ECLI:NL:TGZRZWO:2025:39 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7100

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:39
Datum uitspraak:	01-04-2025
Datum publicatie:	03-04-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7100
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts verstandelijk gehandicapten. Patiënt (broer van klaagster) was 49 jaar, bekend met de ziekte van Duchenne en kreeg continue beademing. Hij woonde op een locatie van een zorginstelling die mensen begeleidt met een verstandelijke beperking. Verweerder was werkzaam als instellingsarts met bereikbaarheidsdiensten in de avond- en nachturen. Patiënt werd op 8 april 2014 ziek, waarna de verpleging verweerder raadpleegde. De volgende dag werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen, waar hij die avond overleed aan sepsis. Klaagster verwijt verweerder onder meer dat hij de situatie/klachten van haar broer niet goed heeft ingeschat, de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd en er sprake is van onvoldoende nazorg en dossiervoering. Klaagster is ontvankelijk, geen sprake van verjaring of misbruik van recht. Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 1 april 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts en arts verstandelijk gehandicapten,

destijds werkzaam in G,

verweerster, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. R.J. Borghans, werkzaam in Arnhem.

1. De zaak in het kort

1.1 Patiënt (broer van klaagster) was 49 jaar, bekend met de ziekte van Duchenne en kreeg continue beademing. Hij woonde op een locatie van zorginstelling H die mensen begeleidt met een verstandelijke beperking. Verweerder was werkzaam als instellingsarts met bereikbaarheidsdiensten in de avond- en nachturen. Patiënt werd op 8 april 2014 ziek, waarna de verpleging verweerder raadpleegde. De volgende dag werd patiënt in het ziekenhuis opgenomen, waar hij die avond overleed aan sepsis. Klaagster verwijt verweerder onder meer dat hij de situatie/klachten van haar broer niet goed heeft ingeschat, de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd en er sprake is van onvoldoende nazorg en dossiervoering.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ontvankelijk is, maar kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 april 2024;
• het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 juli 2024;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 september 2024;
• de repliek, ontvangen op 10 oktober 2024;
• de dupliek, ontvangen op 11 november 2024.
  

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagster heeft tegelijk met deze klacht ook tegen andere zorgverleners een klacht ingediend, deze samenhangende zaken zijn bekend onder de zaaknummers Z2024/7101, Z2024/7102 en Z2024/7103. In die zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.

3. De feiten

3.1 Patiënt, geboren in juli 1964, woonde sinds 1983 bij de zorginstelling H. Hij leed aan de spierziekte Duchenne en was 24 uur per dag aangesloten op beademing. Verweerder was werkzaam als instellingsarts met bereikbaarheidsdiensten in de avond- en nachturen.

3.2 Volgens het medisch dossier voelde patiënt zich in de ochtend van 8 april 2014 niet lekker en had hij last van een opgejaagd gevoel. Een verpleegkundige voerde controles uit. Patiënt had een verhoogde polsslag. Vervolgens werd verweerder gebeld. Daarover schreef verweerder in het medisch dossier (alle citaten letterlijk weergegeven en voor zover relevant):

’’vanmorgen druk op de borst; nu meer gejaagd gevoel pols 104; RR 88/56(?) (ANW-vplk F; bekend met Duchenne en continue beademing
gisteravond wat te veel alcohol gebruikt
extra tablet Metoprolol 25 mg toedienen’’

en:

’’12,5mg Metoprolol gebruikt pat. Op advies cardioloog maar ’s morgens ivm koude handen en voeten; is nu beang voor verdere daling bloeddruk
dan eerst maar 2 uur aanzien en bij aanhoudende gejaagdheid en pols>100/min alsnog Metoprolol maar dan slechts 12,5 mg; desgewenst nieuw overleg
DOORGEVEN AAN APOTHEKER EN ARTS DAT MEDICATIE VERANDERD IS!!

3.3 De Avond Nacht Weekend (ANW) verpleging noteerde in het medisch dossier:

’’Na – 6.45 uur locatie belde dat dhr. helemaal niet lekker was. Bij aankomst niet zieke uitziende heer. Pols 92 reg. Sat. 99% RR 140/80. Heeft blijkbaar regelmatig last van hart kloppingen. Aangeraden om een afspraak te maken met huisarts voor controle. Verder geen actie ondernomen. F

Av. 18 uur: Locatie belt dat dhr zich niet lekker voelt, razend gevoel op de borst, heeft vanmiddag overgegeven. Geeft toe dat hij gisterenavond veel alcohol heeft gehad (4 biertjes, maar ook sterke drank).
Controles gedaan: rr: 84/59, pols:104, sat:99%, temp (tong):35.6. Overleg dr. C: eenmalig 25 mg metoprolol geven. (..) I.o.m. dr. C nog twee uur aankijken en over twee uur nogmaals controles. Bij nog steeds een hoge pols alsnog 12,5 mg metoprolol extra geven.
Locatie gaf nog wel aan dat meneer een erg rood been heeft, hier nog naar gekeken, deze is niet vuur rood of warm. Is wel opgezet en meneer heeft er al maanden pijn aan. Temp nog rectaal gemeten: 36.4.
Heeft om 21.45 uur 12,5 mg metoprolol gekregen i.o.v. dr. C.
RR 97/53 P 109 sat. 99.1%.CN
Na – 23.00 uur Pols 105 reg. Sat. 99%(beademing) tensie 90/60 i.o.l met dr. C verder afwachten tot morgen, als dhr. slaap geen controles meer..Heeft hele nacht niet geslapen is erg bang. Controles om 05.30 uur Pols 92 reg. Sat. 98% RR 90/60. F’’

3.4 Op 9 april 2014 ging de situatie van patiënt verder achteruit. De vaste arts van patiënt noteerde hierover het volgende:

’’vanochtend visite gesproken met (..) de verpleegkundige meneer belde steeds naar de personeel toe. hij is angstig. wil dat zijn familie op de hoogte is en dat de arts bij hem . misschien zou een oxazepam iets voor meneer is. hij ziet grauw uit. de begeleiding gesproken: meneer belt steeds. vraagt dingen die nergens opslaan. (..) kan geen helder antwoorde geven op vragen. (..) meneer wordt in de loop van de uren slechten.
meneer is in de war. verlaagd bewust zijn.

95/60, pols 92. temp; 35,9
dikke benen maar niet rood.

Dd: sepsis bij urineweginfectie.
disbalance elektrolyten bij alcohol gebruik
Na overleg met de intensivist is meneer ingestuurd naar SEH . ambulance is met spoed geregeld.’’

3.5 In de (medische) rapportage van de zorginstelling staat over 9 april 2014 het volgende geschreven:

’’(..)Dhr vroeg vanaf dit moment of zijn zus gebeld kon worden. (..) De Zus van dhr. Is 2x gebeld maar krijgen geen gehoor. De voicemail is ingesproken. Het was de wens van dhr om niet te veel gegevens van familie in zijn IOP te hebben. IOP is reeds vernieuwd en dhr vond de informatie prima zo.

Ook bij de neef en nicht is de voicemail ingesproken. Met verzorgende is er gezocht naar adresboekjes en dergelijke. Ook op de homeservant van dhr. is gezocht naar nummers van familie. Hier is niets gevonden. (..)

Dhr is overgebracht naar de IC. (..) Om 15.30 nog steeds geen bericht van familie. Ook I zal proberen de familie te pakken te krijgen. I heeft het telefoonnummer van de verpleegkundige (..)’’

3.6 Uiteindelijk kreeg het ziekenhuis contact met de familie. In de avond overleed patiënt in het bijzijn van zijn familie, waarschijnlijk aan sepsis veroorzaakt door een bacterie (Staphylococcus aureus infectie).

3.7 Vervolgens waren er meerdere gesprekken tussen de familie en de zorginstelling over de gang van zaken. Ook voerde de zorginstelling een Prisma-onderzoek uit en werd een externe deskundige voor een aanvullend onderzoek ingeschakeld, waarbij diverse zorgverleners zijn bevraagd. Naar aanleiding van het onderzoek werd er een aantal aanbevelingen aan de organisatie van de zorginstelling gedaan en doorgevoerd. Op
18 augustus 2015 besprak de zorginstelling het aanvullend onderzoek met klaagster. Daar werd op 10 november 2015 een afsluitend verslag van gemaakt.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1 Klaagster verwijt verweerder dat:

1. hij de situatie van patiënt niet goed heeft ingeschat door een telefonische beoordeling te doen in plaats van langs te gaan en lichamelijk onderzoek te verrichten en patiënt niet (tijdig) heeft doorverwezen naar het ziekenhuis, alsmede medicatie te adviseren zonder de patiënt te zien;
2. hij de familie niet tijdig heeft gewaarschuwd/heeft laten waarschuwen en er niet alles aan heeft gedaan om hen te bereiken, zodat de familie nog contact met patiënt kon hebben voor zijn overlijden;
3. hij geen goede nazorg heeft verleend, door het niet kunnen/willen geven van duidelijkheid, niet willen voeren van een gesprek en de vragen onvoldoende heeft kunnen/willen beantwoorden over de laatste dagen van patiënt;
4. er sprake is van onjuiste, onvolledige en onnauwkeurige dossiervoering.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelenin verband met verjaring, rechtsverwerking en misbruik van recht. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Verweerder vindt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zo heeft hij actie ondernomen toen hij in de avond op 8 april 2014 meerdere malen telefonisch benaderd werd door de verpleegkundigen, door medicatie voor te schrijven en telefonisch contact te houden met de verpleging. Een huisbezoek was gezien de werkdiagnose niet noodzakelijk. Voor en na 8 april 2014 in de avond was verweerder niet betrokken. Ook is er volgens verweerder geen sprake van onvoldoende nazorg en dossiervoering.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het is heel verdrietig dat klaagster haar broer heeft verloren. Duidelijk is dat klaagster meerdere aspecten rondom de zorg van haar overleden broer graag anders had willen zien en dat haar dit nog steeds erg bezighoudt. Hoezeer het college daar ook oog voor heeft, zal het op een zakelijke manier moeten beoordelen of de arts daarvan tuchtrechtelijk een verwijt te maken valt.

Ontvankelijkheid

5.2 Namens verweerder is naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht gelet op de verjaring, rechtsverwerking en misbruik van recht. Hieraan heeft hij het volgende ten grondslag gelegd. Ten eerste is de klacht deels verjaard, omdat klaagster niet tijdig heeft geklaagd. Ook heeft klaagster niet binnen de gestelde termijnen een volledig klaagschrift overgelegd, doordat de aanvulling op de klacht te laat is ingediend. Daarnaast valt het ‘stilzitten’, waarmee de indruk is gewekt dat na 2016 geen gebruik meer zou worden gemaakt van de klachtbevoegdheid, in de gegeven omstandigheden volgens verweerder te kwalificeren als rechtsverwerking en daarmee misbruik van het tuchtrecht. Verweerder wijst in dat kader in het bijzonder op de nadelige positie bij het voeren van verweer, nu hij pas na jaren geconfronteerd wordt met een klacht.

5.3 Het college komt tot het oordeel dat klaagster wel ontvankelijk is in haar klacht. De verjaringstermijn voor het indienen van een klacht is tien jaren. De termijn van verjaring begint een dag na het betreffende handelen te lopen (artikel 65 lid 5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg). Het klaagschrift is op 8 april 2024 ontvangen door het college, zodat er geklaagd kan worden over het handelen van 8 april 2014 en later. Dat klaagster op de laatste dag van de verjaringstermijn klaagt, levert geen misbruik van recht op. Ook ziet het college geen aanleiding om klaagster op basis van andere gronden in haar recht om een klacht in te dienen te beperken en niet-ontvankelijk te verklaren. Dat klaagster twee dagen na de gegunde termijn een aanvullend klaagschrift heeft ingediend kan daar niet toe leiden nu dit een termijn van orde – en geen fatale termijn – betreft. Dat neemt niet weg dat het college begrip heeft voor de invloed van het tijdsverloop op het kunnen voeren van verweer.

5.4 Het college zal de klacht daarom inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling

5.5 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts/arts verstandelijk gehandicapten. Het college wijst er op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij moet de beroepsbeoefenaar rekening houden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep daarover als norm of standaard was aanvaard. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.6 Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hieronder zal worden uitgelegd hoe het college tot dat oordeel is gekomen.

5.7 Het college stelt voorop dat verweerder alleen betrokken was in de avond van
8 april 2014, als dienstdoende arts. Daarna nam de vaste arts van patiënt het over. Verweerder kan dus geen verwijt worden gemaakt over de periode die buiten de avond van
8 april 2014 valt.

Klachtonderdeel a) telefonische beoordeling in plaats van huisbezoek met lichamelijk onderzoek, niet (tijdig) insturen en medicatieadvies zonder patiënt te zien

5.8 Het college oordeelt dat dit klachtonderdeel ongegrond is. De overwegingen van verweerder met betrekking tot de telefonische beoordeling op 8 april 2014 zijn genoteerd in het medisch dossier van patiënt. Daaruit blijkt dat er op die avond meerdere keren telefonisch contact is geweest tussen verweerder en de ANW verpleegkundige. Op basis van de informatie die de verpleegkundige gaf en bestudering van het dossier van patiënt adviseerde verweerder metoprolol 25 mg. Na overleg met de patiënt bleek dat de dosering metoprolol zoals vermeld in het dossier niet werd gebruikt, maar de halve dosering. Verweerder paste zijn advies hierop aan. Later die avond werden de controles teruggekoppeld aan verweerder en bleek de situatie niet noemenswaardig veranderd, waarna verweerder heeft geadviseerd dat de eigen arts de patiënt de volgende dag moet bekijken. Het college overweegt dat het passend was om dit telefonisch met een ANW verpleegkundige te bepalen. De samenwerking tussen een ANW verpleegkundige die bij de patiënt kan kijken, de controles doet en de arts die bereikbaar is, is een passende vorm van zorg in de langdurige zorg. Van een noodzaak om een huisbezoek af te leggen voor lichamelijk onderzoek door verweerder zelf is het college niet gebleken. Op basis van de gegevens die avond waren er geen aanknopingspunten om patiënt op dat moment in te sturen. Ook ziet het college geen aanleiding om aan de juistheid van de overwegingen van verweerder te twijfelen. Zoals onder 5.7 al is overwogen was verweerder alleen in de avond/nacht van 8 april 2014 betrokken als waarnemer voor de vaste arts van patiënt, nadat een verpleegkundige hem had opgebeld voor overleg. Toen verweerder bij de behandeling van patiënt werd betrokken, heeft hij adequaat gehandeld door medicatie voor te schrijven, dat advies aan te passen en het vangnetadvies te geven om de volgende ochtend de eigen arts in te schakelen.

Klachtonderdeel b) en c) niet tijdig waarschuwen familie en onvoldoende nazorg

5.9 Ook klachtonderdelen b en c zijn ongegrond. Uit de medische rapportage van de zorginstelling (bijlage 7 van het klaagschrift) blijkt dat patiënt pas in de ochtend van
9 april 2014 aan de verpleging heeft gevraagd om zijn familie in te lichten. Dat klaagster (en de familie) pas laat in de middag op 9 april 2014 telefonisch werd bereikt en zij dit als zeer lang heeft ervaren, is begrijpelijk en ongelukkig. Dit kan verweerder niet persoonlijk tuchtrechtelijk verweten worden omdat hij alleen bij de zorg betrokken was op 8 april 2014. Dat nog daargelaten is er voldoende geprobeerd om familie te bereiken door de locatie van de zorginstelling. Daarnaast is van onvoldoende nazorg geen sprake. Het college leidt uit het klaagschrift, het verweerschrift en de gespreksverslagen/Prisma-onderzoek af dat de communicatie met de nabestaanden en de informatieverstrekking liep via de zorginstelling vanwege het lopende Prisma-onderzoek en met het oog op de privacy van de betrokken zorgverleners. Verweerder is daar bewust buiten gehouden door de zorginstelling. Dat voor klaagster de antwoorden op de door haar gestelde vragen en uitleg van de zorgverleners over de gebeurtenissen en hun rol daarin onbevredigend waren leidt niet tot een ander oordeel.

Klachtonderdeel d) onvolledige en onnauwkeurige dossiervoering

5.10 Tot slot verwijt klaagster verweerder dat hij te summier en onnauwkeurig verslag heeft gedaan in het medisch dossier. De notities van verweerder van het consult waren beknopt, maar gaven een afdoende weergave van de toestand van patiënt en de evaluatie daarvan door verweerder. De beschreven overwegingen zijn voldoende onderbouwd en navolgbaar. Naar het oordeel van het college zijn de aantekeningen van verweerder gelet op het doel van een zorgvuldig dossier, dat de continuïteit van de zorg aan patiënt wordt gewaarborgd, voldoende. Dat betekent dat ook klachtonderdeel d ongegrond is. Slotsom

5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 april 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, S.J.H. Duffels en E. Linthorst, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.