. Alles afwegend oordeelt het college dat een berisping in
dit geval passend en geboden is.
Proceskosten
4.12 Klaagster heeft verzocht de arts te veroordelen in de kosten die zij heeft
gemaakt in deze procedure. In artikel 69 lid 5 juncto artikel 74 lid 2 van de Wet
op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is een regeling voor de
gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat de klacht gegrond wordt verklaard en een maatregel
wordt opgelegd, kan het verzoek worden toegewezen.
4.13 Het Centraal Tuchtcollege zoekt voor de begroting van de kosten van rechtsbijstand
aansluiting bij de Oriëntatiepunten kostenveroordeling tuchtcolleges voor de gezondheidszorg.
Namens klaagster is een beroepschrift ingediend. Daaraan wordt 1 punt toegekend. Aan
het bijwonen van de zittingen op 16 juni 2025 en 10 december 2025 worden 2 punten
toegekend. De waarde per punt is € 666,00, zodat het totaal neerkomt op € 1.998,00.
Daarnaast zal het door klaagster betaalde griffierecht worden terugbetaald.
Publicatie
4.14 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin gelegen dat andere artsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren.
De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen
of instanties herleidbare gegevens.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster ontvankelijk in het beroep;
vernietigt de beslissing waarvan beroep;
en opnieuw rechtdoende:
verklaart de klacht gegrond;
legt aan de arts op de maatregel van berisping;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing;
veroordeelt de arts in de vastgestelde kosten van klaagster van
€ 1.998,00 en veroordeelt hem het totaalbedrag te voldoen op de bankrekening van
de gemachtigde van klaagster binnen een maand nadat deze hem schriftelijk het bankrekeningnummer
en de tenaamstelling van de bankrekening waarop dit bedrag kan worden gestort heeft
laten weten;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht
ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht bij
het Regionaal Tuchtcollege en de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege
vergoedt.
Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter,
L. van Dijk en H. de Hek, leden-juristen en W.P. Zuidema en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.