ECLI:NL:TGZRZWO:2025:143 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8338

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:143
Datum uitspraak:	07-11-2025
Datum publicatie:	10-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8338
Onderwerp:	Opiumwetmiddelen misbruik
Beslissingen:	Ontzegging van het recht wederom in het register te worden opgenomen
Inhoudsindicatie:	Voordracht van IGJ over een verpleegkundige in verband met de gewoonte van misbruik van middelen. Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundige de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep, ontzegt de verpleegkundige het recht om weer in het BIG-register te worden ingeschreven en treft een voorlopige voorziening.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 7 november 2025 op de voordracht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD ,

gevestigd te Utrecht,
klaagster, hierna: de inspectie,

vertegenwoordigd door K. Hamoen MSc, coördinerend specialistisch inspecteur,

gemachtigde: mr. I. de Groot, advocaat te Utrecht,

tegen

A ,

verpleegkundige,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundige.

1. De zaak in het kort
   

1. 1 Over de verpleegkundige is bij de inspectie vanaf 2019 viermaal een melding gedaan van ontslag wegens disfunctioneren, verband houdend met onder meer onregelmatigheden met medicatie. De eerste meldingen werden door de inspectie na onderzoek afgesloten zonder nadere maatregelen. Na de vierde melding vond opnieuw onderzoek plaats. De inspectie heeft na afronding van dit onderzoek een voordracht ingediend om een voorziening te treffen tegen de verpleegkundige vanwege het missen van de geschiktheid tot het uitoefenen van zijn beroep wegens zijn gewoonte van misbruik van middelen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundige de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep en dat de voorziening van ontzegging van het recht op wederinschrijving in het BIG-register is aangewezen en treft een voorlopige voorziening. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-de voordracht met de bijlagen, ontvangen op 26 maart 2025;
-de reactie van de verpleegkundige, ontvangen op 12 juni 2025;
- het proces-verbaal van het op 22 juli 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 september 2025. De inspectie werd vertegenwoordigd door K. Hamoen, ter zitting bijgestaan door mr. A. Costa-Canas. De verpleegkundige is in persoon verschenen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de inspectie ter zitting heeft daarnaast nog pleitaantekeningen voorgelezen en aan het college en de verpleegkundige overhandigd.

2.3 Gelijktijdig met deze voordracht heeft de inspectie een tuchtklacht ingediend tegen de verpleegkundige. Die zaak is bekend onder nummer Z2025/8337. De tuchtklacht en de voordracht zijn ter zitting gevoegd behandeld met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de voordracht.

3. De feiten
   

3.1 De verpleegkundige voltooide zijn opleiding tot verpleegkundige in 2008. Hij werkte in die tijd bij C. Tot eind 2016 werkte de verpleegkundige voor C op verschillende plekken.

3.2 Vanaf 1 januari 2017 werkte de verpleegkundige op de SEH-afdeling van D. D meldde op 27 mei 2019 het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De melding hield in dat de verpleegkundige had aangegeven verslaafd te zijn geraakt aan opiaten. Dit na lichamelijke klachten die inmiddels verholpen waren. Volgens de melding had de verpleegkundige behandeling geaccepteerd en succesvol ondergaan. Desondanks was besloten het dienstverband te beëindigen.

3.3 Naar aanleiding van de melding van D vond op 25 juni 2019 een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. In dat gesprek vertelde de verpleegkundige dat hem in 2016 in verband met knieklachten drie maanden oxycodon was voorgeschreven. De verpleegkundige raakte afhankelijk van deze medicatie en bestelde deze via internet. De verpleegkundige vertelde collega’s, zijn leidinggevende en zijn echtgenote op enig moment over zijn afhankelijkheid. De huisarts schreef hem medicatie voor tegen fysieke ontwenningsverschijnselen.

3.4 Vanaf november 2018 was de verpleegkundige vanwege zijn verslaving onder behandeling bij E. Deze behandeling volgde hij nog toen hij per 1 juli 2019 in dienst trad bij de afdeling SEH van F.

Op 21 augustus 2019 meldde F het ontslag van de verpleegkundige bij de inspectie. De reden van ontslag was volgens F onder meer plichtsverzuim, het in slaap vallen tijdens de dienst en – kort gezegd – onregelmatigheden met medicatie.

3.5 Naar aanleiding van deze nieuwe melding vond op 1 oktober 2019 opnieuw een gesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige vertelde daarin dat kort voor zijn indiensttreding bij F privéproblemen waren ontstaan. Hierdoor was hij veel van de afdeling om te bellen en sliep hij weinig. Dit leidde ertoe dat hij in slaap was gevallen op het werk. Ook had de verpleegkundige wegens onvoldoende alertheid fouten gemaakt in de opiatenregistratie. Van het ontvreemden van medicatie was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige was naar eigen zeggen nog altijd abstinent van het gebruik van oxycodon. De behandeling bij E was op het moment van het gesprek met de inspectie in een afrondende fase en zou nog twee maanden doorlopen. In oktober 2019 zou de verpleegkundige starten met psychologische behandeling elders, gericht op depressieve klachten en psychosociale aspecten.

3.6 In haar rapportage van maart 2020 concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige niet had gehandeld zoals mocht worden verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige. In D werkte de verpleegkundige terwijl hij verslaafd was aan oxycodon. In F voldeed de zorg niet omdat de verpleegkundige door privéproblemen vanwege slaapgebrek regelmatig in slaap viel tijdens zijn diensten, fouten maakte in de opiatenregistratie en veelvuldig aan het bellen was tijdens zijn diensten. Verder concludeerde de inspectie dat de verpleegkundige zijn verslaving erkende en hiervoor in behandeling was geweest, zich open en reflecterend had opgesteld, sinds januari 2019 clean was en dat de privéomstandigheden inmiddels waren opgelost. De inspectie stelde op grond hiervan vast dat op dat moment ten aanzien van de verpleegkundige geen sprake was van een situatie die voor de veiligheid van cliënten in de zorg een ernstige bedreiging kon betekenen.

3.7 Op 19 mei 2020 ontving de inspectie van G een melding van ontslag van de verpleegkundige wegens disfunctioneren (vermoeden van middelengebruik). Dit vermoeden was ontstaan omdat de verpleegkundige op het werk verscheen terwijl hij geen dienst had, op het toilet een aangebroken ampul morfine werd gevonden en een aangebroken ampul morfine in de jaszak van de verpleegkundige was gevonden. Op 29 juni 2020 vond een telefoongesprek plaats tussen de verpleegkundige en de inspectie. De verpleegkundige verklaarde dat hij buiten diensttijd op het werk was geweest omdat de instelling hem had gevraagd de materialenvoorraad te reorganiseren. De verpleegkundige gaf aan niets te weten van een aangebroken ampul morfine op het toilet. De ampul morfine in zijn jaszak was volgens de verpleegkundige veroorzaakt door slordigheid als gevolg van werkdruk. Van middelengebruik was volgens de verpleegkundige geen sprake. De verpleegkundige had de werkgever aangeboden een test te doen, de werkgever maakte geen gebruik van het aanbod. Een door de huisarts van de verpleegkundige afgenomen test bleek negatief.

3.8 Op verzoek van de inspectie stelde de verpleegkundige een plan van aanpak op. Hierin beschreef de verpleegkundige zijn toenmalige werkzaamheden (via een uitzendbureau bij verschillende organisaties), de met het uitzendbureau en de betreffende organisaties al dan niet gedeelde informatie over het middelengebruik, het plan van aanpak vanuit de behandeling bij E, (bekendheid van) zijn sociale netwerk met het middelengebruik en de daarmee gemaakte afspraken in geval van dreigende terugval. Ook beschreef de verpleegkundige de genomen en te nemen acties omtrent de eigen gezondheid en inzetbaarheid als zorgverlener. Daarbij schreef de verpleegkundige bij toekomstige sollicitatieprocedures volledig open te zullen zijn over zijn achtergrond. De inspectie zag in het plan van aanpak dat de verpleegkundige serieus naar het eigen handelen had gekeken en daar passende acties op had ingezet, hetgeen de inspectie voldoende vertrouwen gaf. De melding werd afgesloten zonder handhavende maatregelen.

3.9 In 2022 startte de verpleegkundige op de afdeling cardiothoracale chirurgie bij H. De verpleegkundige stelde zijn nieuwe werkgever niet op de hoogte van zijn verleden met middelenverslaving. Gedurende zijn dienstverband in H nam de verpleegkundige meermaals morfine weg en injecteerde hij morfine bij zichzelf voorafgaand aan zijn dienst. In oktober 2022 werd de verpleegkundige geopereerd aan zijn schouder.

3.10 Vanaf 15 februari 2023 was de verpleegkundige op eigen initiatief onder behandeling bij I, onder meer in verband met een middelenverslaving. Bij I kreeg de verpleegkundige verslavingsbehandeling, waren er relatiegesprekken door een ambulant behandelaar en procesdiagnostiek en traumabehandeling door een GZ-psycholoog.

3.11 Op 17 februari 2023 werd de verpleegkundige tijdens een gesprek met H op de hoogte gesteld van de bevindingen van een vanaf 1 november 2022 door H gedaan onderzoek. De verpleegkundige erkende tijdens dat gesprek opiaten te hebben meegenomen en gebruikt te hebben voorafgaand aan zijn dienst. Ontslag op staande voet volgde.

3.12 H meldde het ontslag van de verpleegkundige op 17 maart 2023 bij de inspectie. Uit de melding volgt dat de verpleegkundige was ontslagen in verband met het ontvreemden van morfine en het gebruik ervan vlak voor de dienst. Op 16 mei 2023, 11 juli 2023 en 15 maart 2024 vonden gesprekken plaats tussen de inspectie en de verpleegkundige. Ook werd een expertise-onderzoek uitgevoerd door een onafhankelijk psychiater, die rapporteerde op 17 januari 2024. Op 13 mei 2024 stuurde de verpleegkundige een brief aan de inspectie.

3.13 In de gesprekken vertelde de verpleegkundige de inspectie dat hij in de periode dat hij in H werkte schouderklachten kreeg waarvoor hij door de huisarts alleen ibuprofen kreeg voorgeschreven. Vanwege de pijn was hij in het ziekenhuis morfine gaan gebruiken door middel van injecties die hij zichzelf toediende. De verslavingsarts van I stelde het gebruik van Suboxone voor, dat de verpleegkundige vervolgens ging gebruiken. Vanwege toegenomen schouderklachten werd de dosering Suboxone verhoogd in afwachting van een tweede schouderoperatie die in het najaar van 2023 plaatsvond. De verpleegkundige vertelde verder dat hij na zijn ontslag was gaan werken als coördinerend verpleegkundige bij een thuiszorgorganisatie die inpandige thuiszorg levert aan ouderen. De verpleegkundige werkte daar naar eigen zeggen vooral op kantoor. Zijn nieuwe werkgever had hij niet geïnformeerd over zijn situatie. In 2024 startte de verpleegkundige met een opleiding bedrijfskunde met als doel binnen de organisatie door te groeien naar de functie van locatiemanager. De verpleegkundige werd in de periode van het onderzoek ingesteld op medicatie voor zijn ADHD (methylfenidaat).

3.14 De in opdracht van de inspectie rapporterende externe psychiater concludeerde in zijn rapportage van 17 januari 2024 dat sprake was van een (ernstige) stoornis in het gebruik van een opioïde, in vroege remissie, in onderhoudsbehandeling. Voorts concludeerde hij dat moest worden uitgegaan van een hoog risico op recidive. De kans op recidive zou naar inschatting van de psychiater nog verder verhoogd worden als de verpleegkundige binnen zijn werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten.

3.15 In haar rapportage van december 2024 concludeerde de inspectie dat door de verpleegkundige diverse beroepsnormen waren overtreden en de gedragingen niet verenigbaar waren met een veilige uitoefening van het beroep van verpleegkundige. De inspectie kondigde aan een voordracht te doen als bedoeld in artikel 79 Wet BIG. Ook kondigde zij aan een tuchtklacht in te dienen op grond van artikel 47 van de Wet BIG.

3.16 Sinds het voorjaar van 2025 werkt de verpleegkundige niet meer voor de hiervoor genoemde thuiszorgorganisatie.

3.17 De BIG-registratie van de verpleegkundige werd op zijn verzoek kort voor de zitting doorgehaald.

4. De voordracht en de reactie van de verpleegkundige
   

4.1 De inspectie heeft aan de voordracht als bedoeld in artikel 79 van de Wet BIG ten grondslag gelegd dat de verpleegkundige moet worden geacht de geschiktheid voor zijn beroep als verpleegkundige te missen, gelet op zijn gewoonte van misbruik van middelen als bedoeld in de artikelen 2 en 3 van de Opiumwet. Omdat de inschrijving in het BIG-register inmiddels op verzoek van de verpleegkundige is doorgehaald, verzoekt de inspectie het college de voorziening te treffen van ontzegging van het recht van de verpleegkundige weer te worden ingeschreven in het BIG-register. De inspectie verzoekt daarnaast om publicatie als bedoeld in artikel 71 van de Wet BIG.

4.2 De inspectie licht toe dat bij de verpleegkundige een ernstige stoornis in het gebruik van een opioïde, in vroege remissie, in onderhoudsbehandeling is vastgesteld. De gewoonte van middelenmisbruik is al meerdere jaren aanwezig, waarbij de verpleegkundige ondanks behandeling en verbetermaatregelen ook na eerdere inspectierapporten in herhaling is gevallen.

4.3 De verpleegkundige erkent de door de inspectie genoemde feiten en heeft aangegeven niet meer in de zorg te willen werken. Hij is een opleiding bedrijfskunde begonnen en is op zoek naar een functie waarin hij deze opleiding kan voltooien. Hij heeft zijn BIG-registratie laten doorhalen.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 Ingevolge artikel 79 Wet BIG is het college bevoegd op schriftelijke voordracht van de inspectie een voorziening te treffen, die ertoe strekt dat een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar (zoals de verpleegkundige) uit het BIG-register wordt verwijderd dan wel dat de uitoefening van zijn beroep met bijzondere waarborgen wordt omkleed. Een dergelijke maatregel kan worden getroffen als de beroepsbeoefenaar wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of zijn gewoonte van drank- of middelenmisbruik moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen, dan wel tot het zonder waarborgen uitoefenen van zijn beroep, te missen.

5.2 Bij een voordracht staat de gezondheidstoestand van de beroepsbeoefenaar zelf en de invloed hiervan op zijn beroepsuitoefening centraal. Een maatregel wegens ongeschiktheid heeft vooral een preventieve, beveiligende functie. Het doel is schade aan de gezondheid van door de beroepsbeoefenaar behandelde patiënten in de toekomst te voorkomen en daarmee bescherming van de maatschappij tegen onaanvaardbare risico’s voor de individuele gezondheidszorg.

5.3 Het college stelt voorop dat de middelenverslaving van de verpleegkundige in het verleden risico’s heeft opgeleverd voor de patiëntveiligheid. Zowel het verlenen van zorg onder invloed van opiaten als het verlenen van zorg op het moment dat sprake is van ontwenningsverschijnselen geeft een verhoogd risico op fouten met mogelijk ernstige gevolgen. Bij de beantwoording van de vraag of de verpleegkundige vanwege zijn middelenverslaving de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep is van belang of de patiëntveiligheid ook bij uitoefening van de verpleegkundige van zijn beroep, voldoende is gewaarborgd. Het college concludeert dat dit niet het geval is en is van oordeel dat de verpleegkundige vanwege zijn middelenverslaving de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep.

5.4 Dat de verpleegkundige op dit moment al langere tijd geen opiaten meer gebruikt, is onvoldoende voor een ander oordeel. Daarbij weegt mee dat over de verpleegkundige in het verleden meerdere malen een melding is gedaan van ontslag dat verband hield met – kort gezegd – middelenverslaving. Ondanks de goede intenties van de verpleegkundige bleek hij telkens niet in staat zich te houden aan de met de inspectie gemaakte afspraken. Zo was de verpleegkundige bij de organisaties waar hij werkte niet open over zijn verslaving en verviel hij in het oude (verslaafde) gedrag. Hoewel de verpleegkundige stappen heeft gezet in de goede richting is dit niet voldoende voor de conclusie dat het verantwoord zou zijn dat de verpleegkundige weer in de patiëntenzorg zou werken. Gelet op de conclusies van de onafhankelijk psychiater is het risico op recidive hoog en nog hoger als de verpleegkundige in een werksituatie de beschikking zou kunnen krijgen over opiaten. Dat deze situatie sinds de rapportage van de onafhankelijk psychiater is veranderd, is naar het oordeel van het college niet gebleken. Hierbij is van belang dat de situatie van de verpleegkundige nog altijd zeer kwetsbaar is. Zo gebruikt hij nog steeds een opiaat vervangend middel en heeft hij momenteel geen werk. Dit terwijl hij een (deeltijd)studie volgt waaraan de voorwaarde verbonden is dat de student daarbij passend werk heeft. Ook de verpleegkundige zelf vindt dat werken binnen de gezondheidszorg onverstandig zou zijn. Volgens hem is duidelijk gebleken dat dicht bij het vuur werken risico’s oplevert.

Slotsom

5.5 Onder meer gelet op de duur van de verslaving, de eerdere meldingen, het (eerdere) onvermogen van de verpleegkundige zich aan met de inspectie gemaakte afspraken te houden en de conclusies van de onafhankelijk psychiater, is er onvoldoende vertrouwen dat de verpleegkundige niet langer een (verhoogd) risico zou vormen voor de patiëntveiligheid. Het college zal daarom de voordracht van de inspectie volgen. Omdat de verpleegkundige zich al bij het BIG-register heeft laten uitschrijven wordt de oorspronkelijke voordracht van de inspectie geacht te strekken tot ontzegging van het recht op wederinschrijving (artikel 79, lid 2, Wet BIG). Het college zal deze voordracht volgen en de verpleegkundige het recht ontzeggen zich opnieuw in het BIG-register te laten inschrijven.

Voorlopige voorziening

1. 5.6 In de periode tot aan het onherroepelijk worden van deze beslissing zijn er geen wettelijke belemmeringen voor de verpleegkundige om zich weer in het BIG-register te laten inschrijven. Zoals uit de overwegingen onder 5.3 tot en met 5.5 blijkt, vergt het belang van de individuele gezondheidszorg dat de verpleegkundige zich in die periode niet opnieuw kan laten registreren. Daarom zal het college als voorlopige voorziening – voor het geval de verpleegkundige zich opnieuw zou laten inschrijven – zijn bevoegdheid om de aan die inschrijving verbonden bevoegdheden uit te oefenen schorsen totdat de beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd (artikel 80, lid 6, jo artikel 80 lid 5 en artikel 48 lid 1, aanhef en onder d, Wet BIG).
3. Publicatie
   5.7 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
   

Het college:

• ontzegt de verpleegkundige het recht om weer in het BIG-register te worden ingeschreven;
• voor het geval de verpleegkundige zich in de periode totdat deze beslissing onherroepelijk wordt, opnieuw zou laten inschrijven in het BIG-register: schorst, bij wijze van voorlopige voorziening, de bevoegdheid van de verpleegkundige om de aan die inschrijving verbonden bevoegdheden uit te oefenen tot deze beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften: “Tijdschrift voor Gezondheidsrecht”, “Gezondheidszorg Jurisprudentie”, “Medisch Contact”, “V&VN Magazine”, “Nursing” en “Nurse Academy”.

Deze beslissing is gegeven door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
J.M.C. van Dam, C.W.M. Hosmus en R.R. Ploeger, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2025 .

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

1. Degene op wie de voordracht betrekking heeft.

2. De inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.