ECLI:NL:TGZRZWO:2025:171 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7360

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:171
Datum uitspraak:	22-12-2025
Datum publicatie:	23-12-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7360
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedagoog-generalist. Klager heeft samen met zijn ex-partner een zoon. Nadat de relatie tussen klager en zijn ex-partner is beëindigd heeft verweerster als onderdeel van een team een ouderschapsonderzoek verricht. Het traject bestond uit ouderschapsdiagnostiek in het kader van de zorgverlening rond de omgangsregeling. Later werd het traject uitgebreid met perspectiefonderzoek. De bevindingen van dit onderzoek zijn neergelegd in een rapport. Klager maakt verweerster onder meer verwijten over het door haar verrichte onderzoek en het opgestelde rapport. Het college komt tot het oordeel dat de klacht grotendeels gegrond is en legt aan verweerster de maatregel van berisping op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 22 december 2025 o p de klacht van:

A ,

wonende in B,

klager,

tegen

C ,

orthopedagoog-generalist,

(destijds) werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de orthopedagoog-generalist,

gemachtigde: mr. A. Meijers.

1. De zaak in het kort

1.1     Klager heeft samen met zijn ex-partner een zoon, geboren op 15 december 2020. Begin 2022 is de relatie tussen klager en zijn ex-partner beëindigd. Verweerster heeft als onderdeel van een team een ouderschapsonderzoek verricht. Het traject bestond uit ouderschapsdiagnostiek in het kader van de zorgverlening rond de omgang. Later werd het traject uitgebreid met een perspectiefonderzoek. De bevindingen van dit onderzoek zijn neergelegd in een rapport van 19 mei 2023.

1.2     Klager maakt verweerster onder meer verwijten over het door haar verrichte onderzoek en het opgestelde rapport.

1.3     Het college komt tot het oordeel dat de klacht grotendeels gegrond is en legt aan verweerster de maatregel van berisping op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 25 juni 2024;
• de brief van de secretaris van 23 juli 2024;
• het aanvullende klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 16 september 2024;
• het verweerschrift met bijlagen;
• aanvullende stukken van verweerster (waarvan de voorzitter met toepassing van artikel 67 lid 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) heeft bepaald dat klager de toegestuurde informatie niet persoonlijk mag inzien), ontvangen op 20 november 2024;
• de brieven van de secretaris aan partijen van 26 november 2024;   
• aanvullende stukken van klager, ontvangen op 26 november 2024;
• het proces-verbaal van het op 6 december 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• een usb-stick met geluidsbestanden van klager, ontvangen op 30 januari 2025;
• aanvullende stukken van klager (inclusief een usb-stick met geluidsbestanden), ontvangen op 21 maart 2025.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 november 2025, nadat een eerder op 16 mei 2025 geplande zitting op verzoek van klager was uitgesteld. De partijen zijn verschenen, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

3. De feiten

3.1     Klager is vader van D (hierna: de zoon), geboren op in december 2020. Begin
2022 is de relatie van klager en de moeder van de zoon beëindigd. Klager heeft zijn zoon erkend en hij en de moeder zijn gezamenlijk belast met het ouderlijk gezag. Op basis van bij een mediator gemaakte afspraken verbleef klagers zoon ongeveer de helft van de tijd bij klager en de helft van de tijd bij de moeder.

3.2     Omdat de moeder meerdere keren had laten weten geen medewerking meer te
zullen verlenen aan de contactregeling, is klager een kort geding gestart. Bij vonnis van
14 juli 2022 heeft de voorzieningenrechter de moeder veroordeeld tot nakoming van de bij de mediator door partijen gemaakte afspraken over het contact tussen klager en zijn zoon.

3.3     Hierna hebben klager en de moeder ten aanzien van het contact met hun zoon een
periode een week-op-week-af regeling uitgevoerd. Bij de overdrachtsmomenten werden zij ondersteund door een E (wijkteam van de gemeente).

3.4       Bij het E bestonden zorgen over de ontwikkeling van de zoon door de strijd die ouders met elkaar hadden. Ouders bleven elkaar over en weer beschuldigen en hun zorgen uiten over elkaars opvoedingsvaardigheden. Om die reden is F door het E gevraagd om de opvoedingsvaardigheden van ouders in kaart te brengen en te onderzoeken of de zorgen van ouders gegrond waren. Bij aanvang van dit traject werd een zorgovereenkomst gesloten, in het kader waarvan ouderschapsdiagnostiek zou plaatsvinden. Op de website van F werd destijds over ouderschapsdiagnostiek onder meer het volgende vermeld:

“Het fijne van de ouderschapsdiagnostiek is het risico op uithuisplaatsing afneemt. Door intensieve begeleiding, diagnostiek en eventueel behandeling werkt F samen met de gezinnen aan goed ouderschap.

(…)

Tijdens het traject wordt er een ‘plan van aandacht’ opgesteld. In dit plan zullen doelen staan waar we mee aan de slag gaan. Individuele doelen, maar ook doelen als systeem. De duur van het onderzoek is zes maanden. Door die intensiteit probeert F daadwerkelijk een positieve verandering in gang te zetten.”

Bij tussenbeschikking van 13 januari 2023 heeft de rechtbank als voorlopige zorgregeling vastgelegd dat klagers zoon de ene week bij klager en de andere week bij moeder verbleef, waarbij F de regeling naar eigen inzicht kon aanpassen als dat in het belang van het onderzoek en de zoon wenselijk werd geacht. F is bij genoemde tussenbeschikking verzocht om de eindrapportage van het (perspectief)traject aan de rechtbank en de Raad voor de Kinderbescherming (hierna: de raad) te overleggen. Verweerster was op dat moment bij F werkzaam als orthopedagoog-generalist en in die hoedanigheid bij het onderzoek betrokken.

3.5       Het onderzoek uitgevoerd door F heeft bestaan uit observaties van ouder-kind interacties tijdens verwachte en onverwachte huisbezoeken (vier keer per week), gesprekken met ouders, begeleiding en observaties van de overdracht en een aantal vragenlijsten. Hiervan is op 19 mei 2023 een rapport opgesteld door twee gezinscoördinatoren, onder supervisie van een gedragswetenschapper en verweerster. Het rapport heeft betrekking op klager in zijn relatie tot zijn zoon. Over de moeder is een soortgelijk rapport opgesteld.

3.6       In het rapport over klager zijn meerdere zorgen beschreven ten aanzien van de zorg van klager voor zijn zoon. Daarbij is onder meer het volgende geconcludeerd en geadviseerd:

“Conclusie

(…)

Bij vader zijn er zorgen wat betreft de basiszorg en de fysieke bescherming. Vader is op zijn hoede voor gevaar van buitenaf, zoals blijkt uit camera’s, omheining, onderdelen van wapens om mee te spelen, hetgeen impact lijkt te hebben op [RTG: naam zoon]. Vader gaat bij het verschonen hardhandig met zijn kind om en er is sprake van speciale aandacht voor de verzorging van de geslachtsdelen van [RTG: naam zoon].

(…)

F heeft zorgen op het gebied van de psychische bescherming. Vader lijkt [RTG: naam zoon] te zien als een gelijkwaardige waarbij vader en [RTG: naam zoon] samen de regie voeren. Vader noemt [RTG: naam zoon] een G kind. Wanneer [RTG: naam zoon] vraagt om regie/begrenzing van vader, krijgt hij dat vaak niet, of ineens toch wel. [RTG: naam zoon] schrikt daarvan en weet niet waar hij aan toe is. Vader laat weinig sensitiviteit en responsiviteit zien in het contact met zijn zoon. Er wordt niet afgestemd op de signalen van [RTG: naam zoon], waardoor [RTG: naam zoon] bij vader veel onvoorspelbaarheid ervaart. Doordat vader het lastig vindt om de signalen goed te interpreteren, dan wel ernaar te handelen, (bijvoorbeeld wanneer [RTG: naam zoon] moe is of de woorden van vader te veel/te moeilijk zijn) loopt de spanning bij [RTG: naam zoon] op. De stress kan niet afvloeien (de emoties worden niet gereguleerd) in contact met vader, waardoor [RTG: naam zoon] vader is gaan ervaren als een bron van stress. Deze stress uit zich in signalen, zoals stokken van de ademhaling, overstrekken van het lichaam, aangeven bang te zijn in de buurt van de plaats van de overdracht en verzet tonen bij de aanstalten maken die te maken (kunnen) hebben met het vertrek richting vader. Deze stress wordt door vader ook opgemerkt, maar is niet veranderd gedurende de afgelopen periode. Wat betreft stimuleren, ondersteunen en begrenzen zien we bij vader een grote mate van onvoorspelbaarheid in structurering en in begrenzing.

Het lijkt vader op basis van bovenstaande gegevens onvoldoende te lukken om te voorzien in de behoeften van [RTG: naam zoon].”

(…)

Het contact met vader tijdens de overdracht veranderde van aanvankelijk enthousiast, naar timide en schuw in het contact met vader. Tijdens dit voor [RTG: naam zoon] moeilijke schakelmoment lijkt er sprake van korte periodes van bewustzijnsverlies (‘uit gaan’) bij [RTG: naam zoon], die mogelijk wijzen op trauma. Wat betreft de emotionele ontwikkeling van [RTG: naam zoon] heeft F zorgen. Er zijn risico’s op het gebied van de hechting aangezien er niet wordt voldaan aan de behoeftes die te maken hebben met een veilige hechting, namelijk psychische bescherming, emotie(stress)-regulatie en sociaal leren. [RTG: naam zoon] vertoont ernstige signalen van stress, zoals overstrekken van het lichaam, het stokken van de ademhaling, zich achterover laten vallen en korte periodes van bewustzijnsverlies (‘er even niet zijn’).  

(…)

Ouders kunnen elkaar niet zien, omdat vader zich niet aan de afspraken houdt die gemaakt worden tussen ouders en de systeemtherapeut. Het lukt daarom niet om [RTG: naam zoon] zelfstandig over te dragen van de ene ouder naar de andere.

(…)

Vader heeft zijn adoptieouders om op terug te vallen. F heeft de indruk dat het netwerk van vader klein is, vader denkt daar anders over. De kaasboer weet alles van hem.

(…)

Advies

De zorgen die er waren bij alle betrokkenen bij aanvang van het onderzoek zijn tijdens het onderzoek niet afgenomen, maar bevestigd. De vele pogingen om te komen tot een samenwerking met vader hebben niet geleid tot afname van de zorgen. F heeft nog niet alles kunnen zien, maar omdat vader de ruimte daartoe niet geeft en de zorgen, mede daardoor, groot zijn (hetgeen meerdere malen met vader besproken is), heeft F besloten te stoppen met verder onderzoek en te rapporteren naar de Raad en de rechtbank, zoals vermeld in de beschikking van 13 januari 2023.

F adviseert om [RTG: naam zoon] het hoofdverblijf te geven bij zijn moeder en om het contact met zijn vader te begeleiden. De signalen van overstrekken, de snelle ademhaling, het ‘uit gaan’ en de uitspraken die [RTG: naam zoon] doet, zijn gezien zijn leeftijd fors en maken duidelijk dat [RTG: naam zoon] onveiligheid ervaart. Deze onveiligheid maakt dat verdere voortzetting van het traject niet in het belang van [RTG: naam zoon] is, zelfs eerder schadelijk is.

(…)

F heeft geconstateerd dat de leerbaarheid en samenwerking (vader pakt de adviezen niet op) met de hulpverlening met vader op dit moment minimaal is, waarbij de emotionele beschikbaarheid van vader wisselend blijft en daarmee onveilig is voor [RTG: naam zoon].

(…)

Zolang vader niet bereid en in staat is om mee te werken met de hulpverlening aan het veilig maken van de omgeving waarin zijn zoon bij hem opgroeit, acht F het niet in het belang van [RTG: naam zoon] om zonder begeleiding in contact te zijn met zijn vader. Zodra vader mee en samen kan werken met de hulpverlening, de adviezen opvolgt en er zichtbare verandering optreedt in zijn ouderschapsvaardigheden, is er kans op een ander perspectief.

F adviseert psychologisch onderzoek en aansluitend behandeling voor vader, waarbij vader inzicht geeft in zijn verleden. Als er meer zicht is op de leerbaarheid van vader en hoe hij emotioneel beschikbaar kan worden voor zijn zoon, kan er gedacht worden aan een interventie op het gebied van hechting (met behulp van video-opnames) om het verstorende gedrag van vader te stoppen en vervolgens te richten op het aanleren van sensitiviteit, mentaliserend vermogen, emotie-regulatievaardigheden en de vaardigheid om sensitief te disciplineren. Als dat lukt en [RTG: naam zoon] ervaart minder stress in het contact met zijn vader, kan er aansluitend ingezet worden op het verbeteren van de opvoedvaardigheden van vader.”

3.6       De conclusies en adviezen zijn in een gesprek op 24 april 2023 door verweerster aan klager meegedeeld. Hierna heeft er nog een aantal keren e-mailcontact plaatsgevonden tussen klager en verweerster.

3.7       Mede op basis van het uitgebrachte rapport van F heeft de rechtbank bij beschikking van 30 juni 2023 een voorlopige zorgregeling tussen klager en zijn zoon vastgelegd, inhoudende dat klager twee keer per week, gedurende één uur een begeleid omgangsmoment zou hebben met zijn zoon.

3.8       Eind 2023 heeft klager, met behulp van een vertrouwenspersoon, intern een klacht ingediend over de werkwijze van F. Hierop is een klachtprocedure gevolgd waarin schriftelijk standpunten zijn uitgewisseld en klachtgesprekken hebben plaatsgevonden. Verweerster was op dat moment al niet meer bij F werkzaam en is zodoende niet bij deze gesprekken aanwezig geweest. Naar aanleiding van de klachtprocedure zijn door F een aantal leerpunten geformuleerd ten aanzien van het onderzoek en de rapportage.

3.9       Eind 2023 is klager, hangende het hoger beroep tegen de beschikking van 30 juni 2023, een nieuwe procedure gestart bij de rechtbank over de voorlopige zorgregeling. Hierop heeft de rechtbank bij beschikking van 5 januari 2024 de voorlopige zorgregeling uitgebreid in die zin dat één van de twee contactmomenten niet één uur, maar drie uren zou duren.

3.10     In hoger beroep is de beschikking van de rechtbank van 30 juni 2023 vernietigd omdat deze volgens het gerechtshof niet gedragen werd door het rapport van F. Het gerechtshof heeft in de plaats daarvan bij beschikking van 4 april 2024 – mede vanwege een nog lopend onderzoek door de raad – een voorlopige zorgregeling vastgesteld van twee begeleide contactmomenten per week van elk drie uur en een informatieregeling.

4. De klacht en de reactie van verweerster

4.1
Klager verwijt verweerster:
1. dat het onderzoek onzorgvuldig was (geen evaluaties, geen waarschuwing en nazorg);
2. dat het onderzoek niet consistent was (niet in lijn met latere analyses van F in de klachtenprocedure/GZ-pyscholoog en het gerechtshof);
3. dat zij weigerde het gesprek met klager aan te gaan over het rapport;
4. dat zij het onderzoek niet objectief heeft gedaan (onvoldoende coachen van medewerkers en verschillen in benadering van klager en zijn ex-partner);
5. dat de conclusies in het rapport onvoldoende onderbouwd zijn en teveel ruimte overlaten voor interpretatie.
 

4.2     Verweerster heeft de aan haar gemaakte verwijten weersproken. Volgens verweerster heeft zij in het belang van klagers zoon gehandeld.

4.3      Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedagoog-generalist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Voor verweerster geldt de Beroepscode van de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) (hierna: de Beroepscode). In 2023 was de editie van september 2021 van toepassing. Voor de beoordeling van de klacht acht het college in ieder geval de artikelen 23 en 37 van de Beroepscode van belang.

In artikel 23 wordt ingegaan op voor de pedagoog onverenigbare opdrachten of rollen. Voor zover hier relevant luidt dit artikel als volgt: 

1. 1. De pedagoog aanvaardt geen opdracht die niet te verenigen is met een reeds eerder aanvaarde opdracht, ook als er geen sprake is van dezelfde cliënt. Bij de motivering van zijn weigering neemt de pedagoog de geheimhouding in acht zoals beschreven in artikel 11.
   2. De pedagoog expliciteert zijn verschillende rollen als hij gelijktijdig of achtereenvolgens verschillende professionele rollen heeft ten opzichte van zijn cliënt. De pedagoog vermijdt het vermengen van verschillende professionele rollen voor zover deze onverenigbaar zijn uit het oogpunt van de zorg van een goed pedagoog.
   3. De pedagoog is alert op situaties waarin de belangen van de cliënt, van de opdrachtgever en/of van leden van het cliëntsysteem onverenigbaar zijn. Indien een dergelijke situatie ontstaat, expliciteert de pedagoog zo spoedig mogelijk zijn positiekeuze ten opzichte van alle betrokkenen.

Artikel 37 van de Beroepscode geeft regels voor zorgvuldig rapporteren. Het eerste lid van dit artikel bepaalt het volgende:

Indien de pedagoog een rapportage opstelt, beperkt hij zich tot het verstrekken van die gegevens die voor de beantwoording van de vraagstelling van belang zijn en hij vermeldt de beperkingen die voor zijn bevindingen gelden. De pedagoog neemt bij het opstellen van de rapportage de volgende regels in acht:

• het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
• het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
• in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
• het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen of instanties;
• de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

5.3     Op grond van vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege gelden soortgelijke eisen voor een deskundigenrapport. Daarbij beoordeelt het college ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. De conclusie van het rapport toetst het college terughoudend, dat wil zeggen dat beoordeeld wordt of de rapporteur in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

Klachtonderdelen 1, 2 en 4: het onderzoek

5.4     Klager verwijt verweerster met deze klachtonderdelen dat het onderzoek onzorgvuldig en niet consistent was en dat zij dit niet objectief heeft gedaan. Omdat deze klachtonderdelen alle drie betrekking hebben op het verrichte onderzoek, ziet het college aanleiding deze gezamenlijk te bespreken.

5.5     Als uitgangspunt geldt dat de betrokkenheid van F begonnen is met  een verwijzing van E voor ouderschapsdiagnostiek, zoals hiervoor onder 3.4 omschreven. Vervolgens is door de rechtbank bij tussenbeschikking van 13 januari 2023 aan F verzocht om een perspectiefonderzoek te verrichten en de eindrapportage van het (perspectief)traject aan de rechtbank en de raad te overleggen. Daarbij heeft de rechtbank de raad verzocht om aan de hand van de uitkomsten van het (perspectief)traject te bezien of een raadsonderzoek noodzakelijk was en de rechtbank daarover te informeren, en, indien dat het geval was, een onderzoek te verrichten naar de verdeling van de zorg- en opvoedingstaken van klagers zoon. 

5.6     Na de beschikking van 13 januari 2023 is het traject bij F twee doelen gaan  dienen, bevestigde ook verweerster ter zitting. Ten eerste werd de zorgovereenkomst en de ouderschapsdiagnostiek op basis van deze overeenkomst voortgezet, naar aanleiding van de verwijzing door E. Ten tweede is verweerster als deskundige onderzoek gaan doen ten behoeve van de rechtbank en de raad. Het college constateert dat verweerster als gevolg hiervan als orthopedagoog-generalist twee rollen op zich heeft genomen, namelijk die van rechtstreeks betrokkene bij de zorgverlening (in het kader van de uitvoering van de zorgovereenkomst) en die van deskundige (die adviseert aan de rechtbank en de raad). Een orthopedagoog-generalist of andere zorgprofessional die rechtstreeks betrokken is geraakt bij de zorgverlening aan een cliënt, kan echter niet ook een rol op zich te nemen als deskundige die ten behoeve van een instantie zoals een rechtbank of de raad oordelen geeft, bijvoorbeeld over een zorg- of omgangsregeling. Verklaringen of rapporten met daarin dergelijke oordelen mogen alleen gegeven worden door onafhankelijke deskundigen of instanties. De vertrouwensrelatie tussen een zorgverlener en cliënt kan anders ernstig onder druk komen te staan. Ook kan de bedoelde rolvermening ten koste gaan van de objectiviteit van het onderzoek. Door in het rapport van 19 mei 2023 zeer specifieke oordelen over de zorgregeling en het hoofdverblijf op te nemen die raken aan de kern van de beoordeling door de raad en de rechtbank, heeft verweerster tegen de achtergrond van voornoemde rolvermenging onjuist gehandeld. Het tuchtcollege acht deze rolvermenging en dit handelen, mede gelet op het bepaalde in artikel 23 van de Beroepscode, onverantwoord.

5.7       De rolvermenging heeft er ook toe geleid dat niet duidelijk was (in ieder geval voor klager maar ook voor de betrokken gezinscoördinatoren) wat het doel van het traject was. Dit blijkt ook uit het evaluatiegesprek dat op 13 april 2023 heeft plaatsgevonden en waarbij naast klager (en een vriend) en verweerster ook de gezinscoördinatoren aanwezig waren. In het gesprek wordt afwisselend gesproken over hulpverlening en onderzoek en komt verwarring naar voren over de rol van de gezinscoördinatoren.

5.8       Ter zitting gevraagd naar de aard en het doel van het onderzoek, kon verweerster daarop zelf ook geen eenduidig antwoord geven. Volgens haar was het met name een diagnostisch onderzoek en was gedeeltelijk sprake van zorgverlening om te kijken of de ouder tijdens het onderzoek leerbaar was. Later is verweerster het onderzoek meer gaan zien als iets wat in opdracht of ten behoeve van de rechtbank plaatsvond. Vervolgens is zij in het rapport aan de rechtbank tot concrete oordelen gekomen over onder meer de zorgregeling en hoofdverblijfplaats. Gelet echter op het feit dat er een plan van aandacht en zorgovereenkomst waren opgesteld (zoals kan worden afgeleid uit het rapport van 19 mei 2023), mocht klager ervan uitgaan dat sprake was van onderzoek en begeleiding in het kader van een zorgverleningstraject. Volgens de destijds verstrekte informatie op de website van F staan in een plan van aandacht doelen omschreven waarmee aan de slag wordt gegaan. Echter, uit het rapport blijkt niet welke doelen er zijn opgesteld en hoe hieraan gewerkt is. Voor zover bedoeld is om de leerbaarheid van klager te toetsen, ziet het college ook daarvan geen bevindingen op basis van een geschikte onderzoeksmethode terug.

5.9       De rolvermenging van verweerster is op zichzelf geen onderdeel van de klacht,  maar wordt door het college voor de beoordeling daarvan wel van cruciaal belang geacht omdat dit uiteindelijk heeft geresulteerd in een onzorgvuldig en niet consistent onderzoek. Mede door de rolvermenging was bij aanvang van het onderzoek al niet duidelijk wat er onderzocht diende te worden en welke vraagstelling moest worden beantwoord. Daar komt bij dat het onderzoek heeft geleid tot een advisering over de omgang waartoe aan F geen opdracht was gegeven. Een eventueel onderzoek naar en oordeel over de wenselijke verdeling van de zorg- en opvoedingstaken van klagers zoon werd door de rechtbank immers expliciet overgelaten aan de raad. Ook in dat opzicht acht het college de opgenomen oordelen in het onderzoek getuigen van onzorgvuldigheid. Als bij het onderzoek signalen van onveiligheid voor het kind naar voren kwamen, had de route van de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling kunnen worden gevolgd. Het college acht een en ander te verwijten aan verweerster als betrokken orthopedagoog-generalist.

5.10     De klachtonderdelen 1, 2 en 4 over het onderzoek zijn hiermee gegrond.

Klachtonderdeel 3: weigeren nagesprek

5.11     Klager verwijt verweerster dat zij heeft geweigerd met hem een gesprek aan te gaan over het rapport.

5.12     Nadat de conclusies en adviezen van het rapport mondeling aan klager waren meegedeeld, heeft tussen klager en verweerster over en weer nog e-mailcontact plaatsgevonden, waarbij verweerster de vragen heeft beantwoord die klager op dat moment had. Niet gebleken is dat verweerster daarbij vragen over het rapport onbeantwoord heeft gelaten of heeft geweigerd met klager daarover in gesprek te gaan. Op het moment dat klager een interne klacht had ingediend, werkte verweerster niet meer bij F. Zoals verweerster heeft verklaard, is zij wel geïnformeerd over het eerste gesprek dat F met klager heeft gevoerd, maar is zij hierbij verder niet betrokken geweest en is ook niet om haar deelname gevraagd. Dat zij op dat moment niet heeft deelgenomen aan de klachtgesprekken acht het college dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.13     Klachtonderdeel 3 is hiermee ongegrond.

Klachtonderdeel 5: de conclusies van het onderzoek

5.14     Klager verwijt verweerster tot slot dat de conclusies in het rapport onvoldoende onderbouwd zijn en teveel ruimte overlaten voor interpretatie.

5.15     Beoordeeld dient te worden of verweerster in redelijkheid tot haar conclusies heeft kunnen komen. Vooropgesteld dat door verweerster (zoals hiervoor al overwogen) geen conclusies over de omgang getrokken hadden mogen worden, dient – los daarvan – voor dit klachtonderdeel beoordeeld te worden of de conclusies door het onderzoek gedragen kunnen worden. Met klager is het college eens dat dit niet het geval is.

5.16     In het rapport wordt onder meer geconcludeerd dat klagers zoon het hoofdverblijf bij zijn moeder zou moeten hebben, dat het niet in het belang van de zoon is om zonder begeleiding in contact te zijn met klager en dat het klager onvoldoende lijkt te lukken om te voorzien in de behoeften van zijn zoon. Dit zijn stuk voor stuk vergaande conclusies die een goede en duidelijke onderbouwing vereisen. Naar het oordeel van het college bestaat echter te weinig consistentie tussen deze conclusies en de onderliggende bevindingen zoals die uit het rapport naar voren komen. Uit de ingevulde gezinsvragenlijsten en de verrichte risicotaxatie volgen niet direct signalen voor een onveilige situatie die deze conclusies rechtvaardigen. Verder worden bij de observaties wel degelijk een aantal beschermende factoren benoemd in de omgang van klager met zijn zoon. Hiervan komt echter nauwelijks iets terug in de conclusies. Ter ondersteuning van de conclusies is naar het oordeel van het college een onevenredig zwaar gewicht toegekend aan een paar exemplarische en onvoldoende concrete beschrijvingen van voorvallen, zoals dat sprake zou zijn van onderdelen van wapens om mee te spelen en speciale aandacht van klager voor de verzorging van de geslachtsdelen van de zoon. Naast dat deze voorbeelden niet expliciet uit de bevindingen volgen zijn deze, zonder verdere toelichting of context, voor verschillende uitleg vatbaar. Verweerster heeft in reactie op de klacht zelf toegelicht dat de benoemde aandacht voor de geslachtsdelen niet seksueel bedoeld was, maar dat zij zich wel kan voorstellen dat dit mogelijk die indruk gewekt heeft. Het college heeft er daarbij oog voor dat de zorg die verweerster in de conclusies verwoordt mede verband houdt met de stresssignalen die klagers zoon in de omgang met klager vertoonde, wat wel uit de gerapporteerde bevindingen naar voren komt. Zonder verder onderzoek naar de oorzaken daarvan rechtvaardigt dat echter nog niet de conclusies in het rapport zoals die hiervoor zijn vermeld.

Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat verweerster niet in redelijkheid tot de genoemde conclusies heeft kunnen komen. Dit leidt ertoe dat klachtonderdeel 5 gegrond is.

Slotsom

5.17     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1, 2, 4 en 5 gegrond zijn en klachtonderdeel 3 ongegrond.

Maatregel

5.18     Nu de klacht grotendeels gegrond is, ziet het college aanleiding om aan verweerster een maatregel op te leggen. Ter beantwoording van de vraag welke maatregel passend is, overweegt het college het volgende.

Voorop staat dat het college zich bewust is van de complexiteit van het werkveld en daarbij behorende spanningsveld van een orthopedagoog-generalist in de jeugdhulp. Verder gaat het college er zonder meer vanuit dat verweerster bij haar handelen het belang van klagers zoon op de eerste plaats heeft willen stellen.

Een dergelijk complex werkveld vraagt echter juist ook om een duidelijke positionering van een orthopedagoog-generalist. Het feit dat verweerster zowel de rol van zorgverlener (die rechtstreeks betrokken is bij ouderschapsdiagnostiek in het kader van de zorgverlening) als die van deskundige (die in een rapportage oordeelt ten behoeve van de beoordeling door de rechtbank en de raad) op zich heeft genomen, heeft ertoe geleid dat geen zorgvuldig onderzoek heeft kunnen plaatsvinden. Daar komt bij dat aan het onderzoek vergaande conclusies zijn verbonden die rechtstreeks raakten aan de beoordeling door de rechtbank en de raad, waarvoor de vereiste onderbouwing ontbreekt. Verweerster had zich bewust moeten zijn van de onwenselijke rolvermenging die optrad en de mogelijk verstrekkende gevolgen en impact daarvan, ook op de vertrouwensrelatie met klager.

Ter zitting heeft verweerster gereflecteerd op haar handelen. Daarbij heeft zij onder meer benoemd dat zij in het vervolg nog explicieter zal waarschuwen dat het beter moet en bij een slechtnieuwsgesprek zal vragen of de ontvanger het heeft begrepen of nog vragen heeft. Het college acht dit op zichzelf positief, echter hiermee is het college er niet van overtuigd geraakt dat zij nu, achteraf bezien, de problematische kant van de ontstane rolvermenging inziet.

Gelet op de aard en de ernst van de tuchtrechtelijke verwijten, kan niet worden volstaan met een waarschuwing. Het college acht een berisping op zijn plaats.

Publicatie

5.19     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere orthopedagogen-generalist mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6.         De beslissing

Het college:

• verklaart de klachtonderdelen 1, 2, 4 en 5 gegrond;
• legt aan verweerster de maatregel op van een berisping;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan tijdschrift De Pedagoog.

Deze beslissing is gegeven door H.L. Wattel, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, Y.S. Anema, F.W. Coster en S. Snikkers-Mommer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 22 december 2025 .

secretaris                                                                                           voorzitter

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.