Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:6 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2793
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:6 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 12-01-2026 |
| Datum publicatie: | 12-01-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2793 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | De echtgenoot van klaagster (hierna ook: patiënt) is overleden aan de gevolgen van een aortadissectie. De huisarts heeft de echtgenoot beoordeeld op de huisartsenpost. Dezelfde avond is de echtgenoot overleden. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat, dat zij onvoldoende zorg heeft verleend en onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten van patiënt en heeft vastgehouden aan een diagnose zonder medische onderbouwing. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan de huisarts een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond, waarmee de maatregel van waarschuwing komt te vervallen. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2793 van:
A., huisarts, werkzaam in B.,
appellante, verweerster in eerste aanleg,
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam in Utrecht,
tegen
C., wonende in D.,
verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: mr. I.P.C. Sindram, werkzaam in Nijmegen.
1. De zaak in het kort
1.1 De echtgenoot van klaagster (hierna ook: patiënt) is overleden aan de gevolgen
van een aortadissectie. De huisarts heeft de echtgenoot beoordeeld op de huisartsenpost.
Dezelfde avond is de echtgenoot overleden. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat,
dat zij onvoldoende zorg heeft verleend en onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar
de klachten van patiënt en heeft vastgehouden aan een diagnose zonder medische onderbouwing.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan de huisarts een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond, waarmee de maatregel van waarschuwing komt te vervallen.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 De huisarts heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 4 maart 2025 met nummer Z2024/7473
(ECLI:NL:TGZRZWO:2025:27). Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege
heeft hierna van de gemachtigde van de huisarts nog aanvullende stukken ontvangen
(brief met bijlagen d.d. 4 november 2025). Op 18 november 2025 heeft het Centraal
Tuchtcollege nog een aanvullend stuk ontvangen van de gemachtigde van de huisarts.
Het Centraal Tuchtcollege heeft dit stuk niet geaccepteerd.
2.2 De zaak is op de zitting van 19 november 2025 behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. De Ridder en mr. Sindram hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten.
3.2 Klaagster is de weduwe van de heer E., geboren in 1984 en overleden in 2021. Patiënt was ingeschreven bij een huisartsenpraktijk in D..
3.3 De huisarts werkt onder meer op de huisartsenpost (verder: HAP) in F..
3.4 Op vrijdag 17 december 2021 bezocht patiënt het spreekuur van zijn eigen huisarts
in
verband met pijnklachten bij het/de schouderblad(en), waarbij pijnstilling onvoldoende
hielp. Er was geen sprake van een trauma dat als oorzaak van de plotselinge pijn kon
worden aangewezen. Genoteerd werd dat er mogelijk sprake was van een opkomende herpes
zoster (gordelroos) en er werd pijnmedicatie (diclofenac) voorgeschreven.
3.5 Op zaterdag 18 december 2021 bezocht patiënt samen met klaagster de HAP. Op
de
HAP werd een aan de ademhaling vastzittende pijn geconstateerd. Om een longembolie
uit te sluiten werd patiënt diezelfde middag verwezen naar de Spoedeisende Hulp (verder:
SEH) van het ziekenhuis G. voor het specialisme longgeneeskunde.
3.6 Op de SEH werd patiënt gezien door een arts niet in opleiding tot specialist
(verder:
ANIOS SEH). Uit de anamnese bleek dat patiënt sinds drie dagen last had van pijn
op de rug tussen de schouderbladen met name bij bewegingen. De pijn was met de voorgeschreven
diclofenac (naast paracetamol) onder controle en nam af. Patiënt vertelde sinds 17.00
uur net onder het halskuiltje ook last van pijn op de borst te hebben. De pijn was
drukkend/stekend van aard en met name aanwezig bij diep ademen en bewegingen van de
borstkas.
3.7 Patiënt werd op de SEH lichamelijk onderzocht. Hierover werd het volgende
genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Alg: helder en alert, niet ziek, niet evident pijnlijk. Wat bleek/vermoeid ogend. HH: geen afwijkingen. Pulm: VAG bdz zonder bijgeluiden, AH 14/min, sat 96% in KL. Circ: normale cortonen, geen souffles, CRT 2 sec, warme acra, goede pulsaties adp bdz, RR 125/80 li=re. Abd: np, wt, soepel, geen zwellingen, niet pijnlijk. Extr: soepele kuiten.”
3.8 Ook werd er op de SEH nadere diagnostiek verricht. Het bloedonderzoek liet
behalve
een verhoogde CRP waarde van 67 mg/L geen afwijkingen zien. Met name was de D-dimeertest
niet afwijkend. Op het hartfilmpje (ECG) werden geen bijzonderheden gezien. Er werd
een longfoto (X-thorax) gemaakt, waarop een hoogstaand diafragma links zichtbaar was.
Op basis van de bevindingen werd een longembolie uitgesloten en werd patiënt door
de ANIOS SEH in overleg met de longarts naar huis gestuurd. In de ontslagbrief werd
als werkdiagnose benoemd dat de pijnklachten van patiënt myalgeen van aard waren,
met als differentiaaldiagnose een pneumonie met pleuritis. Patiënt werd geïnstrueerd
om bij koorts of luchtwegklachten terug te komen voor een herbeoordeling in het weekend,
na het weekend kon dit via de eigen huisarts. Eventueel zou dan met antibiotica kunnen
worden gestart.
3.9 Op woensdag 22 december 2021 kreeg patiënt tijdens het douchen plotseling veel pijn in zijn onderrug. De eigen huisarts bezocht patiënt thuis diezelfde middag. Het volgende werd genoteerd:
“S: Stond net onder de douche, ‘klapte inelkaar’ van de pijn onderrug. Afgelopen weekend
SEH in verband met pijn bovenrug, is erg ongerust. Vrouw belt na, ligt p de bank,
kan niet komen. (CO) Pijn diffuus door rug gespannen , braakt Na braken minder klachten.
Geen koorts. Laatste jaar veel problemen nu vakantie maar al weken aan het tobben
met deze klachten.
O: RR 120/80 pols 78 ra sat 99% Abd soepel geen drukpijn normale peristaltiek Pulm
vag cor reg ritme S-
E: DD Myalgie/spanning , galsteen/ niersteen
P: CRP morgen en urine , tramadol en zn domperidon, hebben dit nog in huis. Morgen
zn herhalen.”
3.10 Op donderdag 23 december 2021 bezocht patiënt de huisartsenpraktijk. Genoteerd
werd onder
meer:
“S: Aanhoudend veel pijn, in krampaanvallen, op de rug, langs scupalarand links. Geen
nieuwe verschijnselen. Bloedbeeld via SEH geen afwijkingen behoudens een verhoogde
CRP.
O: niet zieke man. Onderzoek rug en sopieren gb. Nu ook geen pijn. CRP 54. URINE
Stick geheel schoon.
P: Myalgie. CRP dalende. X Th gb. Nu buprenorfine 5 pleister. Morgen TC.”
3.11 Op vrijdag 24 december 2021 vond er een telefonisch consult plaats met patiënt
en
zijn eigen huisarts. Deze noteerde dat het wel iets beter ging maar dat de pijnmomenten
nog steeds als hevig werden betiteld. Besproken werd het beloop het komend weekend
aan te zien en zo nodig de maandag daarna weer contact op te nemen.
3.12 Op zondag 26 december 2021 nam patiënt contact op met de HAP waarbij de triagist
het volgend noteerde:
“Aantal dagen met veel pijn in de rug. Vorige week zaterdag op hap geweest ivm verdenking longembolie doorgestuurd naar SEH. Bloed-, longen, hart onderzocht, kwam niets uit. 6 wkn verhoogde ontstekingswaarde. Diclofenac voor 3x dgs, leek te helpen. Afgelopen woensdag contact met eHA ivm niet meer kunnen bewegen, kronkelen en spugen van de pijn. Diclofenac vervangen voor Tramadol 50 mg 3x dgs. Donderdag bleek Tramadol niets gedaan te hebben, heeft toen morfine pleister gekregen Buprenorphinu 5 mu/per uur. Mocht 10 dgn blijven zitten. Vrijdag contact met eHA, morfine pleister moest tijd krijgen om te gaan werken. Gisteren leek het iets beter te gaan na ontlasting lozing. Vanmorgen niet te houden, andere pijn op dezelfde pijn. Voelt zich echt beroerd. Pijn zit tussen en op de schouderbladen. Bij heel diep inademen wordt het stekende pijn. Daarnaast pijn in onderrug en beide flanken. (…). Ademen lukt niet als anders. Kan 1 uurtje slapen, daarna weer onder de douche, warmte verlicht dusdanig (…). Dit is al 5 nachten zo. Hulpvraag: wil van de pijn af geholpen worden.”
3.13 Vervolgens werd patiënt op de HAP beoordeeld door de huisarts en een ANIOS huisartsgeneeskunde (verder: ANIOS). Zij stelden de werkdiagnose ‘rug symptomen/klachten’ en noteerden verder voor zover relevant:
“Gebruikt 10 stuks paracetamol en morfinepleister, doet niets. Ook meer last van spastische
darmen. Meer buikpijn.
O: Niet ziek of pijnlijk ogend. Komt zelfstandig binnenlopen. RR 141/77 mmHg, pols
107/min O2-sat 99 T 36.4. Rug: geen afwijkingen, pijn niet opwerkbaar. Geen druk-
of kloppijn (…).
P: -Nu geen alarmsymptomen, patiënt en partner wensen verdere diagnostiek– Oxycodon
5 mg toevoegen 4 dd 1 tablet z.n.
Paracetamol max. 4 dd 1000 mg- Movicolon toegevoegd- Pleister doorgebruiken- Begin
week contact eigen huisarts voor verdere diagnostiek/behandeling.”
3.14 Op dezelfde dag, zondag 26 december 2021 kwam patiënt buiten ten val en overleed.
Na
het overlijden werd een obductie verricht. De voorlopige bevindingen van het pathologisch
onderzoek wezen op een aortadissectie als oorzaak van het overlijden. De eigen huisarts
besprak de voorlopige bevindingen uit het rapport op 27 december 2021 met klaagster.
Het definitieve verslag van 22 januari 2022 bevestigde de voorlopige bevindingen.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat zij:
a) de pijnklachten van patiënt en de zorgen van patiënt en klaagster niet serieus
heeft genomen en deze zonder vervolgdiagnostiek naar huis stuurde;
b) alarmsignalen heeft gemist waaronder een verhoogde hartslag en niet reageren
op pijnmedicatie;
c) heeft vastgehouden aan een diagnose zonder medische onderbouwing en tunnelvisie
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in zijn geheel gegrond verklaard en aan de huisarts een waarschuwing opgelegd. De huisarts is het niet eens met deze beslissing. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog ongegrond te verklaren. Klaagster heeft verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de huisarts te verwerpen.
Toetsingskader
4.3 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat
het overlijden van haar echtgenoot een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis
is voor klaagster, zoals ook al ter terechtzitting is benoemd. Het college heeft daar
oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts de zorg
heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk
bekwame en redelijk handelende huisarts op de HAP. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener eventueel beter of anders had kunnen handelen, is niet altijd
genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het gaat om wat de huisarts ten tijde van
de behandeling bekend was en bekend had kunnen zijn. Kennis achteraf mag daarbij geen
rol spelen, omdat de huisarts die kennis op het moment van handelen ook niet had.
4.4 Het missen van de juiste diagnose is niet doorslaggevend voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop de huisarts tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts op de HAP mag worden verwacht.
Inhoudelijk oordeel
4.5 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de huisarts tijdens het consult op de HAP op zondag 26 december 2021 de patiënt samen met de ANIOS zorgvuldig heeft onderzocht. Gelet op de hiervoor weergegeven bevindingen uit dit onderzoek kan het college volgen dat de huisarts heeft beoordeeld dat van een acute, levensbedreigende situatie op dat moment geen sprake was en besproken is dat patiënt de volgende dag contact kon opnemen met zijn eigen huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de huisarts in de gegeven omstandigheden heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelend huisarts op de HAP verwacht mag worden. Dat neemt niet weg dat het schrijnend is dat patiënt in de negen dagen voor zijn overlijden zeven keer door een arts is beoordeeld zonder dat de uiteindelijke diagnose door iemand is overwogen, waarbij opgemerkt wordt dat een aortadissectie een zeldzame aandoening is die moeilijk te diagnosticeren is.
Conclusie
4.6 Dit betekent dat het beroep van de huisarts slaagt en de beslissing van het
Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw
rechtdoende de klacht alsnog ongegrond verklaren. Dit betekent ook dat de opgelegde
maatregel van waarschuwing vervalt.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan
beroep;
en doet opnieuw recht: verklaart de klacht alsnog ongegrond; verstaat dat de maatregel
van waarschuwing komt te vervallen.
Deze beslissing is genomen door R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, T.W.H.E. Schmitz
en
T. Dompeling, leden-juristen, en J. van Krimpen en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.