Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TGZRZWO:2025:167 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7743

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2025:167
Datum uitspraak: 19-12-2025
Datum publicatie: 23-12-2025
Zaaknummer(s): Z2024/7743
Onderwerp: Overige klachten
Beslissingen: Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie: Klacht tegen orthopedagoog-generalist deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegrond. De klacht heeft betrekking op de zoon van klagers, die beschermd woont bij een zorginstelling. Verweerster is bij de zorginstelling werkzaam als gedragswetenschapper en stuurt op de woonlocatie van de zoon van klagers het team aan. Daarnaast is zij verantwoordelijk voor de kwaliteit van behandeling en diagnostiek en medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van de integrale zorg. Klagers klagen, mede namens hun zoon, onder meer over de behandeling van hun zoon en houden verweerster verantwoordelijk voor het weinige contact met hun zoon. Ook verwijten zij haar dat zij slecht bereikbaar is voor hen. Ten aanzien van de klachtonderdelen die betrekking hebben op de zoon oordeelt het college dat klagers niet-ontvankelijk zijn. Dit heeft te maken met de curatele van de zoon. Voor het overige is de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 19 december 2025 op de klacht van:

A en (wijlen) B,

wonende in C,

klagers,

mede namens hun zoon D,

gemachtigde: mr. M.A. Smits, advocaat te Nijmegen,

tegen

E ,

orthopedagoog-generalist,

(destijds) werkzaam in F,

verweerster, hierna ook: de orthopedagoog-generalist,

gemachtigde: mr. A.C. Beijering-Beck, advocaat te Utrecht

1. De zaak in het kort

1.1     De klacht heeft betrekking op de zoon van klagers, die vanwege een licht verstandelijke beperking en bijkomende stoornissen en problematiek beschermd woont bij een zorginstelling. Verweerster is bij de zorginstelling werkzaam als gedragswetenschapper en stuurt op de woonlocatie van de zoon van klagers het team aan. Daarnaast is zij verantwoordelijk voor de kwaliteit van behandeling en diagnostiek en medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van de integrale zorg. Klagers klagen onder meer over de behandeling van hun zoon en houden verweerster verantwoordelijk voor het weinige contact met hun zoon. Ook verwijten zij haar dat zij slecht bereikbaar is voor hen.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat klagers deels kennelijk niet-ontvankelijk zijn in hun klacht en dat de klacht voor het overige kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift, ontvangen op 17 oktober 2024;
  • aanvullingen op het klaagschrift van respectievelijk 24 oktober 2024, 16 november 2024, 25 november 2024 en 29 december 2024;
  • het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 25 februari 2025;
  • de repliek, ontvangen op 18 maart 2025;
  • de dupliek, ontvangen op 8 april 2025; 
  • het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 29 juli 2025;
  • de achter het proces-verbaal van mondeling vooronderzoek gehechte reactie van de gemachtigde van klagers, ontvangen op 12 september 2025.
     

2.2    Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1      D (geboren in 1989) is een man met onder meer een licht verstandelijke beperking, autismespectrumstoornissen (ASS) en spraakproblemen (stotteren). Hij is gediagnosticeerd (geweest) met verschillende psychische stoornissen, waaronder Body Dysmorphic Disorder (BDD).  

D staat sinds 2016 onder curatele.
 

3.2       Vanwege zijn verstandelijke beperking en bijkomende problematiek verblijft D sinds april 2022 op woonlocatie G van zorginstelling H (hierna: de zorginstelling). Het betreft een kleinschalige locatie voor beschermd wonen, integrale zorg en behandeling.

3.3       Verweerster is sinds juni 2021 als gedragswetenschapper verbonden aan de zorginstelling. Daarbij is zij verantwoordelijk voor de kwaliteit van behandeling en diagnostiek en medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van de integrale zorg. Op de locatie waar D verblijft stuurt verweerster onder andere het team aan.

3.4       Gedurende de eerste ruim anderhalf jaar dat D in de zorginstelling verbleef ging het goed met hem. Er waren geen incidenten en hij kon zelf het terrein op en af. Hij was medicijntrouw en kon zelf afspraken maken met klagers.

3.5       Sinds eind 2023 ging het slechter met D. Hij wilde zelfstandig autorijden en daarvoor was afbouw van medicatie noodzakelijk. Deze afbouw heeft ertoe geleid dat D steeds meer lichamelijke klachten ervaarde en het idee had dat zijn schouder zou verdwijnen. Verder werd hij wantrouwiger en weigerde hij medicatie, zo ook medicatie tegen zijn waanideeën. Vanwege de ervaren lichamelijke klachten en pijnen heeft D meerdere keren, buiten de begeleiding om, een ambulance laten komen. Ook nam hij buiten de afgesproken tijden contact op met klagers. Gelet op zijn gedrag en omdat D volgens de instelling hierin door klagers werd gesterkt, werd het noodzakelijk geacht om de laptop en telefoon van D in te nemen en het bezoek en de belmomenten van klagers te beperken. De curator van D stemde hiermee in.

3.6       Diverse pogingen om D weer in te stellen op medicatie slaagden niet. Nadat D in februari 2024 al een keer zonder afstemming of akkoord door klagers naar hun huis was gehaald en zij niet bereid waren hem terug te brengen, is D in juni 2024 weggelopen van de zorginstelling en naar klagers gegaan. D wilde niet terugkeren en klagers ondersteunden hem hierin. Contact tussen de zorginstelling en D werd door klagers afgehouden. De situatie thuis bleek onhouhdbaar en uiteindelijk (op 9 september 2024) slaagde de zorginstelling erin om D op vrijwillige basis en met instemming van zijn curator en klagers terug te halen naar de zorginstelling. Verweerster was hier ook bij betrokken. Zij heeft D in deze fase, in april 2024, beoordeeld als wilsonbekwaam ter zake van zorggerelateerde zaken.

3.7       Ondertussen was vanwege de ontstane situatie een rechterlijke machtiging aangevraagd voor opname en verblijf voor de duur van zes maanden. Deze machtiging is verleend bij beschikking van de rechtbank van 10 oktober 2024.  

3.8       Toen D terugkeerde bij de instelling was zijn toestand sterk verslechterd. Zo kon hij niet goed meer zelfstandig eten, waardoor hij ook veel was afgevallen. Verder was onder meer sprake van toegenomen waanideeën en wantrouwen. Getracht is de medicatie weer op te starten, echter dit werd door D geweigerd.

3.9       Omdat klagers volgens de instelling in hun contact met D zijn achteruitgang juist versterkten in plaats van verminderden, werd het – mede door verweerster – noodzakelijk geacht om het contact in te kaderen. Verweerster heeft dit in een e-mail van 1 november 2024 aan klagers toegelicht.

3.10      Op grond van de Wet zorg en dwang heeft D een klacht ingediend bij de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (KCOZ). Deze klacht had – kort gezegd – betrekking op de beperking van zijn bewegingsvrijheid, de beperking van zijn spullen in eigen beheer en de beperking van bezoek. De KCOZ heeft deze klacht inhoudelijk beoordeeld en op
28 november 2024 een beslissing gegeven, waarbij de klacht deels gegrond is verklaard. Verder heeft de KCOZ als overweging ten overvloede meegegeven dat een meer systemische aanpak tijdens de gesprekken met ouders wellicht zou kunnen leiden tot een gezamenlijk gedragen perspectief en meer vruchtbaar zou kunnen zijn.

4. De klacht en de reactie van verweerster

4.1     Klagers verwijten verweerster dat zij:

1. D straft, ze maakt misbruik van haar macht;

2. verantwoordelijk is voor het weinige contact tussen klagers en D;

3. slechte dan wel onvoldoende zorg heeft verleend aan D:

  1. door een rechterlijke machtiging veel te laat aan te vragen;
  2. door ten onrechte te weigeren om mee te werken aan het verstrekken van medicatie;
  3. door ten onrechte geen gedwongen medicatie toe te dienen dan wel medicatie heimelijk toe te dienen;
  4. door onvoldoende toezicht te houden op het team waardoor zij niet weet dat D slechte zorg ontvangt van de begeleiders;

4. voor klagers slecht bereikbaar is;

5. haar belofte dat het voor D beter zou gaan bij H, niet is nagekomen.
 

4.2     Verweerster heeft het college primair verzocht klagers niet-ontvankelijk te verklaren voor zover de klacht betrekking heeft op de behandeling van D. Verweerster stelt zich in zoverre op het standpunt dat D wilsonbekwaam is ten aanzien van het indienen van een tuchtklacht en dat aan de door klagers ingediende machtiging voorbij moet worden gegaan. Subsidiair heeft verweerster verzocht om alle klachtonderdelen (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

Ontvankelijkheid: klachtonderdelen 1., 2. en 3.

5.1     Volgens verweerster moeten klagers niet-ontvankelijk worden verklaard voor zover de klacht betrekking heeft op de behandeling van D. Het college volgt verweerster hierin en licht dat als volgt toe.

5.2     Uitgangspunt is dat D sinds 2016 onder curatele staat omdat hij zijn belangen niet behoorlijk kan waarnemen. In de verklaring van wilsonbekwaamheid ter zake van 4 april 2024 is D beoordeeld als wilsonbekwaam ter zake van zorggerelateerde zaken. Het college ziet geen aanleiding aan de juistheid hiervan te twijfelen. Ook ziet het college geen aanleiding om te twijfelen aan de mededeling van verweerster dat de toetsing van de wilsonbekwaamheid inmiddels is herzien en verlengd.

Volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege (zoals de uitspraak van 10 september 2021, ECLI:NL:TGZCTG:2021:158) kan een klagende partij die onder curatele staat zonder toestemming van de curator een tuchtklacht indienen, tenzij aannemelijk is dat die partij niet in staat is om de eigen belangen ter zake van die tuchtklacht behoorlijk waar te nemen. Naar het oordeel van het college komen uit de stukken voldoende omstandigheden naar voren (zoals hiervoor ook bij de feiten benoemd) die maken dat D niet in staat is om de eigen belangen ten aanzien van deze tuchtklacht behoorlijk waar te nemen. Verder staat voor het college vast dat de curator achter de genomen zorgmaatregelen stond en de tuchtklacht niet ondersteunt. Om die reden komt aan klagers met de overgelegde machtiging niet het recht toe om namens D te klagen. Nu zij daarnaast geen zelfstandig recht hebben om over zijn behandeling te klagen, dienen zij in zoverre niet-ontvankelijk te worden verklaard.

5.3     Voorgaande betekent dat klagers ten aanzien van de klachtonderdelen 1., 2. en 3. niet-ontvankelijk moeten worden verklaard.

Klachtonderdeel 4. Slechte berereikbaarheid voor klagers
5.4       Klagers verwijten verweerster dat zij niet goed bereikbaar was voor hen.

5.5       Verweerster heeft hierover verklaard dat het niet gebruikelijk was dat zij eerste aanspreekpunt was voor klagers. Gelet echter op de veelvuldige communicatie van klagers heeft zij in augustus 2024 gemeend het team te moeten ontlasten en met toestemming van de curator tweewekelijkse overlegmomenten met klagers ingepland om het over D te hebben. Deze afspraken duurden tot november 2024. Hierna was de persoonlijk begeleider van D weer eerste aanspreekpunt. Verder konden klagers zich met vragen wenden tot de curator. Deze had ook veel contact met zijn begeleiders. Daarnaast meent verweerster dat zij niet gehouden was tot veelvuldig contact met klagers, omdat zij niet de wettelijk vertegenwoordigers van D zijn. Verweerster was altijd goed bereikbaar voor de curator.

5.6       Met de door verweerster gegeven uitleg, die door klagers op zichzelf niet wordt weersproken, acht het college de bereikbaarheid van verweerster voor klagers voldoende. Verder bestonden voor klagers genoeg andere manieren om (bijvoorbeeld via de curator en de persoonlijk begeleider) te worden geïnformeerd over D.

Dit betekent dat het college in zoverre niet kan vaststellen dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

                                                                                 
Klachtonderdeel 5. Niet nakomen belofte

5.7     Klagers verwijten verweerster dat zij haar belofte niet is nagekomen dat het beter zou gaan met D na zijn terugkomst bij de zorginstelling.

5.8     Volgens verweerster is van een dergelijke belofte nooit sprake geweest. Zij heeft in september 2024 uitsluitend gezegd dat het voor D beter was om terug te keren naar de zorginstelling omdat hij daar de juiste behandeling en begeleiding kon krijgen. Bovendien zijn er volgens verweerster wel degelijk verbeteringen zichtbaar.

5.9     Voor het college is niet vast te stellen dat verweerster klagers daadwerkelijk beloofd heeft dat het beter zou gaan met D na zijn terugkomst bij de zorginstelling. In de beschikbare correspondentie tussen verweerster en de betrokken hulpverleners en de curator over de diverse pogingen om D terug te halen wordt dit niet expliciet benoemd. D is op 9 september 2024 vrijwillig mee teruggegaan naar de zorginstelling. Een van de betrokken hulpverleners heeft in een e-mail aan verweerster de gebeurtenissen van die dag beschreven. Ook daaruit blijkt niet van een dergelijke belofte aan klagers.
 

5.10     Voorgaande leidt tot de conclusie dat het college ook in zoverre niet kan vaststellen dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ook klachtonderdeel 5. is hiermee kennelijk ongegrond.

Slotsom

5.11    Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klagers kennelijk niet-ontvankelijk zijn ten aanzien van de klachtonderdelen 1., 2. en 3. en dat de klachtonderdelen 4. en 5. kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart klagers kennelijk niet-ontvankelijk ten aanzien van de klachtonderdelen 1., 2. en 3.;
  • verklaart de klacht voor het overige kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 19 december 2025 door H.L. Wattel, voorzitter, Y.S. Anema en F.W. Coster, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
     

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Terug naar zoekresultaten