Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:7 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2814
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:7 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 12-01-2026 |
| Datum publicatie: | 12-01-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2814 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Gegrond, geen maatregel |
| Inhoudsindicatie: | De echtgenoot van klaagster (hierna ook: patiënt) is overleden aan de gevolgen van een aortadissectie. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat, dat hij onvoldoende zorg heeft verleend en onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten van patiënt en heeft vastgehouden aan een diagnose zonder medische onderbouwing. Ook verwijt klaagster de huisarts dat hij na het overlijden van haar echtgenoot geen calamiteitenmelding heeft gedaan. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. In beroep gaat het alleen nog over het verwijt dat de huisarts geen calamiteitenmelding heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege verklaart die klacht alsnog gegrond, maar legt de huisarts geen maatregel op. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2814 van:
C. wonende in D.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: mr. I.P.C. Sindram, werkzaam in Nijmegen,
tegen
H., huisarts, werkzaam in D., verweerder in beide instanties,
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam in Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 De echtgenoot van klaagster (hierna ook: patiënt) is overleden aan de gevolgen
van een aortadissectie. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat, dat hij onvoldoende
zorg heeft verleend en onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten van patiënt
en heeft vastgehouden aan een diagnose zonder medische onderbouwing. Ook verwijt klaagster
de huisarts dat hij na het overlijden van haar echtgenoot geen calamiteitenmelding
heeft gedaan.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. In beroep gaat het alleen nog over het verwijt dat de huisarts geen calamiteitenmelding heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege verklaart die klacht alsnog gegrond, maar legt de huisarts geen maatregel op.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 4 maart 2025 met nummer Z2024/7471 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:25). De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege
heeft hierna van beide partijen nog aanvullende stukken ontvangen. Op 18 november
2025 heeft het Centraal Tuchtcollege nog een aanvullend stuk ontvangen van de gemachtigde
van de huisarts. Het Centraal Tuchtcollege heeft dit stuk niet geaccepteerd.
2.2 De zaak is op de zitting van 19 november 2025 gelijktijdig behandeld met zaak C2025/2815. De zaken zijn niet gevoegd. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. Sindram en mr. De Ridder hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten.
3.2 Klaagster is de weduwe van de heer E., geboren in 1984 en overleden in 2021 (verder: patiënt).
3.3 De huisarts is samen met een collega (hierna de collega-huisarts) praktijkhoudend huisarts in een huisartsenpraktijk in D.. Patiënt was ingeschreven bij deze huisartsenpraktijk.
3.4 Op vrijdag 17 december 2021 bezocht patiënt het spreekuur van de collega-huisarts in verband met pijnklachten bij het/de schouderblad(en), waarbij pijnstilling onvoldoende hielp. Er was geen sprake van een trauma dat als oorzaak van de pijn kon worden aangewezen. De collega-huisarts noteerde in het dossier dat er mogelijk sprake was van een opkomende herpes zoster (gordelroos) en schreef pijnmedicatie (diclofenac) voor.
3.5 Op zaterdag 18 december 2021 bezocht patiënt samen met klaagster de
huisartsenpost (verder: HAP). Op de HAP werd een aan de ademhaling vastzittende
pijn geconstateerd. Om een longembolie uit te sluiten werd patiënt diezelfde middag
verwezen naar de Spoedeisende Hulp (verder: SEH) van het ziekenhuis G. voor het specialisme
longgeneeskunde.
3.6 Op de SEH werd patiënt gezien door een arts niet in opleiding tot specialist
(verder:
ANIOS SEH). Uit de anamnese bleek dat patiënt sinds drie dagen last had van pijn
op de rug tussen de schouderbladen met name bij bewegingen. De pijn was met de voorgeschreven
diclofenac (naast paracetamol) onder controle en nam af. Patiënt vertelde sinds 17.00
uur net onder het halskuiltje ook last van pijn op de borst te hebben. De pijn was
drukkend/stekend van aard en met name aanwezig bij diep ademen en bewegingen van de
borstkas.
3.7 Patiënt werd op de SEH lichamelijk onderzocht. Hierover werd het volgende
genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Alg: helder en alert, niet ziek, niet evident pijnlijk. Wat bleek/vermoeid ogend. HH: geen afwijkingen. Pulm: VAG bdz zonder bijgeluiden, AH 14/min, sat 96% in KL. Circ: normale cortonen, geen souffles, CRT 2 sec, warme acra, goede pulsaties adp bdz, RR 125/80 li=re. Abd: np, wt, soepel, geen zwellingen, niet pijnlijk. Extr: soepele kuiten.”
3.8 Ook werd er op de SEH nadere diagnostiek verricht. Het bloedonderzoek liet
behalve
een verhoogde CRP waarde van 67 mg/L geen afwijkingen zien. Met name was de D-dimeertest
niet afwijkend. Op het hartfilmpje (ECG) werden geen bijzonderheden gezien. Er werd
een longfoto (X-thorax) gemaakt, waarop een hoogstaand diafragma links zichtbaar was.
Op basis van de bevindingen werd een longembolie uitgesloten en werd patiënt door
de ANIOS SEH in overleg met de longarts naar huis gestuurd. In de ontslagbrief werd
als werkdiagnose benoemd dat de pijnklachten van patiënt myalgeen van aard waren,
met als differentiaal diagnose een pneumonie met pleuritis. Patiënt werd geïnstrueerd
om bij koorts of luchtwegklachten terug te komen voor een herbeoordeling in het weekend,
na het weekend kon dit via de eigen huisarts. Eventueel zou dan met antibiotica kunnen
worden gestart.
3.9 Op woensdag 22 december 2021 kreeg patiënt tijdens het douchen plotseling veel pijn in zijn onderrug. De huisarts bezocht patiënt thuis diezelfde middag. Het volgende werd genoteerd:
“S: Stond net onder de douche, ‘klapte inelkaar’ van de pijn onderrug. Afgelopen weekend
SEH in verband met pijn bovenrug, is erg ongerust. Vrouw belt na, ligt p de bank,
kan niet komen. (CO) Pijn diffuus door rug gespannen , braakt Na braken minder klachten.
Geen koorts. Laatste jaar veel problemen nu vakantie maar al weken aan het tobben
met deze klachten.
O: RR 120/80 pols 78 ra sat 99% Abd soepel geen drukpijn normale peristaltiek Pulm
vag cor reg ritme S-
E: DD Myalgie/spanning , galsteen/ niersteen
P: CRP morgen en urine , tramadol en zn domperidon, hebben dit nog in huis. Morgen
zn herhalen.”
3.10 Op donderdag 23 december 2021 werd patiënt op de huisartsenpraktijk gezien door de collega-huisarts. De huisarts was die ochtend zelf niet op de praktijk aanwezig. Het volgende werd genoteerd:
“S: Aanhoudend veel pijn, in krampaanvallen, op de rug, langs scupalarand links. Geen
nieuwe verschijnselen. Bloedbeeld via SEH geen afwijkingen behoudens een verhoogde
CRP.
O: niet zieke man. Onderzoek rug en sopieren gb. Nu ook geen pijn. CRP 54. URINE
Stick geheel schoon.
P: Myalgie. CRP dalende. X Th gb. Nu buprenorfine 5 pleister. Morgen TC.”
3.11 Op vrijdag 24 december 2021 vond er een telefonisch consult plaats met patiënt
en
de collega-huisarts. Deze noteerde dat het wel iets beter ging maar dat de pijnmomenten
nog steeds als hevig werden betiteld. Besproken werd het beloop het komend weekend
aan te zien en zo nodig maandag daarna weer contact te hebben.
3.12 Op zondag 26 december 2021 nam patiënt contact op met de HAP waarbij de
triagist het volgende noteerde:
“Aantal dagen met veel pijn in de rug. Vorige week zaterdag op hap geweest ivm verdenking longembolie doorgestuurd naar SEH. Bloed-, longen, hart onderzocht, kwam niets uit. 6 wkn verhoogde ontstekingswaarde. Diclofenac voor 3x dgs, leek te helpen. Afgelopen woensdag contact met eHA ivm niet meer kunnen bewegen, kronkelen en spugen van de pijn. Diclofenac vervangen voor Tramadol 50 mg 3x dgs. Donderdag bleek Tramadol niets gedaan te hebben, heeft toen morfine pleister gekregen Buprenorphinu 5 mu/per uur. Mocht 10 dgn blijven zitten. Vrijdag contact met eHA, morfine pleister moest tijd krijgen om te gaan werken. Gisteren leek het iets beter te gaan na ontlasting lozing. Vanmorgen niet te houden, andere pijn op dezelfde pijn. Voelt zich echt beroerd. Pijn zit tussen en op de schouderbladen. Bij heel diep inademen wordt het stekende pijn. Daarnaast pijn in onderrug en beide flanken. (…). Ademen lukt niet als anders. Kan 1 uurtje slapen, daarna weer onder de douche, warmte verlicht dusdanig (…). Dit is al 5 nachten zo. Hulpvraag: wil van de pijn af geholpen worden.”
3.13 Vervolgens werd patiënt op de HAP beoordeeld door de dienstdoende huisarts
en een
huisarts in opleiding. Zij stelden de werkdiagnose ‘rug symptomen/klachten’ en noteerden
verder voor zover relevant:
“Gebruikt 10 stuks paracetamol en morfinepleister, doet niets. Ook meer last van spastische
darmen. Meer buikpijn.
O: Niet ziek of pijnlijk ogend. Komt zelfstandig binnenlopen. RR 141/77 mmHg, pols
107/min O2-sat 99 T 36.4. Rug: geen afwijkingen, pijn niet opwerkbaar. Geen druk-
of kloppijn (…).
P: -Nu geen alarmsymptomen, patiënt en partner wensen verdere diagnostiek– Oxycodon
5 mg toevoegen 4 dd 1 tablet z.n.
Paracetamol max. 4 dd 1000 mg- Movicolon toegevoegd- Pleister doorgebruiken- Begin
week contact eigen huisarts voor verdere diagnostiek/behandeling.”
3.14 Op dezelfde dag, zondag 26 december 2021 kwam patiënt buiten ten val en overleed.
Na
het overlijden werd een obductie verricht. De voorlopige bevindingen van het pathologisch
onderzoek wezen op een aortadissectie als oorzaak van het overlijden. De collega-huisarts
besprak de voorlopige bevindingen uit het rapport op 27 december 2021 met klaagster.
Het definitieve verslag van 22 januari 2022 bevestigde de voorlopige bevindingen.
3.15 De collega-huisarts verzocht de HAP om onderzoek te doen naar de gehele zorgverlening.
Op
7 februari 2022 vond er een interview plaats met de betrokken zorgverleners van
patiënt. Aanwezig hierbij waren de medisch adviseur van de HAP en diens collega namens
de calamiteitencommissie, de collega-huisarts, de betrokken (huis)artsen van de HAP
en de betrokken ANIOS SEH en SEH-arts. De huisarts was hierbij niet aanwezig. Het
doel was om het beloop na te bespreken, hierop te reflecteren en om verbeter/leerpunten
te formuleren. Ook werd besproken of er een calamiteitenmelding bij de Inspectie voor
de Gezondheidszorg en Jeugd (verder: IGJ) op grond van artikel 11 van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (verder: Wkkgz) moest worden gedaan. Geconcludeerd werd
dat dit niet nodig was. Ter zake werd genoteerd:
“dhr. had onbegrepen pijnklachten waarvoor hij forse pijnstilling kreeg. Meerdere contacten bij verschillende zorgverleners (eigen HA, HAP en SEH). Lichamelijk onderzoek steeds zonder afwijkingen. Longembolie uitgesloten op SEH, op de 2e dag (na 2e contact). Diagnose blijft onduidelijk. Aortadissectie is een zeer zeldzame diagnose bij een man van deze leeftijd (37 jaar) zonder relevante voorgeschiedenis, risicofactoren en familiair risico hierop (…). Alles overwegende vinden wij dat hier geen sprake is van een calamiteit omdat de kwaliteit van zorg voldoende is geweest.”
3.16 Op 8 februari 2022 vond er een gesprek plaats tussen klaagster en de medisch
adviseur en diens collega namens de calamiteitencommissie van de HAP. Het doel van
dit gesprek was om het perspectief van klaagster te horen en om zo nodig leermomenten
te benoemen.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat hij geen calamiteitenmelding heeft gedaan
(klachtonderdeel d).
Toetsingskader
4.2 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat
het overlijden van haar echtgenoot een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis
is voor klaagster, zoals ook al ter terechtzitting is benoemd. Het college heeft daar
oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts de zorg
heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk
bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden
met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Inhoudelijk oordeel
4.3 De vraag is of de huisarts het onverwachte overlijden van patiënt als calamiteit
had dienen te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De huisarts
heeft patiënt eenmalig beoordeeld tijdens een huisbezoek in de week voorafgaand aan
het overlijden van patiënt.
4.4 Volgens artikel 1 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg (Wkkgz) wordt onder een calamiteit verstaan: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Op grond van artikel 11 Wkkgz dient een zorgaanbieder (een instelling of een solistisch werkende zorgverlener) iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden te melden bij de IGJ.
4.5 Het gaat hier om een onverwacht overlijden van een 37-jarige patiënt die in de negen dagen voor zijn overlijden zeven keer door een (huis)arts is beoordeeld. Daarmee staat vast dat hier de kwaliteit van zorg in het geding zou kunnen zijn en op voorhand valt niet uit te sluiten dat sprake zou kunnen zijn van een tekortkoming in die kwaliteit van zorg. Dit betekent dat de huisarts het onverwachte overlijden van patiënt als calamiteit had dienen te melden bij de IGJ. Dat de huisarts zelf meende dat er bij zijn handelen geen sprake was van een tekortkoming in de door hem verleende zorg, maakt dat niet anders. Dit is nu juist aan de IGJ om te beoordelen. Dit betekent dat de klacht gegrond is.
Conclusie en maatregel
4.6 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel d ten onrechte
ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college
in zoverre vernietigen en klachtonderdeel d alsnog gegrond verklaren. Het Centraal
Tuchtcollege is van oordeel dat het verwijt niet van zodanig gewicht is dat aan de
huisarts een maatregel moet worden opgelegd. Daarom zal worden volstaan met het gegrond
verklaren van de klacht.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan
beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel d ongegrond is verklaard; en doet opnieuw
recht: verklaart klachtonderdeel d alsnog gegrond; bepaalt dat geen maatregel wordt
opgelegd; gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het door haar aan
het Centraal Tuchtcollege betaalde griffierecht ten bedrage van totaal € 50,00 (zegge:
honderd euro) vergoedt.
Deze beslissing is genomen door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, T.W.H.E. Schmitz
en
T. Dompeling, leden-juristen, en J. van Krimpen en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.