ECLI:NL:TGZCTG:2026:52 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2846

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:52
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2846
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De radioloog heeft beroep ingesteld tegen een beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam van 7 mei 2025 waarin aan hem een berisping is opgelegd met daarbij de bepaling dat deze maatregel, zodra de beslissing onherroepelijk is geworden, op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG zal worden aangetekend in het BIG-register en aldus openbaar zal worden gemaakt. Het beroep is beperkt tot de openbare publicatie van de maatregel. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van de radioloog gegrond verklaren en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dat punt vernietigen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2846 van:
J., radioloog, destijds werkzaam in F., appellant, verweerder in eerste aanleg, hierna: de radioloog,
gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht,

tegen

A., wonende in B., verweerder in beroep, weduwnaar van C.
(klaagster in eerste aanleg), gemachtigde: D..
        
1.    De kern van de zaak
1.1    De radioloog heeft beroep ingesteld tegen een beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam van 7 mei 2025 waarin aan hem een berisping is opgelegd met daarbij de bepaling dat deze maatregel, zodra de beslissing onherroepelijk is geworden, op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG zal worden aangetekend in het BIG-register en aldus openbaar zal worden gemaakt. Het beroep is beperkt tot de openbare publicatie van de maatregel. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van de radioloog gegrond verklaren en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dat punt vernietigen. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1     De radioloog heeft op tijd beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam van 7 mei 2025 met nummer A2025/7335 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:113). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep. 

2.3    De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 januari 2026 behandeld. De heer D. is namens de weduwnaar van mevrouw C. verschenen. De radioloog was ook op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Rippen en mr. Muntinga. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. 

3.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
3.1    De radioloog werd in eerste aanleg verweten dat:
a) Vanaf het eerste consult hadden beeldvorming en klinische symptomen moeten resulteren in:
- adequaat lichamelijk onderzoek
- medebeoordeling door een chirurg
- nader aanvullend beeldvormend onderzoek (mammografie, CT-scan, en/of MRI)
- weefselonderzoek (punctie, weefselbiopt van de tumoren in de borst en oksel)
- in de differentiaaldiagnostiek had mammacarcinoom vermeld moeten worden
b) De diagnoses van de behandelend radiologen en de verslaglegging van de uitgevoerde onderzoeken waren niet altijd volledig of nauwkeurig genoeg en beantwoordden niet aan de geldende kwaliteitsstandaarden en hebben de veiligheid en de zorgkwaliteit van mevrouw C. ernstig in gevaar gebracht.
c) Elke palpabele afwijking in de borst is per definitie maligne/kwaadaardig totdat het tegendeel bewezen is. Bij een niet genezende en langzaam progressieve laesie dient maligniteit te worden uitgesloten.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen a) en b) gegrond verklaard, de radioloog de maatregel van berisping opgelegd, bepaald dat deze maatregel, zodra de beslissing onherroepelijk is geworden, op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG zal worden aangetekend in het BIG-register en aldus openbaar zal worden gemaakt, de klacht voor het overige ongegrond verklaard en bepaald dat de beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact. 

3.2    De radioloog berust in de maatregel van berisping die hem is opgelegd. Het beroep van de radioloog richt zich uitsluitend tegen de openbare publicatie van de maatregel van berisping en opname daarvan in het BIG-register. 

3.3     De gemachtigde van mevrouw C. heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft zich tijdens de zitting in beroep gerefereerd aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege omdat de vraag of een openbare publicatie passend is in deze zaak een juridische afweging betreft. 

3.4    Het voorgaande betekent dat de klachtonderdelen over het medisch inhoudelijk handelen van de radioloog in beroep niet meer aan de orde zijn.

Inhoudelijke beoordeling
3.5    Met de wijziging van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) per 1 april 2019, worden opgelegde berispingen (en geldboetes) niet meer standaard in het BIG-register aangetekend en worden deze maatregelen ook niet meer standaard openbaar gemaakt. In de nieuwe situatie ten opzichte van voor 1 april 2019 is het op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG aan het tuchtcollege om bij het opleggen van berisping of geldboete te bepalen of de opgelegde maatregel in het register wordt opgenomen en openbaar gemaakt wordt. Bij het opleggen van een dergelijke maatregel mag de beroepsbeoefenaar zijn beroep nog in de volle breedte uitvoeren en is de patiëntveiligheid niet in gevaar. Om die reden dient bij een besluit tot aantekening in het register en openbare kennisgeving de proportionaliteit van de overtreding meegewogen te worden. Bij het besluit om wel tot openbaarmaking over te gaan, kan gedacht worden aan gevallen waarin de betrokken beroepsbeoefenaar geen of gebrekkige zelfreflectie toont of als dat in het algemeen belang van de individuele gezondheidszorg is (Kamerstukken II 2017/19, 34 629, nr. 13). 
3.6    Het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen dat de radioloog in dezelfde casus tot tweemaal toe een verkeerde diagnose heeft gesteld, geen differentiaaldiagnose heeft gehanteerd en geen aanvullend onderzoek of overleg heeft geïnitieerd. Ondanks dat de radioloog zich tijdens het vooronderzoek van de tuchtrechtprocedure toetsbaar heeft opgesteld, heeft hij tijdens de behandeling van de klacht op de zitting volgens het Regionaal Tuchtcollege niet de indruk gewekt dat hij het onjuiste van zijn handelen inziet. Het college acht het van belang dat patiënten hiervan op de hoogte kunnen raken. Om die reden heeft het Regionaal Tuchtcollege bepaald dat de maatregel van berisping, zodra deze onherroepelijk is geworden, op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG openbaar zal worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege is het met het Regionaal Tuchtcollege eens dat de radioloog ernstig verwijtbaar heeft gehandeld en dat bij dergelijke verwijten openbaarmaking van de uitspraak noodzakelijk is als aannemelijk is dat de zorgverlener het onjuiste van zijn handelen niet inziet. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege openbaarmaking in deze zaak op grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG echter niet op zijn plaats. Het college licht dat als volgt toe. 

3.7    Een openbare kennisgeving en aantekening in het BIG-register wijkt af van de gebruikelijke gang van zaken bij een opgelegde berisping. Om daarvan af te wijken, moeten bijzondere omstandigheden aanwezig zijn die rechtvaardigen dat patiënten en beoogd nieuwe werk-of opdrachtgevers op de hoogte kunnen raken van het gewraakte handelen of nalaten. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat van dergelijke omstandigheden in dit geval geen sprake is. 
Het Centraal Tuchtcollege twijfelt er niet aan dat de handelwijze van de radioloog en de gevolgen daarvan voor mevrouw C. en haar familie op hem een grote impact hebben gehad en dat hij hier lering uit getrokken heeft. De radioloog heeft zich van meet af aan toetsbaar en leerbaar opgesteld. Hij heeft zowel bij het Regionaal Tuchtcollege als ook in beroep uitleg gegeven over zijn handelwijze en overwegingen, en heeft geen verweer gevoerd tegen de gegrondbevinding van de klacht en de maatregel van berisping. Daarbij heeft hij uitgelegd hoe hij zijn werkmethode heeft herzien om dergelijke fouten in de toekomst te vermijden. Het is spijtig dat dit tijdens de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege onvoldoende naar voren is gekomen. Het Centraal Tuchtcollege heeft echter geen twijfel over het getoonde inzicht van de radioloog in het onjuiste van zijn handelen en weegt ook mee dat hij gemotiveerd heeft toegelicht dat hij zijn werkmethode heeft herzien, en op welke manier. Onder die omstandigheden acht het Centraal Tuchtcollege de bredere bekendmaking dan in het dictum vermeld niet noodzakelijk.

4.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de openbare kennisgeving en aantekening in het BIG-register; verstaat dat die kennisgeving en aantekening vervallen; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, E.F. Lagerwerf-Vergunst en M.W. Zandbergen, leden-juristen, en A.B. Donkers-van Rossum en P.M.T. Pattynama, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E. van der Linde, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 25 maart 2026.
    Voorzitter w.g.                        Secretaris w.g.