ECLI:NL:TGZRZWO:2025:64 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7522

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:64
Datum uitspraak:	17-06-2025
Datum publicatie:	19-06-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7522
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog kennelijk ongegrond. Klager, die al sinds lange tijd bekend is met een partiële dwarslaesie, heeft na een val in huis zijn onderbeen gebroken. In verband hiermee is hij in het ziekenhuis opgenomen geweest en uiteindelijk geopereerd. Over de opname vanwege zijn beenbreuk heeft klager klachten ingediend tegen verschillende artsen die bij zijn behandeling waren betrokken, onder wie de anesthesioloog.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 17 juni 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

anesthesioloog,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de anesthesioloog,

gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager, die al sinds lange tijd bekend is met een partiële dwarslaesie, heeft na een val in huis zijn onderbeen gebroken. In verband hiermee is hij in het ziekenhuis opgenomen geweest en uiteindelijk geopereerd. Over de opname vanwege zijn beenbreuk heeft klager klachten ingediend tegen verschillende artsen die bij zijn behandeling waren betrokken, onder wie de anesthesioloog. De klachten tegen de andere artsen zijn geregistreerd onder de zaaknummers Z2024/7523, Z2024/7524 en Z2024/7750.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 12 juni 2024;
• het aanvullende klaagschrift met (digitale) bijlagen, ontvangen op 14 oktober 2024;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 9 december 2024;
• de repliek van klager, ontvangen op 20 januari 2025;
• de dupliek van verweerder, ontvangen op 12 februari 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten

Vooraf

3.1 Als gevolg van een ongeval heeft klager in 1995 een partiële dwarslaesie opgelopen. Hij is hierdoor rolstolgebonden. Vanwege diverse complicaties is sprake van verschillende aandoeningen met ook chronische pijnklachten. Klager is hiervoor onder behandeling bij meerdere specialisten. In verband met zijn aandoeningen gebruikt klager medicatie waaronder ook pijnmedicatie (paracetamol, tramadol, oxycodon, fentanyl).

7 april 2024

3.2 In de nacht van zondag 7 april 2024 is klager in huis ten val gekomen bij de transfer van de traplift naar zijn rolstoel. Na een oproep aan 112 is hij met de ambulance naar de spoedeisende hulp van het E gebracht. Hier is geconstateerd dat sprake was van een crurisfractuur aan zijn linkeronderbeen.

3.3 Op de spoedeisende hulp is een onderbeenspalk aangebracht ter immobilisatie van het aangedane been. Uit het dossier blijkt dat op de spoedeisende hulp met klager uitgebreid over zijn pijnmedicatie is gesproken. Daarbij is klager door de arts van de spoedeisende hulp gewezen op de risico’s en bijwerkingen van de door hem gebruikte combinatie van zware pijnstillers. Uiteindelijk is een pijnmedicatiebeleid afgesproken (bestaande uit een combinatie van paracetamol, oxycodon en fentanyl) waarmee klager akkoord is gegaan. Vanuit de spoedeisende hulp is het pijnteam gevraagd om op de verpleegafdeling bij klager in consult te komen.

3.4 Vervolgens is klager opgenomen op de verpleegafdeling. Hier heeft een arts-assistent chirurgie met klager de behandelopties operatief versus niet-operatief besproken. In overleg met de dienstdoende chirurg is op dat moment als voorkeur genoteerd om te kijken of conservatief beleid haalbaar was met adequate pijnstilling. Klager wilde graag naar huis, maar omdat hij nog niet uit bed was geweest of iets qua mobilisatie had geprobeerd, is na overleg besloten om hem die dag in ieder geval nog klinisch te observeren met eigen pijnstilling en fysiotherapie. Als de volgende dag zou blijken dat dit niet zou werken, is als beleid genoteerd om klager in te plannen voor een operatieve correctie met een plaat. Deze plaat moest, gezien de benodigde lengte daarvan, nog besteld worden. Wanneer de pijn de volgende dag wel redelijk te doen zou zijn, zou worden ingezet op ontslag naar de thuissituatie.

Klagers bed op de verpleegafdeling was voorzien van een anti-decubitusmatras.

8 april 2024

3.5 Op 8 april 2024 is klager wederom door een arts-assistent chirurgie gezien. Klager had op dat moment veel pijn. Door de arts-assistent is contact opgenomen met het pijnteam. In overleg met het pijnteam en verweerder is afgesproken dat gestart zou worden met een dipidolor infuus in combinatie met een esketamine infuus. Dit zou een tweede infuus betekenen waarmee klager op dat moment niet akkoord ging. Klager is verder gegaan met orale pijnmedicatie.

3.6 Later die dag zijn de dienstdoende chirurg en een arts-assistent chirurgie bij klager langs geweest. Besproken is dat toch een operatie geïndiceerd was door middel van een plaatosteosynthese, dat er een lange plaat besteld zou worden en dat de operatie voor die week gepland zou worden. Ook zijn de risico’s van een dergelijke operatie besproken en is uitgelegd dat er medisch gezien geen spoedindicatie voor een operatie was. Verder zijn klagers vragen beantwoord over mogelijke doorverwijzing naar een ander ziekenhuis en over het pijnbeleid.

3.7 In een gesprek met de fysiotherapeut heeft klager aangegeven dat hij eventueel zijn matras van thuis wilde laten komen.

3.8 Diezelfde dag is klagers situatie besproken in een Multidisciplinair Overleg (MDO) Trauma. De operatie is vervolgens ingepland op 11 april 2024.

9 april 2024

3.9 Op 9 april 2024 heeft klager verzocht om zijn eigen matras van thuis te gebruiken. Dit verzoek is gehonoreerd. Blijkens het verpleegkundig dossier gaf drukverlaging in het anti-decubitusmatras op dat moment echter ook al verlichting en wilde klager dit eerst nog aankijken.

3.10 Verder heeft die dag een medewerker van het pijnteam met klager gesproken over onder meer zijn situatie en het pijnbeleid. Daarbij is nogmaals ter sprake gekomen om de pijnstilling via infuus te geven. Hierover is door klager ook nog met de verpleegkundige van de afdeling gesproken. Klager gaf in de gesprekken te kennen nog steeds geen tweede infuus te willen. Uiteindelijk is aan het eind van de middag wel gestart met een dipidolor infuus, maar op verzoek van klager is dit diezelfde avond weer stopgezet.

10 april 2024

3.11 De volgende dag is door de verpleegkundige genoteerd dat de pijn een stuk minder was, nagenoeg afwezig. De drukvermindering in het matras had volgens klager veel geholpen.

3.12 De medewerker van het pijnteam heeft wederom met klager gesproken, waarbij klager aangaf toch weer veel pijn te ervaren. Uiteindelijk, en na overleg met verweerder, is gestart met een esketamine infuus.

3.13 Verder heeft die dag een preoperatieve screening plaatsgevonden, waarvoor klager is gezien door een anesthesioloog in opleiding. Deze heeft hierover onder meer het volgende genoteerd:

“Uitgebreid met patiënt over manieren van narcose en pijnblokkade gesproken. Patiënt geeft aan graag maximale pijnstilling te willen, ook met blok. Uitgelegd dat we inderdaad vaak blokken geven voor beenoperaties, tenzij er een te groot risico bestaat op compartimentsyndroom, en dat ik afspreek het na te vragen (later hoor ik dat dit reeds is besproken met C door collega F en dat er geen mogelijkheid is voor blok, zij communiceert dit met patiënt). Patiënt zou liever met een LMA dan een tube geopereerd willen worden ivm stembandparese.”

11 april 2024

3.14 Op 11 april 2024 is de operatie met plaatsing van de plaatosteosynthese uitgevoerd. Verweerder was verantwoordelijk voor de anesthesie. Klager is onder algehele narcose geopereerd, zonder aanvullende blokverdoving. Het postoperatieve beleid was een drukverband voor 72 uur, oefenstabiel gedurende zes weken en een poliklinische controle na zes weken met röntgenfoto vooraf.

3.15 Na de operatie is klager door verweerder gezien. Blijkens het dossier was de pijn op dat moment niet adequaat onder controle te krijgen. Voorgesteld werd om, naast het esketamine infuus, een infuus met dipidolor te geven. Klager wilde echter ook nu geen tweede infuus. Klager ging terug naar de afdeling en afgesproken werd dat over zou worden gegaan op zijn eigen pijnmedicatie. Uit zowel de aantekening van de behandelend chirurg als het verpleegkundig dossier blijkt dat daarbij wel aan klager is benadrukt dat het beheer van de eigen medicatie via het ziekenhuis zou gaan, om op die manier een goed overzicht te hebben over de hoeveelheid en genomen medicatie en ter preventie van overdosering.

12 april 2024

3.16 In de ochtend van 12 april 2024 heeft klager gesproken met een arts-assistent chirurgie. De pijn was op dat moment onder controle. Klager kon ook zelfstandig transfers maken. Na stopzetting van het infuus zou nog beoordeeld worden of de situatie ook zonder infuus onder controle was. Klager heeft echter het ziekenhuis verlaten zonder ontslaggesprek, papieren, pleisters en instructies. Pas in de middag is het gelukt klager telefonisch te spreken te krijgen, waarbij het ontslag, toesturen van de papieren en ophalen van de medicatie zijn besproken.

Nadien

3.17 Op 11 juni 2024 is er een nacontrole geweest en is klager door een chirurg gezien. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek bleek sprake van een goed herstel.

3.18 Een volgende controle zou op 19 september 2024 plaatsvinden, waarbij naast een röntgenfoto ook een dexa-scan gemaakt zou worden. Klager is bij deze afspraak niet verschenen. Hierna is er niets meer van klager vernomen.

4. De klacht en de reactie van verweerder

4.1 Uit het aanvullende klaagschrift leidt het college af dat klager de anesthesioloog de volgende verwijten maakt:

1. Dat er, ondanks uitgebreide pijnmedicatie, geen direct overleg is geweest. In dit verband heeft klager aangevoerd dat er pas na drie opnamedagen een medewerker van het pijnteam is langsgekomen en is begonnen met een ketamineinfuus dat een flink stuk van de klachten heeft doen afnemen;
2. Dat er op de operatiedag geen overleg vooraf heeft plaatsgevonden en de wond zelf niet verdoofd is geweest;
3. Dat klager na de operatie twee uur lang met helse pijnen heeft liggen schreeuwen en verzoeken om zijn eigen medicatie te geven werden genegeerd.
   

4.2 De anesthesioloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht

worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) geen direct overleg

5.2 Vaststaat dat er direct na opname van klager in het ziekenhuis in overleg met klager een pijnmedicatiebeleid is vastgesteld.Het pijnteam was op de achtergrond betrokken bij het beleid en het door hen op 8 april 2024 gegeven advies om twee infusen aan te sluiten is met klager besproken. Op 9 april 2024 heeft klager met een medewerker van het pijnteam gesproken die nogmaals het belang van pijnstilling via het infuus aan klager heeft uitgelegd. De adviezen die gegeven zijn door het pijnteam zijn steeds overlegd met een superviserend anesthesioloog. Naar het oordeel van het college is hiermee vanaf het begin op een juiste en zorgvuldige wijze uitvoering gegeven aan het pijnmedicatiebeleid. Direct/eerder overleg met de anesthesioloog was in dat verband niet aangewezen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder is in zoverre dan ook geen sprake.

Klachtonderdeel b) geen overleg voorafgaand aan de operatie en geen plaatselijke verdoving

5.3 Uit het dossier blijkt dat op de dag voor de operatie een preoperatief consult heeft plaatsgevonden met een anesthesioloog in opleiding. Verweerder was ook bij de preoperatieve screening betrokken en heeft mede klagers wens van blokverdoving beoordeeld. Geconcludeerd is dat het plaatsen van een blok niet mogelijk was, vanwege het risico op compartimentsyndroom.

5.4 Er heeft dus wel degelijk overleg met klager plaatsgevonden voorafgaand aan de operatie. Dat dit overleg niet is gevoerd door de anesthesioloog die tijdens de operatie de anesthesie heeft verricht, levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Verder acht het college het navolgbaar dat vanwege het risico op compartimentsyndroom is overgegaan tot algehele narcose zonder aanvullende blokverdoving. Ook op dit punt is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake.

Klachtonderdeel c) pijn na de operatie en negeren verzoeken om eigen medicatie

5.5 Volgens klager heeft hij het na de operatie uitgeschreeuwd van de pijn en werden zijn verzoeken om zijn eigen medicatie te geven genegeerd.

5.6 Vaststaat dat klagers pijn na de operatie niet adequaat onder controle te krijgen was. De door verweerder voorgestelde pijnstilling in de vorm van twee infusen werd door klager echter geweigerd. Uit het dossier kan worden afgeleid dat vervolgens wel degelijk is meebewogen in klagers wensen om zijn eigen medicatie te gebruiken. Van negeren is dan ook geen sprake geweest. Dat klager daarbij niet zelf het beheer over zijn medicatie kreeg, acht het college begrijpelijk en ook zorgvuldig, gelet op de combinatie van zware pijnmedicatie die hij gebruikte en de klinische setting waarin hij zich op dat moment bevond.

Dit betekent dat ook hiervan aan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Slotsom

5.7 De overwegingen hiervoor leiden tot de conclusie dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in alle onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 17 juni 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, D.G. Snijdelaar en H.D. de Boer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.