ECLI:NL:TGZCTG:2026:25 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2755

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:25
Datum uitspraak:	04-02-2026
Datum publicatie:	04-02-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2755
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog. De anesthesioloog verzorgde de inleiding van de algehele anesthesie bij de operatie van klager. Na de inleiding vertrok zij uit de operatiekamer. Ongeveer twee uur later, ruim een uur na de operatie, bezocht zij klager weer. Klager was op dat moment nog niet wakker uit de algehele anesthesie en was niet goed wekbaar. Toen klager wakker werd, had hij afasie en een rechter hemiparese. Na 40 minuten werd er een ambulance opgeroepen. Klager verwijt de anesthesioloog dat: a) zij niet heeft gehandeld volgens de professionele standaard door niet direct betrokken te zijn bij klager gedurende een periode van 120 minuten, startend direct na een problematische inleiding tot en met 65 minuten postoperatief; b) er sprake is van gebrekkige en/of foutieve dossiervoering; c) zij niet efficiënt heeft gehandeld nadat zij opmerkte dat er bij klager sprake was van een sterk afwijkend neurologisch beeld met duidelijke tekenen van een hemiparese, met als gevolg onnodig veel vertraging in een acute situatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft t klachtonderdeel c) gegrond verklaard, de anesthesioloog de maatregel op van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege passeert in beroep het ontvankelijkheidsverweer van de anesthesioloog. Niet gebleken dat klager uitsluitend procedeert om de anesthesioloog te schaden, dus geen misbruik van recht. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt verder het beroep van klager dat ziet op de klachtonderdelen a) en b).

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2755 van:

A.,
wonende te B., C.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: mr. A. van Dorp, werkzaam te Utrecht,

tegen

D.,
werkzaam te E.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de anesthesioloog,
gemachtigde: mr. J.M. de Vries, werkzaam te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1    Klager is in een kliniek geopereerd aan zijn schouder. De anesthesioloog verzorgde de inleiding van de algehele anesthesie. Zij vertrok na de inleiding uit de operatiekamer. Ongeveer twee uur later, ruim een uur na de operatie, bezocht zij klager weer. Klager was op dat moment nog niet wakker uit de algehele anesthesie en was niet goed wekbaar. Toen klager wakker werd, had hij afasie en een hemiparese rechts. Na nog eens 40 minuten werd er een ambulance opgeroepen. Klager is vervoerd naar het I. en aldaar behandeld met hyperbare zuurstof. De therapie had resultaat en klager ervaart thans weinig restverschijnselen. 
Klager vindt dat de anesthesioloog eerder bij hem betrokken had moeten zijn na zijn operatie. Daarnaast vindt hij de verslaglegging in het dossier gebrekkig. Ook verwijt klager de anesthesioloog dat zij niet snel genoeg heeft gehandeld toen bleek dat er sprake was van ernstige neurologische problematiek, waardoor er vertraging is ontstaan in een acute situatie.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft klachtonderdeel c. gegrond verklaard, aan de anesthesioloog de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager. 

2.    Verloop van de procedure

2.1    Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7250 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:10). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het beroepschrift, het aanvullend beroepschrift en het verweerschrift.

2.3    De zaak is op de zitting van 1 december 2025 behandeld. Klager was via beeldverbinding aanwezig. In de zittingszaal waren aanwezig de gemachtigde van klager en de anesthesioloog, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klager zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten

3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. 

3.2    Klager is op 31 januari 2022 geopereerd aan zijn schouder (arthoscopie en bicepstenodese) bij F., hierna te noemen de kliniek. 

3.3    De anesthesioloog was die dag de verantwoordelijke anesthesioloog in de kliniek. Zij werkte daar sinds begin 2020 een dag per week. Deze dag was zij de enige anesthesioloog binnen de kliniek. De kliniek heeft twee operatiekamers, waarvan er die dag één in gebruik was. De holding en de verkoever bevinden zich beide in dezelfde ruimte. Patiënten kunnen van elkaar worden afgeschermd.

3.4    Om 07.30 uur is de stopprocedure 3B ingevuld. Klager is rond 07.57 uur naar de operatiekamer (OK) gebracht waar stopmoment 4 is uitgevoerd. Om 08.05 uur werd de algehele anesthesie door de anesthesioloog gestart met lidocaïne, propofol en remifentanil gevolgd door het inbrengen van een beademingsmasker (Larynxmasker). In het later door de calamiteitencommissie opgestelde rapport wordt aangegeven dat direct na de inleiding de bloeddruk van klager daalde tot een waarde van 65/38 mmHg. Hierop heeft de anesthesioloog 10 mg efedrine toegediend. De bloeddruk werd toen 102/51 mmHg. Op de OK-tafel werd klager in de strandstoel-positie gepositioneerd. Rond 08.12 uur is de anesthesioloog van de OK vertrokken. 

3.5    Uit het rapport van de calamiteitencommissie is gebleken dat om 08.15 uur weer een bloeddrukdaling optreedt (tot een waarde van 77/44 mmHg). De anesthesioloog is hierover niet op dat moment geïnformeerd, wel is er actie ondernomen door de aldaar aanwezige anesthesiemedewerker door een pompje met fenylefrine te starten en doseringen propofol en remifentanil te verlagen. De operatie is om 08.19 uur gestart. De bloeddruk van klager bleef laag (laagst gemeten waarde van 53/36 mmHg). Na het meer horizontaal positioneren van de OK-tafel om 08.29 uur stijgt de bloeddruk om 08.32 uur naar 135/89 mmHg. Voor de rest van de operatie variëren de bloeddrukwaarden tussen de 98/46 en 79/36 mmHg.   

3.6    De operatie was om 09.09 uur klaar. De anesthesiemedewerker op de OK heeft een verkeerd (intern) telefoonnummer van de anesthesioloog gebeld waardoor hij haar niet te pakken kreeg. De uitleiding is daarom gestart zonder de fysieke aanwezigheid van de anesthesioloog op de operatiekamer. Om 09.20 uur is klager door de anesthesiemedewerker en een verpleegkundige naar de verkoever gebracht. 

3.7    Om 09.24 uur probeerde de verkoeververpleegkundige klager te wekken. Dit lukte niet. 

3.8    Tussen 09.20 uur en 09.30 uur heeft de anesthesioloog de anesthesiemedewerker in het voorbij gaan gesproken, hierbij vertelde hij haar dat hij haar telefonisch niet te pakken kreeg en de uitleiding (het ongedaan maken van de algehele anesthesie) daarom zelf heeft gedaan, samen met een andere anesthesiemedewerker. Om 09.30 uur vindt de inleiding van de volgende patiënt plaats. Hier was de anesthesioloog bij aanwezig. 

3.9    Om 09.45 uur is de anesthesioloog naar de verkoever gegaan om klager te beoordelen. Zij hoorde van de verkoeververpleegkundige dat klager nog sliep. Op dat moment nam de anesthesioloog waar dat het prikken van een infuus bij een andere patiënt moeizaam verliep en zij nam dit over. Dit duurde tot ongeveer 10.00 uur. 

3.10    Hierna, rond 10.00 uur, heeft de anesthesioloog in de koffiekamer overleg gehad met de anesthesiemedewerker over een andere casus. Dit duurde tot ongeveer 10.15 uur. Tijdens dit overleg heeft de anesthesiemedewerker de anesthesioloog ingelicht over de tweede opgetreden bloeddrukdaling bij klager bij aanvang van de operatie. 

3.11    Om 10.15 uur is de anesthesioloog teruggekeerd naar klager. Klager was op dat moment nog steeds niet ontwaakt. De verkoeververpleegkundige liet weten dat klager nog helemaal niet wakker was geweest. De anesthesioloog probeerde klager wakker te schudden. Klager opende zijn ogen, maar had een voorkeursstand van hoofd en ogen naar links. De anesthesioloog heeft hierop een oriënterend neurologisch onderzoek uitgevoerd: de pupillen waren symmetrisch en reageerden goed op licht, door klager werden geen opdrachten uitgevoerd. De voetzoolreflex was negatief en de rechterarm en het rechterbeen hadden geen motoriek en sensibiliteit. Wel kon klager zijn linkerarm bewegen. 

3.12    De anesthesioloog nam contact op met twee collega-anesthesiologen om te overleggen. De eerste anesthesioloog werd niet bereikt. Uit het overleg dat ze met de tweede collega-anesthesioloog heeft gevoerd concludeerde de anesthesioloog dat klager met spoed moest worden overgeplaatst. De anesthesioloog nam daarop contact op met een neuroloog uit het G. te H., het achterwachtziekenhuis van de kliniek, die aangaf dat klager met spoed moest worden ingestuurd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis (in dit geval het I.). Na nog een telefoongesprek met de dienstdoende neuroloog van het I. bleek dat klager daar terecht kon.

3.13    De anesthesioloog vroeg hierop de teamleider anesthesie met spoed een ambulance te bellen. Dit gebeurde om 10.55 uur. De ambulance arriveerde om 11.03 uur en vertrok met klager om 11.18 uur. Om 11.26 uur is klager bij de spoedeisende hulp van het I. gearriveerd. 

3.14    In het I. werd de diagnose luchtembolie in de venae jugulares gesteld. Klager is opgenomen op de intensive care en is behandeld met hyperbare zuurstof. 

3.15    Het incident is door de directie van de kliniek onderzocht. In een brief van 24 april 2022 aan de IGJ concludeerde de kliniek dat uit het onderzoek is gebleken dat er sprake is van een complicatie en geen calamiteit. 

3.16    Klager was het niet eens met de conclusie van het rapport. De kliniek schakelde een onafhankelijke partij in om het onderzoek opnieuw te doen. In het tweede onderzoek (van augustus 2022) werd wel vastgesteld dat sprake was van een calamiteit. 

3.17    Klager heeft ook zelf, via zijn rechtsbijstandsverzekeraar, een onderzoek door een anesthesioloog/arts medisch adviseur laten uitvoeren. De conclusie van dit onderzoek was dat er op meerdere punten laakbaar is gehandeld.    

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klager verweet de anesthesioloog bij het Regionaal Tuchtcollege dat
a)    zij niet heeft gehandeld volgens de professionele standaard door niet direct betrokken te zijn bij klager gedurende een periode van 120 minuten, startend direct na een problematische inleiding tot en met 65 minuten postoperatief;
b)    er sprake is van gebrekkige en/of foutieve dossiervoering; 
c)    zij niet efficiënt heeft gehandeld nadat zij opmerkte dat er bij klager sprake was van een sterk afwijkend neurologisch beeld met duidelijke tekenen van een hemiparese, met als gevolg onnodig veel vertraging in een acute situatie.

4.2    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege om de klachtonderdelen a) en b) ongegrond te verklaren. Het beroep heeft tot doel dat die klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard.

4.3    De anesthesioloog heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. De anesthesioloog verzoekt het Centraal Tuchtcollege om klager niet-ontvankelijk te verklaren in zijn beroep dan wel dit beroep te verwerpen. Indien het Centraal Tuchtcollege het beroep wel (gedeeltelijk) gegrond verklaart, vraagt de anesthesioloog te volstaan met het opleggen van een waarschuwing. Zij heeft geen beroep ingesteld tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel c en de daarvoor opgelegde waarschuwing zodat dit klachtonderdeel in beroep niet meer aan de orde is.

Ontvankelijkheid
4.4    De anesthesioloog voert allereerst aan dat klager misbruik maakt van zijn (klacht)recht en daarom niet-ontvankelijk moet worden verklaard in zijn beroep. Klager heeft de anesthesioloog namelijk op 13 maart 2025 een e-mailbericht gestuurd, waarin hij schrijft dat er met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege geen recht is geschied met de opgelegde minimale maatregel. Volgens klager staat dit niet in verhouding tot de ellende en de nasleep. Klager heeft vervolgens een financieel voorstel geformuleerd waarbij hij de anesthesioloog een voorstel doet om tot overeenstemming te komen. De anesthesioloog voert in haar verweerschrift aan dat zij niet anders dan concluderen dat klager met het instellen van beroep uit is op een schadevergoeding en op vergelding. Klager geeft immers aan de zaak niet te kunnen laten rusten voordat hij een bepaalde mate van erkenning ontvangt. Volgens de anesthesioloog is het tuchtrecht hier niet voor bedoeld en dient in dit geval haar belang zwaarder te wegen dan het belang van klager. 

4.5    Klager heeft tijdens de zitting uitgelegd dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor hem niet bevredigend is en onrechtvaardig voelt. Klager heeft de schadevergoeding voorgesteld om zonder nog een rechtszaak te komen tot een oplossing voor zijn gevoel van onrechtvaardigheid en als tastbare vorm van schadevergoeding. Klager ontkent met klem dat hij uitsluitend op wraak belust is. Het primaire doel van klager is het bevorderen van de kwaliteit van de gezondheidszorg. 

4.6    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn beroep en zal deze beslissing hierna uitleggen. 

4.7    Het recht, ook het tuchtrecht, biedt bescherming tegen misbruik van recht (zie bijvoorbeeld artikel 3:13 jo. 3:15 van het Burgerlijk Wetboek en de uitspraak van de Afdeling Bestuursrecht van de Raad van State van 19 november 2014, ECLI:NL:RVS:2014:4129). 
In artikel 3:13 lid 2 BW staat dat een bevoegdheid onder meer kan worden misbruikt door haar uit te oefenen met geen ander doel dan een ander te schaden of met een ander doel dan waarvoor zij is verleend of in geval men, in aanmerking nemende de onevenredigheid tussen het belang bij de uitoefening en het belang dat daardoor wordt geschaad, naar redelijkheid niet tot die uitoefening had kunnen komen. De doelen van het tuchtrecht zijn het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg en de bescherming van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. 

4.8    Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het instellen of voortzetten van een beroep slechts onder bijzondere omstandigheden als misbruik van recht kan worden aangemerkt. Het enkele feit dat een klager een tuchtklacht met als doel het verkrijgen van schadevergoeding indient (wat in deze zaak niet aan de orde is) is in beginsel onvoldoende om misbruik van recht aan te nemen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt verder dat de uitleg van klager, namelijk dat klager erkenning wenst voor het beklaagde handelen en dat hij in dat geval bereid is af te zien 
van voortzetting van deze beroepsprocedure, navolgbaar en invoelbaar is. De woordkeus van klager in zijn e-mailbericht van 13 maart 2025 leidt het Centraal Tuchtcollege, anders dan de anesthesioloog stelt, niet tot de conclusie dat klager zijn beroep uitsluitend heeft ingesteld om de anesthesioloog te schaden. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat niet gebleken is van misbruik van recht. Dat betekent dat klager kan worden ontvangen in zijn beroep. 

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel a) – niet gehandeld volgens de professionele standaard
4.9    Uit hetgeen klager in zijn beroepsgronden aanvoert en de verklaringen tijdens de zitting in beroep leidt het Centraal Tuchtcollege af dat het zwaartepunt van de klacht ligt in de beoordeling van klachtonderdeel a). Het Centraal Tuchtcollege heeft - net als het Regionaal Tuchtcollege - oog voor de (zichtbare) emoties van klager en heeft ook waargenomen dat de anesthesioloog is aangedaan door de gebeurtenissen. Dit neemt alleen niet weg dat het Centraal Tuchtcollege in dit beroep op een zakelijke manier moet beoordelen of de anesthesioloog heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat de anesthesioloog beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

4.10    Onder 3.3 van de NVA Leidraad Perioperatieve Anesthesiologische Zorg – versie 4.0, dat gold ten tijde van de ingreep op 31 januari 2022, is het volgende te lezen over het inleiden en het uitleiden van de anesthesie:
“Inleiding van de anesthesie
De anesthesioloog verzorgt persoonlijk de inleiding van iedere anesthesie. Gedurende de anesthesie is de anesthesioloog of een gekwalificeerde anesthesiemedewerker continu bij de patiënt aanwezig. De anesthesioloog kan zodra er een stabiele situatie is bereikt, en de toestand van de patiënt en de aard van de ingreep dat toelaten, de operatiekamer verlaten. Hij geeft dan duidelijke aanwijzingen aan de anesthesiemedewerker over de bewaking, het onderhouden van de anesthesie, te accepteren waarden van de vitale functies en de momenten waarop hij gewaarschuwd wil worden. De afdeling anesthesiologie en het OK-management leggen gezamenlijk deze momenten vast in schriftelijke werkafspraken. De anesthesiemedewerker waarschuwt de anesthesioloog in ieder geval bij een ongebruikelijk beloop van de ingreep, bij het optreden van complicaties en incidenten en op elk moment waarop de medewerker dat noodzakelijk acht. Ook zonder te zijn gewaarschuwd, houdt de anesthesioloog zich periodiek op de hoogte van het beloop van de ingreep. 

Uitleiden van de anesthesie
De anesthesioloog wordt altijd gewaarschuwd tegen het einde van de procedure. De anesthesioloog is in principe bij elke uitleiding aanwezig, met dien verstande dat in de navolgende gevallen met instemming van de anesthesioloog de uitleiding kan worden overgelaten aan de anesthesiemedewerker:
- Na een locoregionale techniek (plexusanesthesie, spinaal, epiduraal);
- Algehele anesthesie met een supraglottische luchtweg.”

4.11    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de norm, zoals neergelegd in de leidraad, een open norm betreft die nader moet worden ingevuld aan de hand van de omstandigheden van het geval. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft in dit kader de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdeel a). Het Centraal Tuchtcollege voegt daar het volgende aan toe. 

4.12    In dit specifieke geval was sprake van een gezonde patiënt die een laag complexe ingreep onderging. De anesthesioloog is wel bij de inleiding aanwezig geweest, maar niet bij de operatie en ook niet bij de uitleiding van de anesthesie. Het was beter geweest dat de anesthesioloog op een eerder moment na het afronden van de ingreep bij klager was gaan kijken, zeker omdat zij niet bij de uitleiding aanwezig was doordat zij telefonisch niet bereikbaar was voor de anesthesiemedewerker. Dat de anesthesioloog dit heeft nagelaten, is echter onvoldoende om te komen tot het oordeel dat de anesthesioloog tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De stelling van klager dat nergens staat beschreven hoe vaak een anesthesioloog direct betrokken moet zijn bij de zorg van een operatieve patiënt, maar dat dit tijdens de opleiding wel degelijk wordt aangeleerd, leidt niet tot een ander oordeel. De anesthesioloog heeft in deze situatie, bij genoemde omstandigheden, uit mogen gaan van de mededelingen van de anesthesiemedewerker en de verkoeververpleegkundigen. De anesthesioloog heeft van hen geen alarmerende berichten ontvangen. 

4.13    Het voorgaande leidt tot de conclusie dat klachtonderdeel a) ongegrond is. 

Klachtonderdeel b) - gebrekkige en/of foutieve dossiervoering
4.14    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van klachtonderdeel b) in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met wat het Regionaal Tuchtcollege over klachtonderdeel b) heeft overwogen en neemt deze overwegingen over. In aanvulling hierop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de anesthesioloog in beroep opnieuw heeft uitgelegd dat de waarden van klager op de bewuste dag wel degelijk zijn geregistreerd, maar nadien niet zijn opgeslagen of uitgeprint. Dit is ongelukkig, maar leidt niet tot het oordeel dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het opschrijven van de verkeerde tijd van het vertrek van de ambulance is, zoals klager ook stelt, een fout, maar anders dan klager oordeelt het Centraal Tuchtcollege niet dat hiermee sprake is van een tuchtrechtelijk verwijtbare tekortkoming. 

4.15    Klachtonderdeel b) is ongegrond. 

Conclusie 
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat gevolg is dat het beroep van klager moet worden verworpen. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, 
R.A. van der Pol en Z.J. Oosting, leden-juristen, en H.K. Jap-A-Joe en C.J. van Oort, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 februari 2026.
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.