ECLI:NL:TGZRZWO:2025:154 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7595

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:154
Datum uitspraak:	21-11-2025
Datum publicatie:	27-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7595
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een GZ-psycholoog grotendeels gegrond. Maatregel: waarschuwing. Klaagster is lange tijd onder multidisciplinaire behandeling geweest voor haar psychische klachten. Verweerster was gedurende een deel van deze behandeling als regiebehandelaar hierbij betrokken. Klaagster maakt verweerster verschillende verwijten: ten onrechte behandeling beëindigen, onzorgvuldige besluitvorming, niet opstellen behandelplan, verstrekken onjuiste informatie, onheuse bejegening en geen nazorg bieden. Het college oordeelt dat verweerster tekortgeschoten is in de zorg die ze jegens klaagster diende te betrachten door onvoldoende regie te voeren over de behandeling van klaagster en het toewerken naar een zorgvuldige afsluiting en overdracht van de behandeling van klaagster. Het college heeft echter ook oog voor de complexe context waarbij sprake was van een lange wachtlijst, de zwangerschap van klaagster, wisseling van bij klaagster betrokken collega’s en rolverwarring. Het college is ervan overtuigd geraakt dat verweerster lering heeft getrokken uit de gebeurtenissen. Waarschuwing onder deze omstandigheden passend.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 21 november 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

gezondheidszorgpsycholoog,

(destijds) werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de GZ-psycholoog,

gemachtigde: mr. B. Holthuis, werkzaam in Deventer.

1. De zaak in het kort

1.1 Klaagster is lange tijd onder multidisciplinaire behandeling geweest voor haar psychische klachten. Verweerster was gedurende een deel van deze behandeling als regiebehandelaar hierbij betrokken.

1.2 Klaagster maakt verweerster verschillende verwijten over haar handelen als regiebehandelaar.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt aan verweerster de maatregel van een waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 6 september 2024;
• het verweerschrift met bijlagen;
• de repliek, ontvangen op 7 januari 2025;
• de dupliek, ontvangen op 14 februari 2025;
• aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 15 april 2024;
• het proces-verbaal van het op 2 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• het op 22 mei 2025 van verweerster ontvangen kwaliteitsstatuut van E;
• aanvullende stukken van verweerster, ontvangen op 3 juni 2025;
• de brief van klaagster met bijlagen, ontvangen op 29 september 2025;
• de brief namens verweerster met bijlage (uitspraak geschillencommissie), ontvangen op 1 oktober 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 10 oktober 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerster hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Zowel klaagster als de gemachtigde van verweerster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

2.3 Klaagster heeft het college voorafgaand aan de zitting verzocht getuigen te horen. Het college heeft geen reden gezien deze getuigen op te roepen. Klaagster heeft de getuigen zelf niet meegebracht naar de zitting, waardoor deze niet zijn gehoord.

3. De feiten

3.1 Klaagster is op in 2020 in behandeling gekomen bij F (vanaf januari 2021 overgenomen door E). Naast een uitvoerend GZ-psycholoog in opleiding tot psychotherapeut maakten onder meer een psychiater, klinisch psycholoog, traumabehandelaar en regiebehandelaar onderdeel uit van het behandelteam. Met ingang van januari 2023 heeft verweerster de rol van regiebehandelaar op zich genomen.

3.2 Bij aanvang van de behandeling door de uitvoerend GZ-psycholoog is door de toenmalige regiebehandelaar een behandelplan opgesteld, d.d. 3 februari 2020. Hierin zijn de volgende classificaties gesteld: een autismespectrumstoornis en een depressieve stoornis. Verder komen in de beschrijvende diagnose onder meer obsessieve gedachten en hechtingsproblemen naar voren. Als behandeldoelen zijn geformuleerd het herzien van medicatie (in verband met zwangerschapswens) en behandeling op de obsessieve gedachten. Ingezet is op specialistische GGZ, met een verwacht aantal van tien sessies.

3.3 Bij een psychodiagnostisch onderzoek op 23 januari 2021 is door de uitvoerend GZ-psycholoog aan de hand van een diagnostisch interview (SCID-5-P) geconcludeerd dat bij klaagster sprake was van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis met vermijdende trekken.

3.4 Op 1 april 2022 meldde klaagster zich zonder afspraak op locatie, nadat ze eerst al meerdere keren gebeld had. Ze wilde per direct geholpen worden. De uitvoerend GZ-psycholoog was op dat moment ziek. Klaagster accepteerde dit niet en eiste dat ze geholpen zou worden. Uiteindelijk is ze gezien door de psychiater terwijl zij in de wachtkamer zat. Deze trof haar kreunend/steunend, achterstevoren op een stoel aan terwijl ze wiegende bewegingen maakte. Hierna is met klaagster ook nog gesproken door de toenmalige regiebehandelaar. De psychiater heeft in overleg met de regiebehandelaar het gedrag van klaagster als volgt geduid:

“regressief patroon van passief agressief, theatraal gedrag. Claimend, splitsend door zich overbodig negatief uit te laten over G en H en ook secretariaat uit te laten.”

Uiteindelijk heeft klaagster boos het pand verlaten.

3.5 De situatie op 1 april 2022 is op 8 april 2022 op een multidisciplinair overleg (mdo) besproken. De uitvoerend GZ-psycholoog was hier niet bij aanwezig. Volgens het mdo-verslag is stilgestaan bij de vraag in hoeverre aan klaagster daadwerkelijk passende behandeling kon worden geboden. Ook is de snelle ontregeling van klaagster wegens de focus/obsessie met één behandelaar benoemd. Afgesproken is om een mogelijke verwijzing naar I op te pakken en in de tussentijd meer te verbreden en de behandeling uit te voeren door meerdere behandelaren. Verder is het beter begrenzen van bepaald gedrag en alert zijn op splitsing aan de orde gekomen. Afgestemd zou worden hoe dit aan klaagster zou worden teruggekoppeld.

3.6 Op 29 april 2022 had klaagster een afspraak bij de traumabehandelaar. Naar aanleiding van het gedrag van klaagster die dag in de wachtkamer, heeft de traumabehandelaar in haar verslag genoteerd dat zij op dat moment voor het eerst vraagtekens had bij een mogelijke erotische overdracht van klaagster richting de uitvoerend GZ-psycholoog.

3.7 Tijdens een sessie met de toenmalige regiebehandelaar op 19 augustus 2022 is gesproken over verwijzing naar I. Deze verwijzing is verstuurd op 31 oktober 2022 en als volgt gemotiveerd:

“Gezien de forse problematiek, haar aankomend moederschap en de beperkte holding binnen onze ambulante instelling, willen wij haar verwijzen voor verdere behandeling binnen een instelling met meer expertise met zowel oog voor traumatische- als hechtingsproblemen.”

3.8 Op 23 januari 2023 is door de uitvoerend GZ-psycholoog en de betrokken psychiater een aanvullende verwijzing gestuurd voor het volgen van een behandeling binnen het infant mental Health (IMH) werkveld. Hiermee is vervolgens ook begonnen.

3.9 In januari 2023 kwam verweerster als regiebehandelaar in beeld. Op 26 januari 2023 heeft een kennismaking plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster. Verweerster heeft hiervan de volgende notitie gemaakt:

“Cle noemt onderwerpen die haar bezighouden die mn gaan over haar relaties met de collega’s hier bij E. Ze spreekt over het moment dat haar behandelaar G ziek was en ze in de wachtkamer ging zitten. Deze situatie gekaderd met het begrip mentaliseren en grenzen binnen de therapeutische relatie. Besproken dat haar gedrag hierin (het controleren van haar behandelaar wanneer hij ziek is en veel gedachten aan hem hebben) te begrijpen is vanuit haar leergeschiedenis en de behoefte aan veiligheid, maar haar ook uitputten en haar gevoel van onveiligheid juist instandhoud. Daarnaast bestaan de grenzen van de behandelaren ook, al is dit voor haar erg lastig om te verdragen. Cle reageert hier instemmend op, dat ze hier ook rekening mee wil houden, ook geen ‘stalker’ wil zijn. Benoemt wat de positieve dingen zijn die ze bereikt heeft hier bij E en hoe het aanknopingspunten heeft geboden voor vervolg bij I.”

3.10 Omdat in 2020 voor het laatst een behandelplan was opgesteld en dit volgens verweerster niet meer actueel was, heeft verweerster naar aanleiding van een mdo op 22 februari 2023 het volgende in het dossier genoteerd:

“Indruk vanuit RB’er besproken van aard vd problematiek en indicatie van behandeling:

Individuele behandeling lijkt niet wenselijk gezien de aard vd problematiek: complexe persoonlijkheidsproblematiek met de eerdere neiging om zich obsessief te richten op behandelaren. Daarnaast bestaat het risico op het afhankelijk raken van cliënte tov de hulpverlening met individuele behandeling en het meegaan in de dynamieken. Het thema afsluiting is zeer moeilijk bespreekbaar in de behandelrelatie.

Rol van eerdere traumagerichte behandelaar J niet vervangen vanuit het idee dat we geen behandelinterventies willen uitvoeren gericht op trauma binnen deze ambulante setting. Verwijzing is ingezet gericht op behandeling in gespecialiseerde setting.

De vraag is of vanwege de zwangerschap van cliënte en de kwetsbaarheid die daarmee gepaard de juiste timing is om behandeling nu af te sluiten. Het bespreekbaar maken van een afsluitdatum is echter mogelijk wel passend.”

3.11 In een e-mailwisseling in maart/april 2023 tussen de uitvoerend GZ-psycholoog en verweerster heeft verweerster gewezen op de volgens haar al eerder beschreven kritische noot of het langdurige behandelcontact mogelijk onderhoudend werkte voor het in stand houden van klaagsters obsessieve gedachten/afhankelijkheidspatroon. Ook heeft zij gewezen op de noodzaak de intentie tot afbouwen en autonomie te bevorderen. De uitvoerend GZ-psycholoog gaf hierop aan de autonomie van klaagster in zijn sessies met haar meer te zullen verwoorden. Volgens hem maakte klaagsters zwangerschap het makkelijker voor haar om zelfstandiger te worden. Ook heeft in die periode (op 9 maart 2023) een mdo tussen verweerster en de uitvoerend GZ-psycholoog plaatsgevonden over de complexe behandelrelatie.

3.12 Op K 2023 is klaagster bevallen van haar zoon.

3.13 De opvolgende sessies bij de uitvoerend GZ-psycholoog stonden, blijkens zijn aantekeningen, in het teken van brieventherapie (opstellen brieven aan ouders) in relatie tot klaagsters angst voor verlating. Tijdens een sessie op 28 augustus 2023 is daarbij klaagsters obsessie richting de uitvoerend GZ-psycholoog ter sprake gekomen.

3.14 Klaagsters traumabehandelaar (die vanaf eind 2022 tijdelijk niet werkzaam was) heeft per e-mailbericht van 29 september 2023 aan klaagster laten weten weer terug te zijn en dat in overleg met verweerster en de uitvoerend GZ-psycholoog was besloten om vast te houden aan de koers op dat moment, inhoudende dat er geen gesprekken meer met haar zouden plaatsvinden. In de hierop volgende sessie bij de uitvoerend GZ-psycholoog op 2 oktober 2023 kwam naar voren dat klaagster zich door de e-mail van de traumabehandelaar niet meer veilig voelde. Boosheid stond hierbij op de voorgrond.

3.15 Tijdens een mdo tussen verweerster, de uitvoerend GZ-psycholoog en de klinisch psycholoog op 5 oktober 2023 is ter sprake gekomen dat verweerster over de tijd heen meermaals in overleg met de uitvoerend GZ-psycholoog geprobeerd had om de afrondingsfase van de behandeling in te zetten. Verweerster heeft daarbij laten weten de rol van regiebehandelaar te willen neerleggen wanneer de afronding van de therapie niet op korte termijn zou worden ingezet. Afgesproken werd om een gesprek tussen verweerster en de uitvoerend GZ-psycholoog in te plannen om de afronding te bespreken.

3.16 Op 9 oktober 2023 vond een behandelgesprek plaats tussen klaagster en de uitvoerend GZ-psycholoog. Dit gesprek zou gaan over de behandeling tot dan toe, de doelen en de resterende duur ter voorbereiding op overleg met I. Klaagster interpreteerde dit echter als afwijzing, afscheid en verlating en werd hierop boos en verdrietig. Volgens de notitie van de uitvoerend GZ-psycholoog dreigde klaagster daarbij met een kopje naar hem te gooien. Na begrenzing en kalmering van klaagster werd uiteindelijk voor diezelfde week een belafspraak met I overeengekomen.

3.17 Op 11 oktober 2023 vond weer een mdo plaats tussen verweerster en de uitvoerend GZ-psycholoog “ter afstemming mailcontact” en op 12 oktober 2023 een mdo waarbij is gesproken over de benaderingswijze richting afronding en autonomie.

3.18 Tijdens een gezamenlijk gesprek tussen klaagster, de uitvoerend GZ-psycholoog en verweerster op 23 oktober 2023 is gesproken over afronding van de therapie. Klaagster raakte hierdoor overstuur en liep naar buiten, waar ze later door een politieagent werd aangetroffen. Hierna is nogmaals met klaagster in gesprek gegaan over afronding van de behandeling, waarbij aan klaagster is uitgelegd dat voor een afbouw van de behandeling wel nodig was dat zij zich constructief opstelde. Afgesproken werd om het gesprek over de afbouw later die week verder te voeren in aanwezigheid van klaagsters partner. Hierover is diezelfde dag door de uitvoerend GZ-psycholoog een e-mail aan klaagster gestuurd.

3.19 Hierna heeft nog veelvuldig e-mailcontact plaatsgevonden tussen klaagster en de uitvoerend GZ-psycholoog, waarin klaagster te kennen gaf zich afgewezen te voelen door de wijze waarop de afronding van de behandeling werd aangepakt. Ook liet zij weten bang te zijn voor verweerster en geen gesprek te willen in aanwezigheid van verweerster.

3.20 In de tussentijds zijn ook meerdere mdo’s geweest waarbij met name over de afronding en overdracht aan I is gesproken.

3.21 Op 15 november 2023 heeft contact plaatsgevonden tussen verweerster en klaagsters IMH-therapeut bij I. Volgens de aantekening die verweerster hiervan heeft gemaakt, is besproken dat het langer doorgaan met het contact bij E niet helpend werd ingeschat, gezien de moeilijkheid van klaagster om genuanceerd naar de behandelrelatie te kijken. Door I zou geïnventariseerd worden in hoeverre het mogelijk was dat klaagster eerder bij hen zou kunnen opstarten.

3.22 Een op 16 november 2023 geplande afspraak met de uitvoerend GZ-psycholoog werd door klaagster afgezegd omdat ze zo niet verder kon. Hierover is dezelfde dag in een mdo gesproken. Hiervan is genoteerd: “Behandeling wordt afgesloten”.

3.23 Op 20 november 2023 heeft de uitvoerend GZ-psycholoog klaagster het volgende gemaild:

“Dag A, het is jammer dat de samenwerking zo heeft moeten eindigen. Om het ook administratief af te kunnen sluiten, willen we je bij deze vragen om toestemming de huisarts in te lichten over het einde van de behandeling, waarna we het dossier dan zullen sluiten.”

3.24 Op 23 november 2023 heeft de huisarts van klaagster telefonisch contact opgenomen met verweerster. Verweerster heeft hierover onder meer het volgende genoteerd:

“Aangegeven dat wij nog geen schriftelijke toestemming hebben van cle om schriftelijke terugkoppeling te doen over cle. Huisarts stelt de gerichte vraag: cle had zich ontevreden geuit over E, voelde zich niet gesteund, huisarts doet bij ons navraag, is cle nog bij ons of elders in behandeling? Kort uitgelegd dat wij de behandeling hebben afgesloten, verwezen naar I en I heeft behandeling opgepakt, volgt ook de crisis met cle op. Uitgelegd dat wij uitgebreid gecommuniceerd hebben met behandelaar van I over afsluiting hier en onze inschatting dat cle niet gebaat is bij verdere ondersteuning alhier.”

3.25 In een mdo op 27 november 2023 is besloten dat de uitvoerend GZ-psycholoog nog een laatste poging tot contact met klaagster zou initiëren om mogelijke onduidelijkheden over het beleid en afscheid te bespreken. Afgesproken werd dat hierbij iemand anders dan verweerster aanwezig zou zijn.

3.26 In verschillende mdo’s is gesproken over de communicatie richting klaagster. Uiteindelijk is klaagster uitgenodigd voor een afrondend gesprek op 5 december 2023. Verder heeft verweerster op 30 november 2023 weer contact gehad met de huisartsenpraktijk van klaagster, waarbij zij aan de assistente te kennen heeft gegeven dat E expliciete toestemming wilde van klaagster om met de huisarts te overleggen.

3.27 Het gesprek op 5 december 2023 vond plaats tussen klaagster, de uitvoerend GZ-psycholoog en een (niet bij de behandeling betrokken) collega.

3.28 In augustus 2024 is klaagster uiteindelijk gestart met traumabehandeling bij I.

4. De klacht en de reactie van de GZ-psycholoog

4.1 Klaagster verwijt verweerster:

a) dat zij ten onrechte de behandeling heeft beëindigd;

b) onzorgvuldige besluitvorming;

c) geen shared decision making en onheuse bejegening;

d) dat zij ten onrechte geen behandelplan heeft opgesteld;

e) dat zij ten onrechte niet is ingegaan op het verzoek van een andere regiebehandelaar;

f) het verstrekken van onjuiste informatie aan de huisarts/teamleden;

g) dat zij geen overdracht van zorg heeft gedaan aan de huisarts/I en geen nazorg heeft aangeboden.

4.2 Verweerster stelt zich op het standpunt dat haar handelen in meerdere opzichten beter had gekund, maar dat zij is gebleven binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening. Zij heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Indien het college besluit de klacht (gedeeltelijk) gegrond te verklaren, verzoekt zij dit te doen zonder oplegging van een maatregel.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende GZ-psycholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) t/m e)

5.2 De klachtonderdelen a, b, c, d en e lenen zich voor gezamenlijke bespreking. De genoemde klachtonderdelen raken in essentie aan twee onderwerpen: het (ten onrechte) beëindigen van de behandelingsovereenkomst en ook de wijze waarop deze beëindiging plaatsvond en het ontbreken van een behandelplan. Het college overweegt hierover het volgende. De uitvoerend behandelaar van klaagster was een GZ-psycholoog i.o. tot psychotherapeut. Verweerster was niet de opleider van de uitvoerend behandelaar. Zij raakte in januari 2023 betrokken bij klaagster als regiebehandelaar. Ter zitting heeft verweerster aangegeven dat de rolverdeling en verantwoordelijkheden niet helder waren en het, mede gezien de complexe problematiek van klaagster, beter was geweest als de opleider van de uitvoerend GZ-psycholoog de regiebehandelaar van klaagster was geweest. Verweerster stelt dat zij na het overnemen van het regiebehandelaarschap, tot de conclusie kwam dat de relatie tussen de uitvoerend GZ-psycholoog en klaagster niet meer therapeutisch was. Zij achtte overdracht van de behandeling naar I en het beëindigen van de behandelrelatie bij E aangewezen. Klaagster was op dat moment echter zwanger en de wachttijd bij I was lang. Verweerster vond het daardoor te risicovol om de behandeling op dat moment (direct) te beëindigen. Het college onderkent deze complicerende factoren, maar is desalniettemin van oordeel dat het op de weg van verweerster als regiebehandelaar had gelegen om juist binnen deze context meer regie te voeren.

5.3 Het was aan verweerster als regiebehandelaar om toe te zien op het tot stand komen van een nieuw behandelplan in februari 2023. Dit geldt te meer nu zij tot de conclusie was gekomen dat de behandeling tussen de uitvoerend GZ-psycholoog en klaagster niet meer therapeutisch was. In dit nieuwe behandelplan had aandacht moeten zijn voor de wijze waarop de behandeling in de overbruggingsperiode tot overname van de zorg door I vormgegeven zou worden, alsmede hoe er naar een afronding van de behandeling bij E toegewerkt zou gaan worden. Dat verweerster dit initiatief niet heeft genomen valt haar, zeker gezien de bij haar aanwezige zorgen over de therapeutische aard van de behandelrelatie, te verwijten. Het had op haar weg als regiebehandelaar gelegen ervoor zorg te dragen dat de behandeling en hernieuwde doelen op adequate wijze met klaagster werden besproken. Verweerster heeft dit ter zitting ook onderschreven. Zij erkent dat het voor klaagster onduidelijk was wat de behandeldoelen waren tijdens de wachttijd en dat die ook niet waren opgesteld door de uitvoerend GZ-psycholoog. Het was de verantwoordelijkheid van verweerster om dat te bespreken en zodanig regie te voeren dat deze doelen voor alle betrokkenen helder waren. De problematiek van klaagster, waarbij hechting, aangaan van vertrouwensrelaties en verlating een grote rol speelden, vroegen om extra regie op dit punt.

5.4 Daarnaast was verweerster niet op de hoogte van het feit dat klaagster in het kader van haar behandeling met brieventherapie was gestart, die vervolgens voortijdig werd beëindigd. Ter zitting heeft verweerster aangegeven erdoor te zijn verrast omdat zij in haar beleid, dat ook in het mdo besproken was, had ingezet op het staken van de traumatherapie. Hoewel verweerster stelt de uitvoerend GZ-psycholoog daar direct op te hebben aangesproken en het voor haar aanleiding was om op te schalen en zijn opleider erover in te lichten, begrijpt het college dat deze situatie voor klaagster verwarrend en schadelijk is geweest. Van verweerster had in redelijkheid mogen worden verwacht dat zij deze uitwerking op klaagster zou voorzien. De eerdere gang van zaken vereiste ingrijpen van verweerster door de behandeling van klaagster over te dragen naar een ander uitvoerend behandelaar binnen E.

5.5 Ten aanzien van het verwijt dat verweerster onvoldoende shared decision making heeft toegepast overweegt het college het volgende. In beginsel kan gesteld worden dat bij het wegvallen van een therapeutisch doel van een behandeling, de behandeling beëindigd mag en ook moet worden. Een behandeling zonder therapeutisch doel kan onder omstandigheden immers juist schadelijk zijn. Dat neemt niet weg dat er in het kader van het afronden van de behandelingen en het overdragen naar I meer shared decision making plaats had kunnen en moeten vinden over de wijze waarop invulling aan de overbruggingsperiode en de afronding werd gegeven. Zoals volgt uit eerdere jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege (CTG 19 augustus 2024, ECLI:NL:TGZCTG:2024:145) heeft de wetgever met de invoering van het shared decision making-model in artikel 7:448 BW uitdrukkelijk de bedoeling dat zorgverleners patiënten meer bij de besluitvorming over de behandeling zouden betrekken. Iets wat niet alleen juridisch van belang is; goede communicatie met de patiënt/cliënt is belangrijk voor het wederzijdse vertrouwen. Hoewel het inzetten op het afronden van de behandeling op zich niet onjuist is en bovendien in een eerste stadium ook zo met klaagster was afgestemd, is klaagster onvoldoende betrokken bij de invulling van de daadwerkelijke overbruggingsperiode, afronding en overdracht. Het is duidelijk dat klaagster zich hierdoor onvoldoende gehoord en gezien heeft gevoeld. Verweerster heeft ter zitting ook erkend dat zij meer in had willen zetten op het bespreekbaar maken van de moeilijkheid van de afhankelijkheid in de therapeutische relatie en dat deze niet langer de doelen van autonomie diende.

5.6 Klaagster verwijt verweerster verder dat er ten onrechte niet in is gegaan op haar verzoek om een andere regiebehandelaar aan te wijzen. Dit klachtonderdeel is in zoverre gegrond dat verweerster daar inderdaad niet op in is gegaan. Verweerster heeft ter zitting aangegeven dat er binnen E geen geschikte andere regiebehandelaar aanwezig was, maar dat heeft zij niet teruggekoppeld aan klaagster.

5.7 Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat verweerster onvoldoende regie heeft gevoerd ten aanzien van de afronding van de behandeling, een (nieuw) behandelplan ontbrak en dat de beëindiging van de behandeling onzorgvuldig was. Een en ander betekent dus dat de klachtonderdelen a, b, c (voor wat betreft de shared decision making) en e gegrond zijn. Van een onheuse bejegening, zoals opgenomen in klachtonderdeel c, van klaagster door verweerster is het college evenwel niet gebleken.

Klachtonderdelen f) en g)
5.8 De klachtonderdelen f en g zien op het verstrekken van onjuiste informatie door verweerster aan klaagsters huisarts/teamleden. Ook verwijt klaagster verweerster dat zij geen overdracht van zorg heeft gedaan aan de huisarts/I en geen nazorg heeft geboden.

5.9 Voor zover het verwijt van klaagster ziet op het feit dat verweerster bij de huisarts heeft aangegeven dat de zorg voor klaagster overgenomen was door I, slaagt dit verwijt. Vaststaat dat op het moment van schrijven van verweerster, klaagster nog niet kon starten bij I.

5.10 Ten aanzien van het klachtonderdeel dat verweerster nagelaten heeft nazorg te bieden merkt het college op dat klaagster wel afrondende gesprekken zijn aangeboden, maar dat zij daar geen gebruik van wenste te maken. Ten aanzien van de al dan niet aanwezige overdracht van zorg overweegt het college als volgt. Verweerster heeft een telefonische terugkoppeling gegeven aan de huisarts betreffende het afsluiten van het traject bij E en de verwijzing naar I. Van geen overdracht is in die zin dan ook geen sprake. Gezien de complexe situatie had een ‘warmere’ overdracht naar zowel de huisarts als I mogelijk de voorkeur gehad, waar klaagster zich ook meer in betrokken had gevoeld. Dit hangt echter samen met de (wijze) van afsluiting van de behandeling waarover het college zich onder klachtonderdelen a) t/m e) reeds heeft uitgesproken. Hier volstaat het college dan ook met de conclusie dat er feitelijk wel een overdracht is geweest. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de onderdelen a, b, c (gedeeltelijk), d, e en f van de klacht gegrond zijn. Klachtonderdeel c over de onheuse bejegening en klachtonderdeel g zijn ongegrond.

Maatregel
5.12 Nu de klacht grotendeels gegrond is, moet beoordeeld worden of een maatregel passend is, en zo ja, welke maatregel dat moet zijn. Het college constateert dat verweerster tekortgeschoten is in de zorg die ze tegenover klaagster diende te betrachten door onvoldoende regie te voeren over de behandeling van klaagster en bij het toewerken naar een zorgvuldige afsluiting en overdracht van de behandeling van klaagster. Het college heeft echter ook oog voor de complexe context waarbij sprake was van een lange wachtlijst bij I, de zwangerschap van klaagster, wisseling van bij klaagster betrokken collega’s en rolverwarring. Het college is ervan overtuigd geraakt dat verweerster lering heeft getrokken uit de gebeurtenissen. Zij heeft namelijk meerdere malen erkend dat haar handelen op een aantal punten beter had gekund en gemoeten en zij heeft gereflecteerd op haar handelen. Zij heeft ter zitting uitgelegd wat ze in haar optiek anders had moeten doen en hoe zij dat nu en in de toekomst anders doet. Het college vindt een waarschuwing onder deze omstandigheden passend. Dit is de lichtste maatregel die het tuchtrecht kent, kort samengevat als zakelijke feedback dat in de toekomst anders gehandeld moet worden.

Publicatie
5.13 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a, b, c (deels), d, e en f gegrond;
- legt de GZ-psycholoog de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en Tijdschrift De Psycholoog.

Deze beslissing is gegeven door Th.A. Wiersma, voorzitter, C.A. Bol, lid-jurist, M. Mostert-Uiterwijk, R. van der Ree, en L. Wittkampf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 november 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard; het college kennelijk onbevoegd is, of
- voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.