ECLI:NL:TGZRZWO:2025:41 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7102

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:41
Datum uitspraak:	01-04-2025
Datum publicatie:	03-04-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7102
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige. Patiënt (broer van klaagster) was 49 jaar, bekend met de ziekte van Duchenne en kreeg continue beademing. Hij woonde op een locatie van een zorginstelling die mensen begeleidt met een verstandelijke beperking. Verweerder was werkzaam als verpleegkundige. Patiënt werd op 8 april 2014 ziek, waarna collega-verpleegkundigen een arts raadpleegden. De volgende dag werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen, waar hij die avond overleed aan sepsis. Klaagster verwijt verweerder onder meer dat hij de situatie/klachten van haar broer niet goed heeft ingeschat, de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd en er sprake is van onvoldoende nazorg en dossiervoering. Klaagster is ontvankelijk, geen sprake van verjaring of misbruik van recht. Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 1 april 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

E,

verpleegkundige,

destijds werkzaam in G,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. R.J. Borghans, werkzaam in Arnhem.

1. De zaak in het kort

1.1 Patiënt (broer van klaagster) was 49 jaar, bekend met de ziekte van Duchenne en kreeg continue beademing. Hij woonde op een locatie van zorginstelling H die mensen begeleidt met een verstandelijke beperking. Verweerder was werkzaam als verpleegkundige. Patiënt werd op 8 april 2014 ziek, waarna collega-verpleegkundigen een arts raadpleegden. De volgende dag werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen, waar hij die avond overleed aan sepsis. Klaagster verwijt verweerder onder meer dat hij de situatie/klachten van haar broer niet goed heeft ingeschat, de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd en er sprake is van onvoldoende nazorg en dossiervoering.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ontvankelijk is, maar kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 april 2024;
• het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 juli 2024;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 september 2024;
• de repliek, ontvangen op 10 oktober 2024;
• de dupliek, ontvangen op 11 november 2024.
  

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagster heeft tegelijk met deze klacht ook tegen andere zorgverleners een klacht ingediend, deze samenhangende zaken zijn bekend onder de zaaknummers Z2024/7100, Z2024/7101 en Z2024/7103. In die zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.

3. De feiten

3.1 Patiënt, geboren in juli 1964, woonde sinds 1983 bij de zorginstelling H.

Hij leed aan de spierziekte Duchenne en was 24 uur per dag aangesloten op beademing. Verweerder was werkzaam als verpleegkundige waar patiënt woonde.

3.2 Volgens het medisch dossier voelde patiënt zich in de ochtend van 8 april 2014 niet lekker en had hij last van een opgejaagd gevoel. Een verpleegkundige voerde controles uit. Patiënt had een verhoogde polsslag. Vervolgens werd de arts gebeld. Daarover schreef de arts in het medisch dossier het volgende (alle citaten letterlijk weergegeven en bij -gedeeltelijke- weergave van namen degene die het betreft):

’’vanmorgen druk op de borst; nu meer gejaagd gevoel pols 104; RR 88/56(?) (ANW-vplk F; bekend met Duchenne en continue beademing
gisteravond wat te veel alcohol gebruikt
extra tablet Metoprolol 25 mg toedienen’’

en:

’’12,5mg Metoprolol gebruikt pat. Op advies cardioloog maar ’s morgens ivm koude handen en voeten; is nu beang voor verdere daling bloeddruk
dan eerst maar 2 uur aanzien en bij aanhoudende gejaagdheid en pols>100/min alsnog Metoprolol maar dan slechts 12,5 mg; desgewenst nieuw overleg
DOORGEVEN AAN APOTHEKER EN ARTS DAT MEDICATIE VERANDERD IS!!

3.3 De Avond Nacht Weekend (ANW) verpleging noteerde in het medisch dossier:

’’Na – 6.45 uur locatie belde dat dhr. helemaal niet lekker was. Bij aankomst niet zieke uitziende heer. Pols 92 reg. Sat. 99% RR 140/80. Heeft blijkbaar regelmatig last van hart kloppingen. Aangeraden om een afspraak te maken met huisarts voor controle. Verder geen actie ondernomen. F

Av. 18 uur: Locatie belt dat dhr zich niet lekker voelt, razend gevoel op de borst, heeft vanmiddag overgegeven. Geeft toe dat hij gisterenavond veel alcohol heeft gehad (4 biertjes, maar ook sterke drank).
Controles gedaan: rr: 84/59, pols:104, sat:99%, temp (tong):35.6. Overleg [waarnemend huisarts]: eenmalig 25 mg metoprolol geven. (..) I.o.m. [waarnemend huisarts] nog twee uur aankijken en over twee uur nogmaals controles. Bij nog steeds een hoge pols alsnog 12,5 mg metoprolol extra geven.
Locatie gaf nog wel aan dat meneer een erg rood been heeft, hier nog naar gekeken, deze is niet vuur rood of warm. Is wel opgezet en meneer heeft er al maanden pijn aan. Temp nog rectaal gemeten: 36.4.
Heeft om 21.45 uur 12,5 mg metoprolol gekregen i.o.v. [waarnemend huisarts].
RR 97/53 P 109 sat. 99.1%.CN
Na – 23.00 uur Pols 105 reg. Sat. 99%(beademing) tensie 90/60 i.o.l met [waarnemend huisarts] verder afwachten tot morgen, als dhr. slaap geen controles meer..Heeft hele nacht niet geslapen is erg bang. Controles om 05.30 uur Pols 92 reg. Sat. 98% RR 90/60. F’’

3.4 Op 9 april 2014 ging de situatie van patiënt verder achteruit. De vaste arts van patiënt noteerde hierover:

’’vanochtend visite gesproken met (…) de verpleegkundige meneer belde steeds naar de personeel toe. hij is angstig. wil dat zijn familie op de hoogte is en dat de arts bij hem . misschien zou een oxazepam iets voor meneer is. hij ziet grauw uit. de begeleiding gesproken: meneer belt steeds. vraagt dingen die nergens opslaan. (..) kan geen helder antwoorde geven op vragen. (..) meneer wordt in de loop van de uren slechten.
meneer is in de war. verlaagd bewust zijn.

95/60, pols 92. temp; 35,9
dikke benen maar niet rood.

Dd: sepsis bij urineweginfectie.
disbalance elektrolyten bij alcohol gebruik
Na overleg met de intensivist is meneer ingestuurd naar SEH . ambulance is met spoed geregeld.’’

3.5 In de (medische) rapportage van de zorginstelling staat over 9 april 2014 het volgende geschreven:

’’(..)Dhr vroeg vanaf dit moment of zijn zus gebeld kon worden. (..) De Zus van dhr. Is 2x gebeld maar krijgen geen gehoor. De voicemail is ingesproken. Het was de wens van dhr om niet te veel gegevens van familie in zijn IOP te hebben. IOP is reeds vernieuwd en dhr vond de informatie prima zo.

Ook bij de neef en nicht is de voicemail ingesproken. Met verzorgende is er gezocht naar adresboekjes en dergelijke. Ook op de homeservant van dhr. is gezocht naar nummers van familie. Hier is niets gevonden. (..)

Dhr is overgebracht naar de IC. (..) Om 15.30 nog steeds geen bericht van familie. Ook I zal proberen de familie te pakken te krijgen. I heeft het telefoonnummer van de verpleegkundige (..)’’

3.6 Uiteindelijk kreeg het ziekenhuis contact met de familie. In de avond overleed patiënt in het bijzijn van zijn familie, waarschijnlijk aan sepsis veroorzaakt door een bacterie (Staphylococcus aureus infectie).

3.7 Vervolgens waren er meerdere gesprekken geweest tussen de familie en de zorginstelling over de gang van zaken. Ook voerde de zorginstelling een Prisma-onderzoek uit en werd een externe deskundige voor een aanvullend onderzoek ingeschakeld, waarbij diverse zorgverleners (waaronder verweerder) werden bevraagd. Naar aanleiding van het onderzoek werd een aantal aanbevelingen aan de organisatie van de zorginstelling gedaan en doorgevoerd. Op 18 augustus 2015 besprak de zorginstelling het aanvullend onderzoek met klaagster. Daar is op 10 november 2015 een afsluitend verslag van gemaakt.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4. Klaagster verwijt verweerder dat:

1. hij onjuiste informatie aan de arts heeft verstrekt betreffende het alcoholgebruik op maandagavond 7 april 2014, waardoor de beoordeling van de situatie is beïnvloed, en hij de familie niet geïnformeerd heeft over het feit dat patiënt gereanimeerd was;
2. hij de situatie en klachten niet juist heeft beoordeeld, onvoldoende serieus heeft genomen en onvoldoende en niet tijdig heeft gereageerd. Onder andere door zich te afwachtend op te stellen en de wond aan het been van patiënt, die er volgens het ziekenhuis was, niet te constateren;
3. hij de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd/heeft laten waarschuwen en er niet alles aan heeft gedaan om hen te bereiken, zodat de familie nog contact met patiënt kon hebben voor zijn overlijden;
4. hij geen goede nazorg heeft verleend, doordat hij geen gesprek heeft gevoerd/willen voeren en vragen over de gang van zaken niet heeft beantwoord;
5. er sprake is van onjuiste, onvolledige en onnauwkeurige dossiervoering.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen in verband met verjaring, rechtsverwerking en misbruik van recht. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Verweerder vindt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zo heeft hij tijdens het bezoek bij patiënt op 9 april 2014 de arts ingeroepen, toen hij constateerde dat de situatie verslechterd was. Voor die tijd was verweerder niet betrokken. Ook is er volgens verweerder geen sprake van onvoldoende nazorg en dossiervoering.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het is heel verdrietig dat klaagster haar broer heeft verloren. Duidelijk is dat klaagster meerdere aspecten rondom de zorg van haar overleden broer graag anders had willen zien en dat haar dit nog steeds erg bezighoudt. Hoezeer het college daar ook oog voor heeft, zal het op een zakelijke manier moeten beoordelen of de verpleegkundige daarvan tuchtrechtelijk een verwijt te maken valt.

Ontvankelijkheid

5.2 Namens verweerder is naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht gelet op de verjaring, rechtsverwerking en misbruik van recht. Hieraan heeft hij het volgende ten grondslag gelegd. Ten eerste is de klacht deels verjaard, omdat klaagster niet tijdig heeft geklaagd. Ook heeft klaagster niet binnen de gestelde termijnen een volledig klaagschrift overgelegd, doordat de aanvulling op de klacht te laat is ingediend. Daarnaast valt het ‘stilzitten’, waarmee de indruk is gewekt dat na 2016 geen gebruik meer zou worden gemaakt van de klachtbevoegdheid, in de gegeven omstandigheden volgens verweerder te kwalificeren als rechtsverwerking en daarmee misbruik van het tuchtrecht. Verweerder wijst in dat kader in het bijzonder op de nadelige positie bij het voeren van verweer, nu hij pas na jaren geconfronteerd wordt met een klacht.

5.3 Het college komt tot het oordeel dat klaagster wel ontvankelijk is in haar klacht. De verjaringstermijn voor het indienen van een klacht is tien jaren. De termijn van verjaring begint een dag na het betreffende handelen te lopen (artikel 65 lid 5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg). Het klaagschrift is op 8 april 2024 ontvangen door het college, zodat er geklaagd kan worden over het handelen van 8 april 2014 en later. Dat klaagster aan het eind van de verjaringstermijn klaagt, levert geen misbruik van recht op. Ook ziet het college geen aanleiding om klaagster op basis van andere gronden in haar recht om een klacht in te dienen te beperken en niet-ontvankelijk te verklaren. Dat klaagster twee dagen na de gegunde termijn een aanvullend klaagschrift heeft ingediend kan daar niet toe leiden nu dit een termijn van orde – en geen fatale termijn – betreft. Dat neemt niet weg dat het college begrip heeft voor de invloed van het tijdsverloop op het kunnen voeren van verweer.

5.4 Het college zal de klacht daarom inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling

5.5 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Het college wijst er op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij moet de beroepsbeoefenaar rekening houden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep daarover als norm of standaard was aanvaard. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.6 Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hieronder zal worden uitgelegd hoe het college tot dat oordeel is gekomen.

5.7 Het college stelt voorop dat verweerder alleen betrokken is geweest bij het bezoek aan patiënt op 9 april 2014. Daarvoor waren andere collega-verpleegkundigen betrokken. Verweerder kan dus geen verwijt worden gemaakt over de periode die buiten 9 april 2014 valt.

Klachtonderdeel a) en b) verstrekken onjuiste informatie/niet verstrekken informatie, onjuiste beoordeling situatie en niet serieus nemen klachten, en niet (tijdig) reageren

5.8 Het college oordeelt dat klachtonderdelen a en b ongegrond zijn. De overwegingen van verweerder over 9 april 2014 zijn genoteerd in de medische rapportage van de zorginstelling (bijlage 7 van het klaagschrift). Verder heeft verweerder in het verweerschrift toegelicht waarom hij bepaalde informatie in de rapportage heeft opgenomen en welke dingen hij wel of niet heeft geobserveerd. Deze overwegingen geven geen aanknopingspunten voor het college om aan de juistheid van de verstrekte informatie en de beoordeling van verweerder te twijfelen of om aan te nemen dat er aanwijzingen waren dat hij patiënt niet serieus heeft genomen of zich te afwachtend heeft opgesteld. Zoals onder 5.7 al is overwogen raakte verweerder op 9 april 2014 betrokken. Toen verweerder bij de behandeling van patiënt werd betrokken was al sprake van verminderd bewustzijn en verwardheid bij patiënt. Verweerder heeft adequaat gehandeld door de situatie van patiënt na het doen van (lichamelijk) onderzoek met de arts te bespreken, die de patiënt vervolgens direct heeft laten insturen.

Klachtonderdeel c) en d) niet tijdig waarschuwen familie en onvoldoende nazorg

5.9 Ook klachtonderdelen c en d zijn ongegrond. Uit het dossier blijkt dat verweerder geprobeerd heeft om klaagster en andere familieleden op 9 april 2014 te bereiken, de voicemail van klaagster heeft ingesproken en vervolgens ook aan het ziekenhuis heeft doorgegeven dat de familie nog op de hoogte moest worden gebracht. Dat het een aantal uur heeft geduurd voordat klaagster (en de familie) was bereikt en zij dit als zeer lang heeft ervaren, is begrijpelijk en ongelukkig. Dit kan verweerder echter niet persoonlijk tuchtrechtelijk verweten worden. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige zich voldoende heeft ingespannen om de familie van patiënt te informeren. Daarnaast is van onvoldoende nazorg geen sprake. Het college merkt op dat uit het klaagschrift, het verweerschrift en de gespreksverslagen/het Prisma-onderzoek blijkt dat de communicatie met de nabestaanden en de informatieverstrekking liep via de zorginstelling vanwege het lopende Prisma-onderzoek en met het oog op de privacy van de betrokken zorgverleners. Verweerder is daar bewust buiten gehouden door de zorginstelling. Overigens heeft verweerder desgevraagd meegewerkt aan een interview in het kader van het Prisma-onderzoek. Dat voor klaagster de antwoorden op de door haar gestelde vragen en uitleg van verweerder over de gebeurtenissen en zijn rol daarin onbevredigend waren leidt niet tot een ander oordeel.

Klachtonderdeel e) onvolledige en onnauwkeurige dossiervoering
5.10 Tot slot verwijt klaagster verweerder dat hij te summier en onnauwkeurig verslag heeft gedaan in de medische rapportage. Het college is van oordeel dat de notities van verweerder op 9 april 2014 een afdoende weergave gaven van de toestand van patiënt en de evaluatie/inschatting daarvan door verweerder. De beschreven observaties en de overwegingen zijn voldoende onderbouwd en navolgbaar. Naar het oordeel van het college zijn de aantekeningen van verweerder gelet op het doel van een zorgvuldig dossier, dat de continuïteit van de zorg aan patiënt wordt gewaarborgd, voldoende
Dat betekent dat ook klachtonderdeel e ongegrond is.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 april 2025 door M.J.C. Dijkstra voorzitter, B. Nijenhuis-Prigge en B.F.A. Gooselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.