ECLI:NL:TGZRZWO:2025:60 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7707

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:60
Datum uitspraak:	20-05-2025
Datum publicatie:	21-05-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7707
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige gegrond. Maatregel: waarschuwing. Klager kwam in 2024 voor de uitslag van zijn jaarlijkse hart- en vaatziekten controlemetingen bij de verpleegkundige op consult. Daar bleek dat er ook een PSA-onderzoek was gedaan zonder dat klager dat wist. De PSA-waarde van klager was te hoog. De verpleegkundige kwam erachter dat zij de aanvraag had gedaan zonder klager daarover te informeren. Klager verwijt de verpleegkundige dat zij zonder toestemming een PSA-onderzoek heeft aangevraagd en niet open en eerlijk heeft gecommuniceerd. Naar het oordeel van het college lag het op de weg van de verpleegkundige om eerder en proactief contact op te nemen met klager. De verpleegkundige is als professional verantwoordelijk voor een zorgvuldige communicatie met de patiënt in een geval iets niet goed is gegaan bij de door haar verleende zorg. Dat zij daarin tekort is geschoten is onzorgvuldig geweest en in zoverre tuchtrechtelijk verwijtbaar.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 20 mei 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

verpleegkundige,

werkzaam in B/D,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. I. Karimi, werkzaam in Leusden.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager kwam op 2 april 2024 voor de uitslag van zijn jaarlijkse hart- en vaatziekten controlemetingen bij verweerster. Daar bleek dat er ook een PSA-onderzoek was gedaan zonder dat klager dat wist. De PSA-waarde van klager was te hoog. Verweerster kwam erachter dat zij de aanvraag had gedaan zonder klager daarover te informeren. Klager verwijt verweerster dat zij zonder toestemming een PSA-onderzoek heeft aangevraagd en niet open en eerlijk heeft gecommuniceerd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt aan verweerster een waarschuwing op als maatregel. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 oktober 2024;
• het verweerschrift met de bijlage.
  

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 april 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde, die later aansloot in verband met file. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager en verweerster hebben beiden pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 Op 30 maart 2023 was klager op spreekuur bij verweerster, die werkzaam is als praktijkondersteuner bij de huisartsenpraktijk, om een aantal onderzoeken en medicatiegebruik te bespreken. Tijdens dit consult is niet gesproken over het verrichten van onderzoek naar de PSA-waarde. Klager kwam op 2 april 2024 voor zijn jaarlijkse CVRM-controle (cardiovasculair risicomanagement) bij verweerster vanwege een eerder doorgemaakt hartinfarct. Tijdens deze controle deelde verweerster mee, dat de PSA-waarde in het bloed bij klager te hoog was. Klager gaf aan dat hij nooit om die waarde had gevraagd en niet was ingelicht over de aanvraag.

3.2 De volgende dag had klager een afspraak bij de huisarts over de te hoge PSA-waarde, waarbij hij aangaf dat hij het nooit had willen weten. Klager wilde achterhalen wie de aanvraag destijds had gedaan. De huisarts bood aan om het medisch dossier te bekijken. Op 4 april 2024 belde de praktijkassistente met klager. Van dit gesprek en daaropvolgende contacten staat in het dossier het volgende vermeld (alle citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- en taalfouten):

’’ 04-04-2024

hr. Gebeld doorgegeven dat C de PSA heeft aangevraagd in samenspreek met dhr. 1 jaar geleden zij zou dat nooit uit zichzelf aanvragen hr. is niet blij dat het geprikt is en dat C het niet aan hem heeft toegegeven dat zij het heeft aangevraagd?

iom hr. vraag ik C hr. nog even te bellen om dit te bespreken

belt nogmaals wil weten of het beschreven staat dat hr. 1 jaar geleden toestemming heeft gegeven om PSA tw prikken

gekeken staat niet beschreven in journaal dit doorgegeven

(..)

09-04-2024

Info:xxx ik heb hr. gesproken zie journaal 04-04- 24 hr. zou het fijn vinden als als je zelf nog even belt hr geeft aan dat jij wat anders hebt gezegd nav lab PSA C: dit al uitgesproken met dhr. op CRM SU. Zijn woord tegen mijn woord. Ik zal nooit aanvullend lab CVRM aanvragen (PSA) zonder aangeven van patiënt. Dit is een jaar geleden.

12-04-2024
Pt komt aan de bali, had van C een tel verwacht. pt is boos dat hij niet gebeld is (..)’’

3.3 Op 15 april 2024 hadden klager en verweerster een telefonisch gesprek over de gebeurtenissen. Klager diende diezelfde dag een klacht in bij de huisartsenpraktijk.

Op 19 april 2024 kreeg klager een afschrift van zijn dossier. Daarna volgden een aantal gesprekken en een e-mailwisseling tussen partijen via de klachtenfunctionaris. Verweerster erkende dat zij per ongeluk zonder aanleiding onderzoek had laten doen naar de PSA-waarde van klager. Door navraag bij het laboratorium bleek dat de PSA-aanvraag op 5 maart 2024 door verweerster was toegevoegd aan het al aangevraagde labfomulier van 30 maart 2023 (voor de jaarcontrole hart- en vaatziekten). Verweerster stuurde per e-mail op 3 en 11 juni 2024 (nogmaals) haar uitleg en excuses naar klager. Op 4 juni 2024 vond er een laatste gesprek plaats tussen klager, verweerster en de praktijkhoudend huisarts.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4.1 Klager verwijt de verpleegkundige dat zij:

1. zonder toestemming en zonder dat klager het wist een aanvraag heeft gedaan om onderzoek te doen naar de PSA-waarde;
2. niet de waarheid heeft gesproken over de inhoud van onder andere het gesprek met klager tijdens het spreekuur van 30 maart 2023 en na 2 april 2024 niet goed heeft gecommuniceerd met klager.
   

4.2 De verpleegkundige erkent dat het medisch onderzoek naar de PSA-waarde niet aangevraagd had mogen worden zonder toestemming van klager. Bij een gegrondverklaring verzoekt de verpleegkundige het college om rekening te houden met de wijze waarop de zorgverleners, inclusief zijzelf, omgegaan zijn met de situatie en de zaak af te doen zonder het opleggen van een maatregel.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of verweerster als verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder
geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) aanvraag onderzoek PSA -waarde
5.2 Zoals verweerster ook zelf heeft erkend, heeft zij abusievelijk een aanvraag gedaan voor onderzoek naar de PSA-waarde van klager. Dit is onzorgvuldig, spijtig en had anders gekund en gemoeten. Hiermee staat vast dat dit klachtonderdeel gegrond is.

Klachtonderdeel b) communicatie tijdens spreekuur van 30 maart 2023 en na 2 april 2024
5.3 Het college constateert dat de communicatie/bejegening, in tegenstelling tot wat verweerster heeft bepleit, wél onder de reikwijdte van het tuchtrecht valt en klachten hierover beoordeeld kunnen worden. Wat de norm in relatie tot dit klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat alle beroepsbeoefenaren, en dus ook verpleegkundigen, ervoor
moeten zorgen dat zij op een zorgvuldige manier met hun patiënten communiceren. Dit geldt des te meer in situaties waarin er bij de zorgverlening iets niet goed is gegaan en de patiënt daar ontevreden over is.

5.4 Allereerst vindt het college dat verweerster meer voortvarendheid had moeten betrachten bij het uitzoeken hoe de (foutieve) aanvraag van het PSA-onderzoek tot stand was gekomen. Daarnaast had zij daarover zelf moeten communiceren met klager en deze communicatie moeten vastleggen in het dossier, zeker nu duidelijk was hoezeer klager aangeslagen was door wat hij te horen had gekregen. Verweerster heeft na het consult van 2 april 2024, toen klager ongevraagd de uitslag van het PSA-onderzoek meegedeeld kreeg, niet zelf contact opgenomen met klager. Nadat duidelijk werd dat er iets niet goed was gegaan, hebben de praktijkassistente en de (waarnemend) huisarts contact opgenomen met klager over hoe de foutieve aanvraag kon gebeuren. Met klager was afgesproken dat hij op 9
april 2024 door verweerster gebeld zou worden over het voorval, maar dat heeft verweerster nagelaten. Uiteindelijk hebben klager en verweerster voor het eerst op 15 april 2024 met elkaar gesproken. Dat gesprek verliep moeizaam. Naar het oordeel van het college lag het op de weg van verweerster om eerder en proactief contact op te nemen met klager en een en ander uit te zoeken. Dat anderen uit de praktijk met klager hebben gecommuniceerd en
hierover aantekeningen in het dossier hebben gemaakt, heeft mogelijk voor meer ruis gezorgd. Verweerster is als professional verantwoordelijk voor een zorgvuldige communicatie met de patiënt in een geval iets niet goed is gegaan bij de door haar verleende zorg. Zij had daarom de regie moeten pakken over deze communicatie. Dat zij daarin tekort is geschoten is onzorgvuldïg geweest en in zoverre tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Slotsom
5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.6 Omdat uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is, moet het college bepalen welke maatregel daarbij past. Het kan gebeuren dat je als zorgverlener abusievelijk een fout maakt. Het is belangrijk hoe je daar vervolgens mee omgaat, niet alleen procesmatig maar ook op emotioneel/menselijk vlak. In dit geval is daar niet goed mee omgegaan. Het gaat om het geven van erkenning aan klager nadat een fout is gemaakt en het nemen van verantwoordelijkheid. Van de verpleegkundige mag, als professioneel zorgverlener, een meer actieve en open houding worden verwacht. Weliswaar heeft verweerster haar excuses aangeboden over het zonder toestemming per ongeluk aanvragen van het PSA-onderzoek, maar niet over de wijze waarop zij daarna met de situatie is omgegaan. Ook niet ter zitting. Verweerster laat daarmee weinig zelfinzicht dan wel reflectie zien op het gebied van communicatie. Verder is wel duidelijk gemaakt dat de verpleegkundige en de huisartsenpraktijk lering hebben getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat procesmatige verbeteringen zijn doorgevoerd. Onder deze omstandigheden vindt het college het achterwege laten van een maatregel niet aan de orde, en legt het een waarschuwing op als zakelijke terechtwijzing dat in de toekomst anders gehandeld moet worden.

Publicatie
5.7 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren.
De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt de verpleegkundige de maatregel op van een waarschuwing;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, G.C. van der Weerd, L.H. Kruze en J. van der Sluis, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 mei 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.