ECLI:NL:TGZRZWO:2025:145 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8075

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:145
Datum uitspraak:	11-11-2025
Datum publicatie:	13-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8075
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts. De echtgenoot van klaagster kwam bij de huisarts met verschillende klachten. Zes weken later bleek dat hij slokdarmkanker had waaraan hij een jaar later is komen te overlijden. Klaagster verwijt de huisarts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en haar echtgenoot te laat heeft verwezen voor een gastroscopie. Het college oordeelt dat de klacht ongegrond is.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 11 november 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning-Taapken.

1. De zaak in het kort

1.1 De klacht heeft betrekking op de zorg die de huisarts heeft verleend aan de echtgenoot van klaagster. Hij kwam bij de huisarts met verschillende klachten. Zes weken later bleek dat hij slokdarmkanker had, en een jaar later is hij aan de gevolgen daarvan overleden. Klaagster verwijt de huisarts, samengevat, dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en haar echtgenoot te laat heeft verwezen voor een gastroscopie.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 januari 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 28 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• aanvullende medische informatie, ontvangen per e-mail op 30 juni 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 oktober 2025. Partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 Klaagster is de echtgenote van E (hierna: patiënt), geboren in 1967 en overleden op 30 juli 2022. De huisarts was behandelend huisarts van patiënt.

3.2 Patiënt meldde zich op 14 juli 2021 bij de huisarts. De huisarts noteerde in het medisch dossier, voor zover van belang (alle citaten letterlijk weergegeven):
“S Sinds 2-3 wkn het gevoel dat het eten niet doorzakt naar de maag, bijstrekken van
de romp lijkt het beter te gaan. Drinken gaat goed. Eten komt niet terug. Geen
maagzuur klachten. Geen evidente pijn klachten.
E Stoornis maagfunctie
P ppi proberen. Bij aanhoudende klachten contact.
P PM gastroscopie?”

3.3 Op 28 juli 2021 meldde patiënt zich weer bij de huisarts. In het dossier staat bij dit consult genoteerd:
“ S Blijft krampen voelen in de maag. Klachten deels afgenomen met omeprazol, maar
klachten niet volledig weg. Eten lijkt wel goed weg te zakken. Zie ook rapportage 14-07.
E Stoornis maagfunctie
P omeprazol 40 mg 1d1 proberen voor 2 wkn. Bij geen effect verwijzen voorgastroscopie.”

3.4 De huisarts ging van 29 juli 2021 tot en met 22 augustus 2021 op vakantie. Zijn collega’s namen in deze periode voor hem waar. Op 4 augustus 2021 schreef zijn collega-huisarts andere maagbeschermers voor. Twee weken later, op 18 augustus 2021 had klaagster contact met de collega-huisarts. Klaagster maakte zich zorgen en verzocht om een scopie. Patiënt werd dezelfde dag doorverwezen naar een MDL-arts.

3.5 Op 23 augustus 2021 bezocht patiënt de MDL-arts, waar afgesproken werd een duodenoscopie te plannen waarna revisie. Op 27 augustus 2021 bezocht patiënt de praktijk weer. Patiënt vertelde af te vallen door verminderde intake en hij bleef veel last houden van zijn maag. Op 28 en 29 augustus 2021 maakte klaagster zich zorgen over de geringe inname van patiënt en zijn klachten en wenste de gastroscopie te vervroegen. Zij kreeg voor patiënt het advies om frequent kleine beetjes te blijven drinken en met de eigen huisarts te overleggen of de geplande scopie sneller gepland kon worden.

3.6 De huisarts sprak op 30 augustus 2021 weer met patiënt. Er was sprake van een duidelijke verslechtering. De huisarts legde uit dat er op dat moment geen medische indicatie was voor een spoed gastroscopie en dat de scopie vier dagen later gepland stond. Op verzoek van patiënt had de huisarts overleg met de internist om de scopie te vervroegen, maar er was geen eerdere plek beschikbaar voor een gastroscopie. Na telefonisch contact van klaagster met de MDL-arts werd de afspraak voor de gastroscopie toch vervroegd.

3.7 Op 1 september 2021 vond de duodenoscopie plaats. Hieruit bleek dat bij patiënt sprake was van slokdarmkanker.

3.8 Begin oktober 2021 verhuisden klaagster en patiënt met hun gezin van D naar F en stapten zij over naar een andere huisarts. De situatie van patiënt verslechterde en uiteindelijk is hij overleden aan de gevolgen van uitbehandelde slokdarmkanker.

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat hij:

1. niet adequaat reageerde op klachten en een verkeerde diagnose heeft gesteld;
2. patiënt te laat doorverwees voor een gastroscopie.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij stelt zich op het standpunt dat hij conform de NHG-standaard ‘Maagklachten’ heeft gehandeld. In dit geval was er geen harde indicatie voor een directe (snellere) doorverwijzing voor een gastroduodenoscopie.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) verkeerde diagnose en niet adequaat reageren op klachten

5.2 Het beleid van de huisarts om op 17 juli 2021 protonpompinhibitor (ppi) voor te schrijven en het advies om bij aanhouden van de klachten terug te komen, acht het college overeenkomstig de NHG-standaard ‘Maagklachten’. Omdat de klachten bij het tweede consult op 28 juli 2021 deels waren afgenomen, maar nog niet volledig weg waren en het eten wel goed leek weg te zakken, heeft de huisarts de dosis omeprazol voor twee weken opgehoogd. De huisarts heeft daarbij in het dossier genoteerd “Bij geen effect verwijzen voorgastroscopie.” Ook dit beleid acht het college overeenkomstig de beroepsstandaard. Op basis van wat is besproken tijdens beide consulten en het verloop van de klachten, hoefde de huisarts niet onmiddellijk uit te gaan van slokdarmkanker. In dat verband is relevant dat er sprake was van een atypisch beloop van de klachten, aangezien de passageklachten op

28 juli 2021 leken te zijn verdwenen. Het college is van oordeel dat de huisarts adequaat op de klachten heeft gereageerd.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) te laat doorverwijzen

5.3 Gelet op hetgeen is overwogen onder 5.2 is het college van oordeel dat er voor de huisarts geen aanleiding was om patiënt bij het eerste of tweede consult te verwijzen voor een gastroscopie. Het op 28 juli 2021 uitgezette beleid om bij het uitblijven van effect van de opgehoogde dosis omeprazol na twee weken te verwijzen voor een gastroscopie is, mede gelet op het atypische beloop van de klachten, naar het oordeel van het college overeenkomstig de beroepsstandaard. In het medisch dossier is duidelijk vastgelegd wat het beleid moet zijn als de klachten aanhouden. Dat de waarnemend huisarts gedurende de vakantie van de huisarts aanvankelijk een andere keuze heeft gemaakt kan niet aan de huisarts worden toegerekend en valt hem niet te verwijten.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom

5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, S. Boersma, lid-jurist,
S.J.H. Duffels, A.H.M. van den Nieuwenhof en N.M. Dreteler-Rademaker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 november 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
  

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
ZWOLLE

Herstelbeslissingvan 2 december 2025 naar aanleiding van de op 11 november 2025 gegeven beslissing op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder,

gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning-Taapken.

1. De overwegingen van het college

In deze zaak is op 11 november 2025 een beslissing gegeven. Het is het college ambtshalve gebleken dat de genoemde beslissing een kennelijke fout bevat die zich leent voor eenvoudig herstel. In de vermelding onder het dictum, voorafgaande aan de ondertekening, staat een onjuiste vermelding van de samenstelling van het college. Per abuis is de naam van S.J.H. Duffels genoemd. Zij was niet betrokken bij de beoordeling van deze zaak.

Daarom wordt als volgt beslist.

2. De beslissing

De beslissing wordt als volgt verbeterd:

Onder ‘6. De beslissing’ wordt de naam S.J.H. Duffels vervangen door G.S.H. Vegt.

Deze herstelbeslissing zal worden aangetekend op de beslissing van 11 november 2025 en maakt door aanhechting onderdeel uit van deze beslissing.

Deze beslissing is gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, S. Boersma, lid-jurist en A.H.M. van den Nieuwenhof en N.M. Dreteler en G.S.H. Vegt, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris voorzitter