ECLI:NL:TGZRZWO:2025:144 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8337

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2025:144
Datum uitspraak: 07-11-2025
Datum publicatie: 10-11-2025
Zaaknummer(s): Z2025/8337
Onderwerp: Opiumwetmiddelen misbruik
Beslissingen: Ontzegging van het recht wederom in het register te worden opgenomen
Inhoudsindicatie: Klacht van IGJ tegen een verpleegkundige over het ontvreemden van opiaten voor eigen gebruik en het gebruik van middelen voorafgaand en tijdens het werk in de directe patiëntenzorg. Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is, ontzegt de verpleegkundige het recht om weer in het BIG-register te worden ingeschreven en legt een beroepsverbod op met de bepaling dat dit onmiddellijk van kracht wordt.


REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 7 november 2025 op de klacht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD ,

gevestigd te Utrecht,
klaagster, hierna: de inspectie,

vertegenwoordigd door K. Hamoen MSc, coördinerend specialistisch inspecteur,

gemachtigde: mr. I. de Groot, advocaat te Utrecht,

tegen

A,

verpleegkundige,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundige.

  1. De zaak in het kort

1.1 Over de verpleegkundige is bij de inspectie vanaf 2019 viermaal een melding gedaan van ontslag wegens disfunctioneren, verband houdend met onder meer onregelmatigheden met medicatie. De eerste meldingen werden door de inspectie na onderzoek afgesloten zonder nadere maatregelen. Na de vierde melding vond opnieuw onderzoek plaats. De inspectie verwijt de verpleegkundige dat hij niet heeft gehandeld zoals mag worden verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige door bij diverse werkgevers opiaten te ontvreemden voor eigen gebruik en middelen te gebruiken voorafgaand en tijdens zijn werk in de directe patiëntenzorg.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en treft de maatregel van ontzegging van het recht op wederinschrijving in het BIG-register en legt een beroepsverbod op. Het college bepaalt dat het beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt. Hierna licht het college dit oordeel toe.

  1. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-de klacht met de bijlagen, ontvangen op 26 maart 2025;
-het verweerschrift van de verpleegkundige, ontvangen op 12 juni 2025;
-het proces-verbaal van het op 22 juli 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 september 2025. Klaagster werd vertegenwoordigd door K. Hamoen, ter zitting bijgestaan door mr. A. Costa-Canas, senior juridisch adviseur bij de inspectie. De verpleegkundige is in persoon verschenen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de inspectie ter zitting heeft daarnaast nog pleitaantekeningen voorgelezen en aan het college en de verpleegkundige overhandigd.

2.3 Gelijktijdig met deze tuchtklacht heeft de inspectie een voordracht ingediend tegen de verpleegkundige. Die zaak is bekend onder nummer Z2025/8338. De tuchtklacht en de voordracht zijn ter zitting gevoegd behandeld met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de tuchtklacht.

  1. De feiten

3.1 De verpleegkundige voltooide zijn opleiding tot verpleegkundige in 2008. Hij werkte in die tijd bij C. Tot eind 2016 werkte de verpleegkundige voor C op verschillende plekken.

3.2 Vanaf 1 januari 2017 werkte de verpleegkundige op de SEH-afdeling van D. D meldde op 27 mei 2019 het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De melding hield in dat de verpleegkundige had aangegeven verslaafd te zijn geraakt aan opiaten. Dit na lichamelijke klachten die inmiddels verholpen waren. Volgens de melding had de verpleegkundige behandeling geaccepteerd en succesvol ondergaan. Desondanks was besloten het dienstverband te beëindigen.

3.3 Naar aanleiding van de melding van het D vond op 25 juni 2019 een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. In dat gesprek vertelde de verpleegkundige dat hem in 2016 in verband met knieklachten drie maanden oxycodon was voorgeschreven. De verpleegkundige raakte afhankelijk van deze medicatie en bestelde deze via internet. De verpleegkundige vertelde collega’s, zijn leidinggevende en zijn echtgenote op enig moment over zijn afhankelijkheid. De huisarts schreef hem medicatie voor tegen fysieke ontwenningsverschijnselen.

3.4 Vanaf november 2018 was de verpleegkundige vanwege zijn verslaving onder behandeling bij E. Deze behandeling volgde hij nog toen hij per 1 juli 2019 in dienst trad bij de afdeling SEH van F.

Op 21 augustus 2019 meldde F het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De reden van ontslag was volgens F onder meer plichtsverzuim, het in slaap vallen tijdens de dienst en – kort gezegd – onregelmatigheden met medicatie.

3.5 Naar aanleiding van deze nieuwe melding vond op 1 oktober 2019 opnieuw een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige vertelde daarin dat kort voor zijn indiensttreding bij F privéproblemen waren ontstaan. Hierdoor was hij veel van de afdeling om te bellen en sliep hij weinig. Dit leidde ertoe dat hij in slaap was gevallen op het werk. Ook had de verpleegkundige wegens onvoldoende alertheid fouten gemaakt in de opiatenregistratie. Van het ontvreemden van medicatie was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige was naar eigen zeggen nog altijd abstinent van het gebruik van oxycodon. De behandeling bij E was op het moment van het gesprek met de inspectie in een afrondende fase en zou nog twee maanden doorlopen. In oktober 2019 zou de verpleegkundige starten met psychologische behandeling elders, gericht op depressieve klachten en psychosociale aspecten.

3.6 In haar rapportage van maart 2020 concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige niet had gehandeld zoals mocht worden verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige. In D werkte de verpleegkundige terwijl hij verslaafd was aan oxycodon. In F voldeed de zorg niet omdat de verpleegkundige door privéproblemen vanwege slaapgebrek regelmatig in slaap viel tijdens zijn diensten, fouten maakte in de opiatenregistratie en veelvuldig aan het bellen was tijdens zijn diensten. Verder concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige zijn verslaving erkende en hiervoor in behandeling was geweest, zich open en reflecterend had opgesteld, sinds januari 2019 clean was en dat de privéomstandigheden inmiddels waren opgelost. De inspectie stelde op grond hiervan vast dat op dat moment ten aanzien van de verpleegkundige geen sprake was van een situatie die voor de veiligheid van cliënten in de zorg een ernstige bedreiging kon betekenen.

3.7 Op 19 mei 2020 ontving de inspectie van G een melding van ontslag van de verpleegkundige wegens disfunctioneren (vermoeden van middelengebruik). Dit vermoeden was ontstaan omdat de verpleegkundige op het werk verscheen terwijl hij geen dienst had, op het toilet een aangebroken ampul morfine werd gevonden en een aangebroken ampul morfine in de jaszak van de verpleegkundige was gevonden. Op 29 juni 2020 vond een telefoongesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige verklaarde dat hij buiten diensttijd op het werk was geweest omdat de instelling hem had gevraagd de materialenvoorraad te reorganiseren. De verpleegkundige gaf aan niets te weten van een aangebroken ampul morfine op het toilet. De ampul morfine in zijn jaszak was volgens de verpleegkundige veroorzaakt door slordigheid als gevolg van werkdruk. Van middelengebruik was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige had de werkgever aangeboden een test te doen, de werkgever maakte geen gebruik van het aanbod. Een door de huisarts van de verpleegkundige afgenomen test bleek negatief.

3.8 Op verzoek van de inspectie stelde de verpleegkundige een plan van aanpak op. Hierin beschreef de verpleegkundige zijn toenmalige werkzaamheden (via een uitzendbureau bij verschillende organisaties), de met het uitzendbureau en de betreffende organisaties al dan niet gedeelde informatie over het middelengebruik, het plan van aanpak vanuit de behandeling bij E, bekendheid van zijn sociale netwerk met het middelengebruik en de daarmee gemaakte afspraken in geval van dreigende terugval. Ook beschreef de verpleegkundige de genomen en te nemen acties omtrent de eigen gezondheid en inzetbaarheid als zorgverlener. Daarbij schreef de verpleegkundige bij toekomstige sollicitatieprocedures volledig open te zullen zijn over zijn achtergrond.

De inspectie zag in het plan van aanpak dat de verpleegkundige serieus naar het eigen handelen had gekeken en daar passende acties op had ingezet, hetgeen de inspectie voldoende vertrouwen gaf. De melding werd afgesloten zonder handhavende maatregelen.

3.9 In 2022 startte de verpleegkundige op de afdeling cardiothoracale chirurgie bij H. De verpleegkundige stelde zijn nieuwe werkgever niet op de hoogte van zijn verleden met middelenverslaving. Gedurende zijn dienstverband in H nam de verpleegkundige meermaals morfine weg en injecteerde hij morfine bij zichzelf voorafgaand aan zijn dienst. In oktober 2022 werd de verpleegkundige geopereerd aan zijn schouder.

3.10 Vanaf 15 februari 2023 was de verpleegkundige op eigen initiatief onder behandeling bij I, onder meer in verband met een middelenverslaving. Bij I kreeg de verpleegkundige verslavingsbehandeling, waren er relatiegesprekken door een ambulant behandelaar en procesdiagnostiek en traumabehandeling door een GZ-psycholoog.

3.11 Op 17 februari 2023 werd de verpleegkundige tijdens een gesprek met H op de hoogte gesteld van de bevindingen van een vanaf 1 november 2022 door H gedaan onderzoek. De verpleegkundige erkende tijdens dat gesprek opiaten te hebben meegenomen en gebruikt te hebben voorafgaand aan zijn dienst. Ontslag op staande voet volgde.

3.12 H meldde het ontslag van de verpleegkundige op 17 maart 2023 bij de inspectie. Uit de melding volgt dat de verpleegkundige was ontslagen in verband met het ontvreemden van morfine en het gebruik ervan vlak voor de dienst. Op 16 mei 2023, 11 juli 2023 en 15 maart 2024 vonden gesprekken plaats tussen de inspectie en de verpleegkundige. Ook werd een expertise-onderzoek uitgevoerd door een onafhankelijk psychiater, die rapporteerde op 17 januari 2024. Op 13 mei 2024 stuurde de verpleegkundige een brief aan de inspectie.

3.13 In de gesprekken vertelde de verpleegkundige de inspectie dat hij in de periode dat hij in H werkte schouderklachten kreeg waarvoor hij door de huisarts alleen ibuprofen kreeg voorgeschreven. Vanwege de pijn was hij in het ziekenhuis morfine gaan gebruiken door middel van injecties die hij zichzelf toediende. De verslavingsarts van I stelde het gebruik van Suboxone voor, dat de verpleegkundige vervolgens ging gebruiken. Vanwege toegenomen schouderklachten werd de dosering Suboxone verhoogd in afwachting van een tweede schouderoperatie die in het najaar van 2023 plaatsvond. De verpleegkundige vertelde verder dat hij na zijn ontslag was gaan werken als coördinerend verpleegkundige bij een thuiszorgorganisatie die inpandige thuiszorg levert aan ouderen. De verpleegkundige werkte daar naar eigen zeggen vooral op kantoor. Zijn nieuwe werkgever had hij niet geïnformeerd over zijn situatie. In 2024 startte de verpleegkundige met een opleiding bedrijfskunde met als doel binnen de organisatie door te groeien naar de functie van locatiemanager. De verpleegkundige werd in de periode van het onderzoek ingesteld op medicatie voor zijn ADHD (methylfenidaat).

3.14 De in opdracht van de inspectie rapporterende externe psychiater concludeerde in zijn rapportage van 17 januari 2024 dat sprake was van een (ernstige) stoornis in het gebruik van een opioïde, in vroege remissie, in onderhoudsbehandeling. Voorts concludeerde hij dat moest worden uitgegaan van een hoog risico op recidive. De kans op recidive zou naar inschatting van de psychiater nog verder verhoogd worden als de verpleegkundige binnen zijn werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten.

3.15 In haar rapportage van december 2024 concludeerde de inspectie dat door de verpleegkundige diverse beroepsnormen waren overtreden en de gedragingen niet verenigbaar waren met een veilige uitoefening van het beroep van verpleegkundige. De inspectie kondigde aan een voordracht te doen als bedoeld in artikel 79 Wet BIG. Ook kondigde zij aan een tuchtklacht in te dienen op grond van artikel 47 van de Wet BIG.

3.16 Sinds het voorjaar van 2025 werkt de verpleegkundige niet meer voor de hiervoor genoemde thuiszorgorganisatie.

3.17 De BIG-registratie van de verpleegkundige werd op zijn verzoek kort voor de zitting doorgehaald.

  1. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4.1 De inspectie verwijt de verpleegkundige dat deze niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige door:
-het ontvreemden van opiaten voor eigen gebruik bij diverse werkgevers in de zorg;
-het gebruiken van opiaten voorafgaand en tijdens zijn werk in de directe patiëntenzorg, zo werkte hij onder invloed van morfine en gebruikte hij gedurende een dienst opiaten. De verpleegkundige gebruikte en injecteerde dan bijvoorbeeld intraveneus een ampul morfine van 10 mg bij zichzelf.

4.2 De inspectie licht toe dat het wegnemen en misbruiken van middelen als vermeld op lijst I en II van de Opiumwet niet acceptabel is gelet op het risico voor de patiëntveiligheid. Door het (herhaald) opiatengebruik, ook tijdens het werk, is een aanmerkelijke kans op fouten ontstaan. De verpleegkundige heeft patiënten herhaaldelijk onnodig blootgesteld aan een risicovolle situatie tijdens zorgverlening. Zeker bij plotselinge inname van een opiaat moet worden uitgegaan van sedatie en gesedeerd zal de verpleegkundige zijn werk niet ten volle hebben kunnen uitoefenen. Daarnaast kunnen ook ontwenningsverschijnselen een gevaar hebben opgeleverd voor de veiligheid van patiënten. Omdat de inschrijving van de verpleegkundige in het BIG-register inmiddels op zijn verzoek is doorgehaald, verzoekt de inspectie het college de maatregel op te leggen van ontzegging van het recht weer te worden ingeschreven in het BIG-register. De inspectie verzoekt het college de verpleegkundige daarnaast een algeheel beroepsverbod op te leggen voor het werken binnen de individuele gezondheidszorg.

4.3 De verpleegkundige erkent dat hij meermaals opiaten heeft ontvreemd bij verschillende werkgevers. Ook erkent hij dat hij meermaals vlak voor zijn dienst opiaten heeft gebruikt, bijvoorbeeld door het injecteren van 10mg morfine bij zichzelf. De verpleegkundige heeft aangegeven niet meer in de zorg te willen werken. Hij is een opleiding bedrijfskunde begonnen en is op zoek naar een functie waarin hij deze opleiding kan voltooien. De verpleegkundige heeft zijn BIG-registratie inmiddels laten doorhalen.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

  1. De overwegingen van het college


De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 De verpleegkundige heeft zijn inschrijving in het BIG-register kort voor de zitting laten doorhalen. Omdat de klacht betrekking heeft op het handelen van de verpleegkundige in de tijd dat hij nog wel ingeschreven stond, is het college bevoegd daar over te oordelen (artikel 47 lid 4 jo artikel 48 lid 4 Wet BIG).

5.3 Het college is van oordeel dat de verpleegkundige niet de patiëntenzorg heeft verleend die hij als behoorlijk handelend verpleegkundige had moeten verlenen. Hij heeft onder invloed van opiaten individuele patiëntenzorg verleend en heeft daarmee onaanvaardbare risico’s genomen ten aanzien van de veiligheid van de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten. Door dit te doen heeft de verpleegkundige de eerste tuchtnorm overschreden (artikel 47, lid 1, aanhef en onder a, Wet BIG). Door daarnaast tijdens zijn werk opiaten bij zijn werkgever(s) te ontvreemden voor eigen gebruik heeft de verpleegkundige ook in strijd met de tweede tuchtnorm gehandeld (artikel 47, lid 1, aanhef en onder b, Wet BIG). De klacht is dan ook gegrond.

Maatregel

5.4 Het college zal vervolgens moeten beoordelen welke maatregel op zijn plaats is. Daarbij zullen alle omstandigheden worden meegewogen, waaronder de aard en ernst van de gegrond verklaarde verwijten en wat nodig is om herhaling te voorkomen.

5.5 Het college benadrukt dat de verpleegkundige met de diefstal van opiaten van werkgevers en het gebruik daarvan (ook) vlak voor of tijdens zijn dienst de voor een verpleegkundige geldende (beroeps)normen ernstig heeft overschreden. Misbruik van opiaten tijdens of voorafgaand aan de dienst levert risico’s op voor de patiëntveiligheid. Het verlenen van zorg onder invloed van opiaten leidt tot een aanmerkelijke kans op fouten. Het observatie-, inschattings- en oordeelsvermogen en daarmee het vermogen om adequaat te handelen en beslissen wordt door het gebruik beïnvloed. De verpleegkundige had de veiligheid van de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten voorop moeten stellen. In plaats daarvan heeft hij zijn verslaving aan opiaten geplaatst boven het belang van zijn patiënten. Daarbij komt dat het normoverschrijdend handelen zich is blijven voordoen na meerdere meldingen van ontslag dat verband hield met – kort gezegd – middelenverslaving en na met de inspectie gemaakte afspraken die gericht waren op het voorkomen van dit handelen in de toekomst.

5.6 Voor de verpleegkundige pleit dat hij telkens in gesprek is gegaan met de inspectie en begin 2023 op eigen initiatief behandeling heeft gezocht voor zijn verslaving. Bij deze behandeling is ook aandacht geweest voor onderliggende problematiek. Uit de conclusies van de onafhankelijk deskundige blijkt ook dat de verpleegkundige ten tijde van het onderzoek in remissie was.

5.7 Daartegenover staat dat de verpleegkundige ondanks goede intenties in het verleden telkens niet in staat is gebleken zich te houden aan met de inspectie gemaakte afspraken. Zo was de verpleegkundige bij verschillende organisaties waar hij voor werkte niet open over zijn verslaving en verviel hij meermaals in het oude (verslaafde) gedrag. Gelet op de conclusies van de onafhankelijk psychiater is het risico op recidive hoog en nog hoger als de verpleegkundige in een werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten. Dat deze situatie sinds de rapportage van de onafhankelijk psychiater is veranderd, is naar het oordeel van het college niet gebleken. Hierbij is van belang dat de situatie van de verpleegkundige nog altijd zeer kwetsbaar is. Zo gebruikt hij nog steeds een opiaat vervangend middel en heeft hij momenteel geen werk. Dit terwijl hij een (deeltijd)studie volgt waaraan de voorwaarde verbonden is dat de student daarbij passend werk heeft. Ook de verpleegkundige zelf vindt dat werken binnen de gezondheidszorg onverstandig zou zijn. Volgens hem is duidelijk gebleken dat dicht bij het vuur werken risico’s oplevert.

5.8 Gezien de ernst van het handelen, dat is doorgegaan ondanks de eerder meldingen en gemaakte afspraken en het als hoog ingeschatte risico op recidive, zeker in een omgeving waarin opiaten voorhanden zijn, is de maatregel van ontzegging van het recht van de verpleegkundige om opnieuw te worden ingeschreven in het BIG-register op zijn plaats (artikel 47, lid 4, Wet BIG jo artikel 48, lid 1, aanhef en onder f, Wet BIG). Het belang van de bescherming van de patiëntveiligheid maakt het voorts noodzakelijk dat de verpleegkundige met onmiddellijke ingang niet meer in de individuele gezondheidszorg kan werken. Dit vanwege de omstandigheid dat bij werk binnen de individuele gezondheidszorg de toegang tot medicatie (hetzij in beheer van patiënten, hetzij in beheer van de organisatie) nooit helemaal is uit te sluiten. Daarom zal het college aan de verpleegkundige een beroepsverbod opleggen als bedoeld in artikel 48, lid 2, Wet BIG. Omdat er anders tot aan het onherroepelijk worden van deze beslissing voor de verpleegkundige geen wettelijke belemmeringen zijn om als zorgverlener in de individuele gezondheidszorg te werken, zal het college bepalen dat deze maatregel (het beroepsverbod) onmiddellijk van kracht wordt (artikel 48, lid 8, Wet BIG).


Publicatie

5.9 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

  1. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht gegrond;
  • ontzegt de verpleegkundige het recht om weer in het BIG-register te worden ingeschreven;
  • legt aan de verpleegkundige de beperking op dat hij in geen enkele functie of activiteit op het gebied van de individuele gezondheidszorg, beroepsmatig mag handelen en bepaalt dat dit beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt;
  • bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften: “Tijdschrift voor Gezondheidsrecht”, “Gezondheidszorg Jurisprudentie”, “Medisch Contact”, “V&VN Magazine”, “Nursing” en “Nurse Academy”.

Deze beslissing is gegeven door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
B. Nijhuis-Prigge, D.M. van Etten en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2025 .

secretaris voorzitter


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en treft de maatregel van ontzegging van het recht op wederinschrijving in het BIG-register en legt een beroepsverbod op. Het college bepaalt dat het beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt. Hierna licht het college dit oordeel toe.

  1. De procedure
  2. Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
  • de klacht met de bijlagen, ontvangen op 26 maart 2025;
  • het verweerschrift van de verpleegkundige, ontvangen op 12 juni 2025;
  • het proces-verbaal van het op 22 juli 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.
    2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 september 2025. Klaagster werd vertegenwoordigd door K. Hamoen, ter zitting bijgestaan door mr. A. Costa-Canas, senior juridisch adviseur bij de inspectie. De verpleegkundige is in persoon verschenen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de inspectie ter zitting heeft daarnaast nog pleitaantekeningen voorgelezen en aan het college en de verpleegkundige overhandigd.
  1. Gelijktijdig met deze tuchtklacht heeft de inspectie een voordracht ingediend tegen de verpleegkundige. Die zaak is bekend onder nummer Z2025/8338. De tuchtklacht en de voordracht zijn ter zitting gevoegd behandeld met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de tuchtklacht.
  1. De feiten

3.1 De verpleegkundige voltooide zijn opleiding tot verpleegkundige in 2008. Hij werkte in die tijd bij C. Tot eind 2016 werkte de verpleegkundige voor C op verschillende plekken.

3.2 Vanaf 1 januari 2017 werkte de verpleegkundige op de SEH-afdeling van D. D meldde op 27 mei 2019 het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De melding hield in dat de verpleegkundige had aangegeven verslaafd te zijn geraakt aan opiaten. Dit na lichamelijke klachten die inmiddels verholpen waren. Volgens de melding had de verpleegkundige behandeling geaccepteerd en succesvol ondergaan. Desondanks was besloten het dienstverband te beëindigen.

3.3 Naar aanleiding van de melding van het D vond op 25 juni 2019 een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. In dat gesprek vertelde de verpleegkundige dat hem in 2016 in verband met knieklachten drie maanden oxycodon was voorgeschreven. De verpleegkundige raakte afhankelijk van deze medicatie en bestelde deze via internet. De verpleegkundige vertelde collega’s, zijn leidinggevende en zijn echtgenote op enig moment over zijn afhankelijkheid. De huisarts schreef hem medicatie voor tegen fysieke ontwenningsverschijnselen.

3.4 Vanaf november 2018 was de verpleegkundige vanwege zijn verslaving onder behandeling bij E. Deze behandeling volgde hij nog toen hij per 1 juli 2019 in dienst trad bij de afdeling SEH van F.

Op 21 augustus 2019 meldde F het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De reden van ontslag was volgens F onder meer plichtsverzuim, het in slaap vallen tijdens de dienst en – kort gezegd – onregelmatigheden met medicatie.

3.5 Naar aanleiding van deze nieuwe melding vond op 1 oktober 2019 opnieuw een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige vertelde daarin dat kort voor zijn indiensttreding bij F privéproblemen waren ontstaan. Hierdoor was hij veel van de afdeling om te bellen en sliep hij weinig. Dit leidde ertoe dat hij in slaap was gevallen op het werk. Ook had de verpleegkundige wegens onvoldoende alertheid fouten gemaakt in de opiatenregistratie. Van het ontvreemden van medicatie was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige was naar eigen zeggen nog altijd abstinent van het gebruik van oxycodon. De behandeling bij E was op het moment van het gesprek met de inspectie in een afrondende fase en zou nog twee maanden doorlopen. In oktober 2019 zou de verpleegkundige starten met psychologische behandeling elders, gericht op depressieve klachten en psychosociale aspecten.

3.6 In haar rapportage van maart 2020 concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige niet had gehandeld zoals mocht worden verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige. In D werkte de verpleegkundige terwijl hij verslaafd was aan oxycodon. In F voldeed de zorg niet omdat de verpleegkundige door privéproblemen vanwege slaapgebrek regelmatig in slaap viel tijdens zijn diensten, fouten maakte in de opiatenregistratie en veelvuldig aan het bellen was tijdens zijn diensten. Verder concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige zijn verslaving erkende en hiervoor in behandeling was geweest, zich open en reflecterend had opgesteld, sinds januari 2019 clean was en dat de privéomstandigheden inmiddels waren opgelost. De inspectie stelde op grond hiervan vast dat op dat moment ten aanzien van de verpleegkundige geen sprake was van een situatie die voor de veiligheid van cliënten in de zorg een ernstige bedreiging kon betekenen.

3.7 Op 19 mei 2020 ontving de inspectie van G een melding van ontslag van de verpleegkundige wegens disfunctioneren (vermoeden van middelengebruik). Dit vermoeden was ontstaan omdat de verpleegkundige op het werk verscheen terwijl hij geen dienst had, op het toilet een aangebroken ampul morfine werd gevonden en een aangebroken ampul morfine in de jaszak van de verpleegkundige was gevonden. Op 29 juni 2020 vond een telefoongesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige verklaarde dat hij buiten diensttijd op het werk was geweest omdat de instelling hem had gevraagd de materialenvoorraad te reorganiseren. De verpleegkundige gaf aan niets te weten van een aangebroken ampul morfine op het toilet. De ampul morfine in zijn jaszak was volgens de verpleegkundige veroorzaakt door slordigheid als gevolg van werkdruk. Van middelengebruik was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige had de werkgever aangeboden een test te doen, de werkgever maakte geen gebruik van het aanbod. Een door de huisarts van de verpleegkundige afgenomen test bleek negatief.

3.8 Op verzoek van de inspectie stelde de verpleegkundige een plan van aanpak op. Hierin beschreef de verpleegkundige zijn toenmalige werkzaamheden (via een uitzendbureau bij verschillende organisaties), de met het uitzendbureau en de betreffende organisaties al dan niet gedeelde informatie over het middelengebruik, het plan van aanpak vanuit de behandeling bij E, bekendheid van zijn sociale netwerk met het middelengebruik en de daarmee gemaakte afspraken in geval van dreigende terugval. Ook beschreef de verpleegkundige de genomen en te nemen acties omtrent de eigen gezondheid en inzetbaarheid als zorgverlener. Daarbij schreef de verpleegkundige bij toekomstige sollicitatieprocedures volledig open te zullen zijn over zijn achtergrond.

De inspectie zag in het plan van aanpak dat de verpleegkundige serieus naar het eigen handelen had gekeken en daar passende acties op had ingezet, hetgeen de inspectie voldoende vertrouwen gaf. De melding werd afgesloten zonder handhavende maatregelen.

3.9 In 2022 startte de verpleegkundige op de afdeling cardiothoracale chirurgie bij H. De verpleegkundige stelde zijn nieuwe werkgever niet op de hoogte van zijn verleden met middelenverslaving. Gedurende zijn dienstverband in H nam de verpleegkundige meermaals morfine weg en injecteerde hij morfine bij zichzelf voorafgaand aan zijn dienst. In oktober 2022 werd de verpleegkundige geopereerd aan zijn schouder.

3.10 Vanaf 15 februari 2023 was de verpleegkundige op eigen initiatief onder behandeling bij I, onder meer in verband met een middelenverslaving. Bij I kreeg de verpleegkundige verslavingsbehandeling, waren er relatiegesprekken door een ambulant behandelaar en procesdiagnostiek en traumabehandeling door een GZ-psycholoog.

3.11 Op 17 februari 2023 werd de verpleegkundige tijdens een gesprek met H op de hoogte gesteld van de bevindingen van een vanaf 1 november 2022 door H gedaan onderzoek. De verpleegkundige erkende tijdens dat gesprek opiaten te hebben meegenomen en gebruikt te hebben voorafgaand aan zijn dienst. Ontslag op staande voet volgde.

3.12 H meldde het ontslag van de verpleegkundige op 17 maart 2023 bij de inspectie. Uit de melding volgt dat de verpleegkundige was ontslagen in verband met het ontvreemden van morfine en het gebruik ervan vlak voor de dienst. Op 16 mei 2023, 11 juli 2023 en 15 maart 2024 vonden gesprekken plaats tussen de inspectie en de verpleegkundige. Ook werd een expertise-onderzoek uitgevoerd door een onafhankelijk psychiater, die rapporteerde op 17 januari 2024. Op 13 mei 2024 stuurde de verpleegkundige een brief aan de inspectie.

3.13 In de gesprekken vertelde de verpleegkundige de inspectie dat hij in de periode dat hij in H werkte schouderklachten kreeg waarvoor hij door de huisarts alleen ibuprofen kreeg voorgeschreven. Vanwege de pijn was hij in het ziekenhuis morfine gaan gebruiken door middel van injecties die hij zichzelf toediende. De verslavingsarts van I stelde het gebruik van Suboxone voor, dat de verpleegkundige vervolgens ging gebruiken. Vanwege toegenomen schouderklachten werd de dosering Suboxone verhoogd in afwachting van een tweede schouderoperatie die in het najaar van 2023 plaatsvond. De verpleegkundige vertelde verder dat hij na zijn ontslag was gaan werken als coördinerend verpleegkundige bij een thuiszorgorganisatie die inpandige thuiszorg levert aan ouderen. De verpleegkundige werkte daar naar eigen zeggen vooral op kantoor. Zijn nieuwe werkgever had hij niet geïnformeerd over zijn situatie. In 2024 startte de verpleegkundige met een opleiding bedrijfskunde met als doel binnen de organisatie door te groeien naar de functie van locatiemanager. De verpleegkundige werd in de periode van het onderzoek ingesteld op medicatie voor zijn ADHD (methylfenidaat).

3.14 De in opdracht van de inspectie rapporterende externe psychiater concludeerde in zijn rapportage van 17 januari 2024 dat sprake was van een (ernstige) stoornis in het gebruik van een opioïde, in vroege remissie, in onderhoudsbehandeling. Voorts concludeerde hij dat moest worden uitgegaan van een hoog risico op recidive. De kans op recidive zou naar inschatting van de psychiater nog verder verhoogd worden als de verpleegkundige binnen zijn werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten.

3.15 In haar rapportage van december 2024 concludeerde de inspectie dat door de verpleegkundige diverse beroepsnormen waren overtreden en de gedragingen niet verenigbaar waren met een veilige uitoefening van het beroep van verpleegkundige. De inspectie kondigde aan een voordracht te doen als bedoeld in artikel 79 Wet BIG. Ook kondigde zij aan een tuchtklacht in te dienen op grond van artikel 47 van de Wet BIG.

3.16 Sinds het voorjaar van 2025 werkt de verpleegkundige niet meer voor de hiervoor genoemde thuiszorgorganisatie.

3.17 De BIG-registratie van de verpleegkundige werd op zijn verzoek kort voor de zitting doorgehaald.

  1. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
  1. De inspectie verwijt de verpleegkundige dat deze niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige door:
  • het ontvreemden van opiaten voor eigen gebruik bij diverse werkgevers in de zorg;
  • het gebruiken van opiaten voorafgaand en tijdens zijn werk in de directe patiëntenzorg, zo werkte hij onder invloed van morfine en gebruikte hij gedurende een dienst opiaten. De verpleegkundige gebruikte en injecteerde dan bijvoorbeeld intraveneus een ampul morfine van 10 mg bij zichzelf.
  1. De inspectie licht toe dat het wegnemen en misbruiken van middelen als vermeld op lijst I en II van de Opiumwet niet acceptabel is gelet op het risico voor de patiëntveiligheid. Door het (herhaald) opiatengebruik, ook tijdens het werk, is een aanmerkelijke kans op fouten ontstaan. De verpleegkundige heeft patiënten herhaaldelijk onnodig blootgesteld aan een risicovolle situatie tijdens zorgverlening. Zeker bij plotselinge inname van een opiaat moet worden uitgegaan van sedatie en gesedeerd zal de verpleegkundige zijn werk niet ten volle hebben kunnen uitoefenen. Daarnaast kunnen ook ontwenningsverschijnselen een gevaar hebben opgeleverd voor de veiligheid van patiënten. Omdat de inschrijving van de verpleegkundige in het BIG-register inmiddels op zijn verzoek is doorgehaald, verzoekt de inspectie het college de maatregel op te leggen van ontzegging van het recht weer te worden ingeschreven in het BIG-register. De inspectie verzoekt het college de verpleegkundige daarnaast een algeheel beroepsverbod op te leggen voor het werken binnen de individuele gezondheidszorg.
  1. De verpleegkundige erkent dat hij meermaals opiaten heeft ontvreemd bij verschillende werkgevers. Ook erkent hij dat hij meermaals vlak voor zijn dienst opiaten heeft gebruikt, bijvoorbeeld door het injecteren van 10mg morfine bij zichzelf. De verpleegkundige heeft aangegeven niet meer in de zorg te willen werken. Hij is een opleiding bedrijfskunde begonnen en is op zoek naar een functie waarin hij deze opleiding kan voltooien. De verpleegkundige heeft zijn BIG-registratie inmiddels laten doorhalen.
  1. Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
  1. De overwegingen van het college


De criteria voor de beoordeling

    1. De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
    1. De verpleegkundige heeft zijn inschrijving in het BIG-register kort voor de zitting laten doorhalen. Omdat de klacht betrekking heeft op het handelen van de verpleegkundige in de tijd dat hij nog wel ingeschreven stond, is het college bevoegd daar over te oordelen (artikel 47 lid 4 jo artikel 48 lid 4 Wet BIG).
    1. Het college is van oordeel dat de verpleegkundige niet de patiëntenzorg heeft verleend die hij als behoorlijk handelend verpleegkundige had moeten verlenen. Hij heeft onder invloed van opiaten individuele patiëntenzorg verleend en heeft daarmee onaanvaardbare risico’s genomen ten aanzien van de veiligheid van de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten. Door dit te doen heeft de verpleegkundige de eerste tuchtnorm overschreden (artikel 47, lid 1, aanhef en onder a, Wet BIG). Door daarnaast tijdens zijn werk opiaten bij zijn werkgever(s) te ontvreemden voor eigen gebruik heeft de verpleegkundige ook in strijd met de tweede tuchtnorm gehandeld (artikel 47, lid 1, aanhef en onder b, Wet BIG). De klacht is dan ook gegrond.

Maatregel

    1. Het college zal vervolgens moeten beoordelen welke maatregel op zijn plaats is. Daarbij zullen alle omstandigheden worden meegewogen, waaronder de aard en ernst van de gegrond verklaarde verwijten en wat nodig is om herhaling te voorkomen.
    1. Het college benadrukt dat de verpleegkundige met de diefstal van opiaten van werkgevers en het gebruik daarvan (ook) vlak voor of tijdens zijn dienst de voor een verpleegkundige geldende (beroeps)normen ernstig heeft overschreden. Misbruik van opiaten tijdens of voorafgaand aan de dienst levert risico’s op voor de patiëntveiligheid. Het verlenen van zorg onder invloed van opiaten leidt tot een aanmerkelijke kans op fouten. Het observatie-, inschattings- en oordeelsvermogen en daarmee het vermogen om adequaat te handelen en beslissen wordt door het gebruik beïnvloed. De verpleegkundige had de veiligheid van de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten voorop moeten stellen. In plaats daarvan heeft hij zijn verslaving aan opiaten geplaatst boven het belang van zijn patiënten. Daarbij komt dat het normoverschrijdend handelen zich is blijven voordoen na meerdere meldingen van ontslag dat verband hield met – kort gezegd – middelenverslaving en na met de inspectie gemaakte afspraken die gericht waren op het voorkomen van dit handelen in de toekomst.
    1. Voor de verpleegkundige pleit dat hij telkens in gesprek is gegaan met de inspectie en begin 2023 op eigen initiatief behandeling heeft gezocht voor zijn verslaving. Bij deze behandeling is ook aandacht geweest voor onderliggende problematiek. Uit de conclusies van de onafhankelijk deskundige blijkt ook dat de verpleegkundige ten tijde van het onderzoek in remissie was.
    1. Daartegenover staat dat de verpleegkundige ondanks goede intenties in het verleden telkens niet in staat is gebleken zich te houden aan met de inspectie gemaakte afspraken. Zo was de verpleegkundige bij verschillende organisaties waar hij voor werkte niet open over zijn verslaving en verviel hij meermaals in het oude (verslaafde) gedrag. Gelet op de conclusies van de onafhankelijk psychiater is het risico op recidive hoog en nog hoger als de verpleegkundige in een werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten. Dat deze situatie sinds de rapportage van de onafhankelijk psychiater is veranderd, is naar het oordeel van het college niet gebleken. Hierbij is van belang dat de situatie van de verpleegkundige nog altijd zeer kwetsbaar is. Zo gebruikt hij nog steeds een opiaat vervangend middel en heeft hij momenteel geen werk. Dit terwijl hij een (deeltijd)studie volgt waaraan de voorwaarde verbonden is dat de student daarbij passend werk heeft. Ook de verpleegkundige zelf vindt dat werken binnen de gezondheidszorg onverstandig zou zijn. Volgens hem is duidelijk gebleken dat dicht bij het vuur werken risico’s oplevert.
    1. Gezien de ernst van het handelen, dat is doorgegaan ondanks de eerder meldingen en gemaakte afspraken en het als hoog ingeschatte risico op recidive, zeker in een omgeving waarin opiaten voorhanden zijn, is de maatregel van ontzegging van het recht van de verpleegkundige om opnieuw te worden ingeschreven in het BIG-register op zijn plaats (artikel 47, lid 4, Wet BIG jo artikel 48, lid 1, aanhef en onder f, Wet BIG). Het belang van de bescherming van de patiëntveiligheid maakt het voorts noodzakelijk dat de verpleegkundige met onmiddellijke ingang niet meer in de individuele gezondheidszorg kan werken. Dit vanwege de omstandigheid dat bij werk binnen de individuele gezondheidszorg de toegang tot medicatie (hetzij in beheer van patiënten, hetzij in beheer van de organisatie) nooit helemaal is uit te sluiten. Daarom zal het college aan de verpleegkundige een beroepsverbod opleggen als bedoeld in artikel 48, lid 2, Wet BIG. Omdat er anders tot aan het onherroepelijk worden van deze beslissing voor de verpleegkundige geen wettelijke belemmeringen zijn om als zorgverlener in de individuele gezondheidszorg te werken, zal het college bepalen dat deze maatregel (het beroepsverbod) onmiddellijk van kracht wordt (artikel 48, lid 8, Wet BIG).


Publicatie

    1. In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.
  1. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht gegrond;
  • ontzegt de verpleegkundige het recht om weer in het BIG-register te worden ingeschreven;
  • legt aan de verpleegkundige de beperking op dat hij in geen enkele functie of activiteit op het gebied van de individuele gezondheidszorg, beroepsmatig mag handelen en bepaalt dat dit beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt;
  • bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften: “Tijdschrift voor Gezondheidsrecht”, “Gezondheidszorg Jurisprudentie”, “Medisch Contact”, “V&VN Magazine”, “Nursing” en “Nurse Academy”.

Deze beslissing is gegeven door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
B. Nijhuis-Prigge, D.M. van Etten en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2025 .

secretaris voorzitter


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.