ECLI:NL:TGZRZWO:2025:142 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8442

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:142
Datum uitspraak:	07-11-2025
Datum publicatie:	10-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8442
Onderwerp:	Geestelijke toestand
Beslissingen:	Gegrond, doorhaling inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Klacht van de IGJ tegen een verpleegkundige over het wegnemen van medicatie van cliënten, het niet in staat zijn om zorg te verlenen en gevaarlijk rijgedrag en rijden onder invloed van middelen. Het college komt tot het oordeel dat de de klacht grotendeels gegrond is en treft de maatregel van doorhaling van de inschrijving in het BIG-register en legt een beroepsverbod op. Het college bepaalt dat het beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 7 november 2025 op de klacht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,
gevestigd in Utrecht,
vertegenwoordigd door A. Wijma, senior inspecteur,

klaagster (hierna ook: de inspectie),

gemachtigde: mr. A.W. de Haan,

tegen

A,

verpleegkundige,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundige.

1. De zaak in het kort

1.1 In oktober 2024 en januari 2025 heeft de inspectie meldingen over de verpleegkundige ontvangen van twee zorgaanbieders waar de verpleegkundige als uitzendkracht werkzaam was, (onder meer) inhoudende dat hij in de nachtdienst medicatie had ontvreemd, alsmede dat hij in verwarde toestand was aangetroffen tijdens zijn nachtdienst. Naar aanleiding van deze meldingen heeft de inspectie onderzoek verricht. De bevindingen van dit onderzoek hebben de inspectie geleid tot het gelijktijdig indienen van deze tuchtklacht en een voordracht.

1.2 Het college is van oordeel dat de klacht grotendeels gegrond is, treft de maatregel van doorhaling van de inschrijving in het BIG-register en legt een beroepsverbod op. Het college bepaalt dat het beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt. Hierna licht het college dit oordeel toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 29 april 2025;
• de reactie van de verpleegkundige, ontvangen op 25 juni 2025;

• de aanvullende stukken van de inspectie, ontvangen op respectievelijk 21 juli 2025 en

31 juli 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 september 2025. De inspectie werd vertegenwoordigd door A. Wijma, bijgestaan door mr. A.W. de Haan. De verpleegkundige is verschenen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.4 Gelijktijdig met deze tuchtklacht heeft de inspectie een voordracht ingediend tegen de verpleegkundige. Die zaak is bekend onder nummer Z2025/8443. De tuchtklacht en de voordracht zijn ter zitting gevoegd behandeld met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de tuchtklacht.

3. De feiten

3.1 De verpleegkundige staat sinds 9 februari 2023 ingeschreven in het BIG-register. Daarvóór was de verpleegkundige al bekend bij de inspectie, nadat de inspectie in 2019 een melding had ontvangen van een zorgaanbieder waar de verpleegkundige op dat moment als leerling-verpleegkundige werkzaam was. Volgens de melding had de verpleegkundige gedurende zijn werkzaamheden opiaten en benzodiazepines weggenomen uit de retourbak. De verpleegkundige erkende dat hij middelen had weggenomen en verklaarde zijn handelen vanuit zijn depressie en suïcidale gedachten, waarvoor hij daarna behandeld was. Ook gebruikte hij antidepressiva en had hij nog eens per drie weken een controleafspraak bij de GGZ. De inspectie heeft het onderzoek naar de melding vervolgens beëindigd met het vertrouwen dat de verpleegkundige geen risico meer vormde voor de patiëntveiligheid.

3.2 In oktober 2024 ontving de inspectie opnieuw een melding van een zorgaanbieder over de verpleegkundige. De verpleegkundige was als uitzendkracht voor de zorgaanbieder werkzaam. Hij was door de zorgaanbieder ontslagen wegens disfunctioneren, nadat hij tijdens de nachtdienst van 19 op 20 oktober 2024 geen zorg had verleend aan cliënten op een verpleegafdeling en daarmee deze cliënten in gevaar had gebracht. Volgens de zorgaanbieder had de verpleegkundige bellen van cliënten niet beantwoord en had hij bij één cliënt geen pomp duodopa aangesloten terwijl dit wel noodzakelijk was. Ook bestond het vermoeden dat hij tijdens zijn nachtdienst medicatie had weggenomen, onder andere 181 opiaten, waardoor deze medicatie op dat moment niet meer beschikbaar was voor de cliënten. Volgens de melding was de opiatenkast in de avond van 19 oktober 2024 voorafgaand aan de nachtdienst gecheckt en is de opiatenkast in de nacht geopend met de tag waarmee de verpleegkundige werkte. Hierna ontbrak morfine, oxycodon, methylfenidaat, diazepam en midazolam.

3.3 Uit informatie van de politie blijkt dat de verpleegkundige in de ochtend van 20 oktober 2024, na zijn nachtdienst, wegens gevaarlijk rijgedrag is gecontroleerd op rijden onder invloed. Uit een afgenomen bloedtest kwam naar voren dat de verpleegkundige THC en morfine in zijn bloed had. Verder zijn bij onderzoek in de auto van de verpleegkundige onder meer plastic handschoenen, naalden, een doktersspuit, een lege ampul midazolam en een injectienaald aangetroffen.

3.4 Op 8 januari 2025 ontving de inspectie wederom een melding van een zorgaanbieder waar de verpleegkundige wegens disfunctioneren was ontslagen. De verpleegkundige werkte bij de zorgaanbieder als uitzendkracht op een afdeling langdurige klinische zorg voor volwassenen. In de nacht van 1 op 2 januari 2025 werkte de verpleegkundige in zijn eentje op de afdeling toen hij om 4 uur ’s nachts door een beveiliger en een nachthoofd in verwarde toestand werd aangetroffen nadat het brandalarm was afgegaan omdat hij tijdens het koken iets had laten aanbranden. Verder merkten de collega’s van de dagdienst, die de verpleegkundige in de ochtend van 2 januari 2025 aflosten, op dat hij onder het bloed zat. Volgens de verpleegkundige kwam dit door een ‘papercut’. De dagdienst trof vervolgens op meerdere plaatsen bloed aan, onder andere op de medicatiekast, in en op medicijndoosjes/-strips, de sleutel van de opiatenkluis en de deur van de opiatenkluis. Bij inventarisatie van de medicatievoorraad bleken meerdere stuks lorazepam, temazepam, nicotinezuigtabletten en een ampul temesta te ontbreken. Daarnaast had de verpleegkundige volgens de melding na afloop van de nachtdienst een eenzijdig auto-ongeval gehad.

3.5 Informatie van de politie bevestigde dat de verpleegkundige in de ochtend van 2 januari 2025 een eenzijdig auto-ongeval heeft gehad. Bij een, na dit ongeval verrichte controle voor rijden onder invloed, bleek de verpleegkundige THC in zijn bloed te hebben. Tegenover de politie heeft de verpleegkundige onder meer verklaard:

“V: Wat ik zelf kan verklaren is dat ik ’s nachts een nachtdienst had. Ik ben daar goed ontvangen door collega’s. Sinds dat moment kan ik me niets meer herinneren. Ik kan me wel herinneren dat ik op werk al wat kleine incidenten had zoals een sleutel vergeten die ik nodig had. Ik heb ook per ongeluk een brandalarm heb geactiveerd. Ik ben tussen 07.30 uur en 08.15 uur in mijn auto gestapt na een overdracht met collega’s. Het eerstvolgende dat ik mij kan herinneren is dat ik uit mijn passagiersraam getrokken ben na een klapper. Het eerstvolgende daarna is dat ik een dag of twee later wakker werd in een ziekenhuisbed.

(…)

P: Hoe was je concentratie op je werk, afgezien van wat je al eerder noemde?

V: Niet aanwezig, ik werkte op de automatische piloot, ver in mijn depressieve klachten.

P: Had je middelen gebruikt die je rijvaardigheid kunnen beïnvloeden?

V: Ik had overdag een jointje gerookt, maar niet voor aanvang of tijdens mijn dienst.”

3.6 Op 23 januari 2025 heeft de verpleegkundige tegenover de inspectie verklaard dat hij sinds 19 maanden geen alcohol en drugs meer gebruikte, met uitzondering van één keer op een feestje. Volgens de verpleegkundige was hij niet verslaafd aan medicatie als opiaten of pijnstillers, en heeft hij na het incident in 2019 (waarover de eerste melding bij de inspectie ging) geen opiaten meer weggenomen of gebruikt. Hij gebruikte uitsluitend Venlafaxine. Verder heeft hij verklaard onder behandeling te zijn bij B. De verpleegkundige had geen herinneringen meer aan zijn werkzaamheden in de nacht van 19 op 20 oktober 2024. Hij wist nog vaag dat hij daar kwam en dat hij rond 00.30 uur contact had met een collega omdat zijn tag achter een gesloten deur lag. Daarna had hij een black-out en deed hij alles op de automatische piloot. Over de ontbrekende medicatie (o.a. 181 opiaten) heeft de verpleegkundige verklaard dat hij deze niet meegenomen kan hebben, omdat hij deze thuis in zijn jas niet is tegengekomen.

Ook van de werkzaamheden in de nacht van 1 op 2 januari 2025 heeft de verpleegkundige verklaard nog heel weinig te weten. Volgens de verpleegkundige heeft hij de ontbrekende medicatie niet meegenomen, omdat hij die thuis niet had aangetroffen in zijn jas, tas of auto. Verder had hij geen reden om de medicatie mee te nemen, omdat hij geen opiaten meer gebruikte.

3.7 Op 20 februari 2025 heeft de inspectie informatie van de regiebehandelaar van B ontvangen. De verpleegkundige was hier in behandeling na verwijzing door de huisarts vanwege somberheidsklachten en recidiverende depressies. In september 2024 vond de intake plaats. Op dat moment was de verpleegkundige al bekend met de volgende diagnoses:

- autisme spectrumstoornis;

- recidiverende depressieve episoden;

- suïcidale gedachten;

- status na middelengebruik, 14 maanden abstinent.

Vanaf eind oktober 2024 waren er vermoedens van een terugval in middelengebruik, dit werd door de verpleegkundige echter ontkend. In januari 2025 erkende hij dat hij weer middelen gebruikte. De verpleegkundige kwam niet alle behandelafspraken na en een behandeling was nog niet goed van de grond gekomen. Na erkenning van de terugval door de verpleegkundige hadden vier gesprekken plaatsgevonden om hem te motiveren zich voor zijn verslaving te laten behandelen. In een gesprek met de regiebehandelaar op 1 november 2024 heeft de verpleegkundige verteld over een wegraking op zijn werk en ook dat hij voor gevaarlijk rijden van de weg was gehaald. De alcohol- en drugstesten waren volgens hem echter negatief. Hij ontkende middelen te hebben gebruikt. Na het ongeval in januari 2025 heeft de verpleegkundige aan de regiebehandelaar verteld in die nacht pillen te hebben ontvreemd op zijn werk. Volgens de regiebehandelaar was besproken dat de verpleegkundige niet meer op zoek zou gaan naar een nieuwe baan en dat hij zijn werkzaamheden zou staken. Ook zou zijn afgesproken dat de verpleegkundige zich aan zou melden bij de verslavingszorg en dat hij openheid van zaken zou geven bij de inspectie en eventueel bij justitie.

3.8 In een vervolggesprek met de inspectie op 27 februari 2025 heeft de verpleegkundige over zijn middelengebruik aanvullend verklaard dat hij op dat moment cannabis gebruikte, twee tot drie joints per dag. Verder heeft hij, geconfronteerd met de informatie van de regiebehandelaar, verklaard dat hij ketamine gebruikte tegen zijn depressie. Anderhalve week voor het gesprek had hij het nog gebruikt voor een sociale gelegenheid. Naar eigen zeggen was hij nu gestopt met ketamine. Een traject bij de verslavingszorg, zoals besproken met de regiebehandelaar, wilde de verpleegkundige liever niet. Volgens de verpleegkundige gebruikte hij niet voor of tijdens het werk.

De verpleegkundige verklaarde verder dat hij het verslag van de inspectie met zijn werkgever (uitzendorganisatie) had gedeeld, dat hij inmiddels weer een paar avonddiensten had gedaan en ook weer nachtdiensten zou gaan doen. Op de vraag of hij bereid zou zijn een periode niet in de zorg te werken, antwoordde de verpleegkundige dat hij geen arbeidsongeschiktheidsverzekering had en dat dit financieel te zwaar zou zijn.

3.9 De inspectie heeft in de bevindingen van het onderzoek aanleiding gezien om aan de verpleegkundige op 5 maart 2025 de last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (LOOB) op te leggen.

3.10 Vervolgens heeft de inspectie op 29 april 2025 de voordracht en tuchtklacht ingediend. Daarbij heeft de inspectie in het geval van de tuchtklacht aan het college verzocht om aan de verpleegkundige een maatregel, als bedoeld in artikel 48 van de Wet BIG, op te leggen die past bij de aard en ernst van het volgens de inspectie onprofessionele handelen en het risico op herhaling.

3.11 De inspectie heeft een onafhankelijk extern psychiatrisch onderzoek laten verrichten. De bevindingen hiervan zijn neergelegd in de rapportage van psychiater C van 19 juni 2025. Door de psychiater is onder meer geconcludeerd dat sprake is van een ernstige stoornis in het gebruik van meerdere middelen, van een autismespectrumstoornis en van een recidiverende depressieve stoornis waarbij de huidige episode gedeeltelijk in remissie is. Differentiaal diagnostisch is door de psychiater het bestaan van een persoonlijkheidsstoornis in overweging genomen. De psychiater kan niet vaststellen dat op het moment van onderzoek sprake is van een actieve en ernstige verslaving. Zijn inschatting is dat de problematiek ernstig tot zeer ernstig is en dat de prognose op de korte tot middellange termijn negatief tot zeer negatief is. Qua behandeling heeft de psychiater geadviseerd de verslavingsbehandeling voort te zetten en te overwegen om zorg binnen een centrum voor dubbele problematiek (verslavingsproblematiek met ernstige comorbiditeit) in te zetten.

3.12 De uitkomsten van het psychiatrisch onderzoek in ogenschouw genomen, heeft de inspectie op 18 juli 2025 het verzoek aan het college ten aanzien van de maatregel aangepast, zoals hierna onder 4.2 geformuleerd.

3.13 Naar aanleiding van aanvullende vragen van de inspectie heeft de psychiater per e-mailbericht van 25 juli 2025 nog een nadere toelichting gegeven op zijn rapportage. Onder meer is door hem uitgelegd dat hij de verpleegkundige enerzijds therapieresistent acht in die zin dat de tot dan toe geboden behandelingen niet tot een duurzaam herstel hebben geleid. Ook is er reeds een lange behandelgeschiedenis. Anderzijds acht hij het wel zinvol om passende behandeling te blijven bieden. Het perspectief van dubbele problematiek lijkt volgens de psychiater nog niet eerder te zijn gebruikt en zijn inschatting is dat het wel zinnig kan zijn. Hij verwacht echter niet dat dit op korte termijn tot duurzaam herstel zal leiden. Omgekeerd is zijn inschatting dat bij uitblijven van behandeling de toestand van de verpleegkundige verder achteruit zal gaan. Gevraagd naar de behandeling van de verpleegkundige op dat moment, heeft de psychiater gewezen op de bij de huisarts opgevraagde correspondentie. Hierbij bevond zich een afsluitende brief van B waarin is aangegeven dat de behandeling van de verpleegkundige daar op 14 maart 2025 is afgesloten. Voor zover de psychiater bekend, was de verpleegkundige ten tijde van het onderzoek niet elders onder behandeling.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4.1 De inspectie maakt de verpleegkundige de volgende verwijten:

1. Het wegnemen van medicatie van cliënten;

2. Het niet in staat zijn om zorg te verlenen;

3. Gevaarlijk rijgedrag en rijden onder invloed van middelen.

De verpleegkundige heeft hiermee volgens de inspectie in strijd gehandeld met de voor hem geldende beroepsnormen en de eerste en tweede tuchtnorm als bedoeld in artikel 47, eerste lid, onder a en b, van de Wet BIG.

4.2 De inspectie verzoekt het college om aan de verpleegkundige de maatregel van doorhaling van de inschrijving in het BIG-register op te leggen in combinatie met een algeheel beroepsverbod in de zin van artikel 48, eerste lid, onder f en tweede lid, van de Wet BIG. Daarbij verzoekt de inspectie het college om met toepassing van artikel 48, achtste lid, van de Wet BIG te bepalen dat deze maatregel onmiddellijk van kracht wordt.

4.3 Ter onderbouwing van dit verzoek wijst de inspectie op de verslavingsproblematiek van de verpleegkundige waarvoor hij in behandeling is geweest maar ook meermaals is teruggevallen. De verpleegkundige gebruikt nog altijd cannabis en verder is sprake van een ASS en een recidiverende depressieve stoornis. De verpleegkundige is voor zijn problematiek niet in behandeling. De verpleegkundige heeft tijdens zijn werk middelen weggenomen en ook gewerkt onder invloed van die middelen waardoor hij niet in staat was zorg te verlenen. Daarmee heeft hij de patiënten die aan zijn zorg waren toevertrouwd in gevaar gebracht. Verder is de verpleegkundige volgens de inspectie onvoldoende in staat om adequate maatregelen te nemen om zijn functioneren te verbeteren en het gevaar voor patiënten weg te nemen. Door het gebrek aan adequate maatregelen om dit te voorkomen, de kwalificatie van de stoornis als ernstig tot zeer ernstig, de therapieresistentie en de negatieve tot zeer negatieve prognose, concludeert de inspectie dat de individuele gezondheidszorg (nog altijd) in het geding is en dat maatregelen ter bescherming dienen te worden genomen. Dit geldt zowel binnen de beroepsuitoefening als verpleegkundige als daarbuiten op het gebied van de individuele gezondheidszorg. In beide gevallen is bij deze problematiek sprake van een gevaar voor de veiligheid van personen. Daarom zijn er volgens de inspectie beperkingen nodig met betrekking tot het beroepsmatig handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

4.4 De verpleegkundige erkent dat sprake is van verslavingsproblematiek waardoor hij zijn werk als verpleegkundige niet meer op een verantwoorde wijze kon uitoefenen. Een ernstige terugval eind 2024 met een bijna-fataal ongeval als dieptepunt, heeft de verpleegkundige gedwongen tot een diepgaande reflectie op de door hem veroorzaakte gevaren en de noodzaak om herhaling in de toekomst uit te sluiten. De verpleegkundige stelt dat hij inmiddels meerdere maanden clean is en aanzienlijke inspanningen heeft geleverd om een sociaal en professioneel vangnet te creëren teneinde een nieuwe terugval te voorkomen. De verpleegkundige is zich ten volle bewust van zijn gemaakte fouten en aanvaardt de consequenties die hieruit voortvloeien. Hij verzekert het college dat hij al het mogelijke zal doen om te voorkomen dat dergelijke fouten zich in de toekomst herhalen en hoopt op een kans om zijn loopbaan in de zorg voort te kunnen zetten.

4.5 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

De beoordeling

Klachtonderdeel 1: het wegnemen van medicatie van cliënten

5.2 Vaststaat (en door de verpleegkundige wordt erkend) dat de verpleegkundige tijdens het werk in de nachtdiensten van 19 op 20 oktober 2024 en 1 op 2 januari 2025 op naam van cliënten staande medicijnen en opiaten heeft weggenomen. Hiermee ontstond een direct gevaar voor de veiligheid van de betreffende cliënten, die aan de zorg van de verpleegkundige waren toevertrouwd, nu die medicatie daardoor niet meer beschikbaar was voor cliënten. De verpleegkundige heeft dan ook in strijd gehandeld met de zorg die de verpleegkundige in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van die cliënten. De verpleegkundige heeft daarmee eveneens tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld jegens zijn mede-zorgverleners, die erop moeten kunnen vertrouwen dat medicatie beschikbaar is voor cliënten en niet door collega’s wordt weggenomen voor eigen gebruik. De verpleegkundige heeft om die reden ook in strijd gehandeld met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt (tweede tuchtnorm).

Klachtonderdeel 2: het niet in staat zijn om zorg te verlenen

5.3 Voor het college staat eveneens vast dat de verpleegkundige tijdens genoemde nachtdiensten niet in staat was om de benodigde zorg te verlenen aan de cliënten die daarop waren aangewezen. Hoewel uit de verklaringen van de verpleegkundige niet eenduidig kan worden afgeleid dat hij tijdens zijn nachtdiensten middelen heeft ingenomen, wordt uit het dossier wel duidelijk dat tijdens beide nachtdiensten sprake was van een onverantwoorde situatie. Zo blijkt uit de diverse verklaringen van de verpleegkundige dat hij tijdens deze diensten op de automatische piloot werkte, geen concentratie had en ver in zijn depressieve klachten zat. Ten aanzien van de nachtdienst van 19 op 20 oktober 2024 spreekt de verpleegkundige zelf van een black-out en wordt in de melding gesproken over het niet beantwoorden van bellen van cliënten door de verpleegkundige en het niet aansluiten van een pomp duodopa bij één cliënt, terwijl dit wel noodzakelijk was. In de nachtdienst van 1 op 2 januari 2025 werd de verpleegkundige blijkens de melding midden in de nacht in verwarde toestand aangetroffen toen hij iets had laten aanbranden en troffen collega’s hem de volgende ochtend bebloed aan. Voor het college is hiermee voldoende aannemelijk dat de gemoedstoestand van de verpleegkundige een ernstig risico heeft opgeleverd voor de cliënten die aan zijn zorg waren toevertrouwd. Hij heeft daarmee in strijd gehandeld met de zorg die hij jegens deze cliënten diende te betrachten, zodat het klachtonderdeel op dit punt gegrond is.

5.4 Het college is van oordeel dat het verwijt van de inspectie dat de verpleegkundige door zijn handelen het vertrouwen in de beroepsgroep heeft beschaamd en daarmee tevens de tweede tuchtnorm heeft overschreden, onvoldoende gedefinieerd en onvoldoende bepaald is. Het college zal de inspectie in zoverre dan ook niet-ontvankelijk verklaren.

Klachtonderdeel 3: gevaarlijk rijgedrag en rijden onder invloed van middelen

5.5 Met zijn gevaarlijke rijgedrag tijdens het woon-werkverkeer in de ochtenden van 20 oktober 2024 en 2 januari 2025, direct aansluitend aan zijn nachtdiensten, heeft de verpleegkundige situaties gecreëerd waarmee de veiligheid van personen in het geding was. De verpleegkundige is na beide nachtdiensten in de auto gestapt, ondanks de staat waarin hij tijdens deze diensten verkeerde en terwijl hij onder invloed van middelen verkeerde. Naar het oordeel van het college heeft de verpleegkundige hiermee in strijd gehandeld met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt (tweede tuchtnorm). Dit klachtonderdeel is daarmee gegrond.

Slotsom

5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen gegrond zijn, behoudens voor zover klachtonderdeel 2 ziet op het verwijt over het beschamen van het vertrouwen in de beroepsgroep. Voor dat deel is de inspectie niet-ontvankelijk.

Maatregel

5.7 Het (herhaalde) handelen van de verpleegkundige is ernstig verwijtbaar. Dit rechtvaardigt op zichzelf de maatregel van doorhaling in het BIG-register. Dat is een ingrijpende maatregel. Het college zou van oplegging hiervan kunnen afzien als er concreet perspectief zou zijn op verbetering. Het college heeft er echter, evenals de inspectie én de verpleegkundige zelf, onvoldoende vertrouwen in dat de verpleegkundige binnen afzienbare termijn in staat is tot een aanmerkelijke verbetering en stabilisering van zijn psychische conditie en verslavingsgedrag, zodat hij weer zonder gevaar voor patiënten in de zorg werkzaam zou kunnen zijn.

5.8 Daartoe acht het college allereerst de bevindingen van het psychiatrisch onderzoek van 19 juni 2025 van belang, waarin onder meer is geconcludeerd dat de problematiek van de verpleegkundige ernstig tot zeer ernstig is en dat de prognose op de korte tot middellange termijn negatief tot zeer negatief is. Verder slaat het college acht op de verklaringen van de verpleegkundige zelf, die erg wisselend zijn en er weinig blijk van geven dat hij zich bewust is van de ernst van zijn handelen voor de veiligheid van patiënten en de ernst van zijn verslavingsproblematiek. Zo heeft de verpleegkundige, daarnaar ter zitting gevraagd, verklaard er geen probleem in te zien om vijf jointjes op een dag te roken als hij de volgende dag moet werken. Daarnaast kan het college niet vaststellen dat de verpleegkundige sinds de beëindiging van zijn psychologische behandeling in maart 2025 nog behandeling voor zijn (verslavings)problematiek heeft ondergaan. Weliswaar heeft de verpleegkundige ter zitting verklaard dat hij inmiddels voor zijn verslavingsproblematiek groepsbijeenkomsten bezoekt en dat hij zijn verslaving onder controle heeft, een verdere onderbouwing hiervan heeft de verpleegkundige niet gegeven. De verpleegkundige heeft óók verklaard enkele weken voor de zitting nog cannabis gebruikt te hebben, zodat in ieder geval vaststaat dat van een stabiele situatie op dat vlak nog geen sprake is. Verder werkt de verpleegkundige naar eigen zeggen toe naar een traject voor cognitieve gedragstherapie bij GGZ Centraal, echter dit zou pas starten na afloop van zijn verslavingstraject. Met het standpunt van de verpleegkundige (zoals ter zitting is verkondigd) dat met het volgen van deze beide trajecten na elkaar tegemoet zou worden gekomen aan het advies van de psychiater om zijn dubbele problematiek aan te pakken, miskent de verpleegkundige naar het oordeel van het college de ernst van de situatie. De psychiater heeft immers uitdrukkelijk in overweging gegeven om zorg binnen een centrum voor dubbele problematiek (verslavingsproblematiek met ernstige comorbiditeit) in te zetten.

5.9 Alles bij elkaar genomen heeft het college op dit moment niet het vertrouwen dat een tijdelijke of voorwaardelijke maatregel voldoende effect zal hebben om herhaling te voorkomen. Daarbij acht het college de ernst van het handelen zodanig, dat aan de veiligheid van patiënten meer gewicht toekomt dan aan het belang van de verpleegkundige om weer in de zorg aan de slag te kunnen. Het college kan dan ook niet anders dan concluderen dat een doorhaling van de inschrijving in het BIG-register de enige passende maatregel is.

5.10 De hiervoor genoemde omstandigheden maken echter ook dat onvoldoende zeker is dat met de maatregel van doorhaling het risico op herhaling voldoende is weggenomen. Het college zal daarom naast een doorhaling ook een beroepsverbod opleggen als bedoeld in artikel 48, tweede lid, van de Wet BIG. Met een beperking van het beroepsverbod, bijvoorbeeld tot werkplekken waar de verpleegkundige geen toegang heeft tot medicijnen of opiaten, acht het college de cliëntveiligheid nog steeds onvoldoende gewaarborgd. Een dergelijke beperking neemt immers nog steeds niet het risico weg dat de verpleegkundige zijn werk onder invloed verricht en aldus gevaarlijke situaties creëert. Daarom zal het college, in het belang van de bescherming van de patiëntveiligheid, aan de verpleegkundige een algeheel beroepsverbod opleggen en bepalen dat dit algehele beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt omdat het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg dat vordert (artikel 48, achtste lid, tweede volzin, van de Wet BIG).

Publicatie

5.11 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de inspectie niet-ontvankelijk in klachtonderdeel 2, voor zover dat ziet op het beschamen van het vertrouwen in de beroepsgroep;
• verklaart klachtonderdeel 2 voor het overige gegrond;
• verklaart klachtonderdelen 1 en 3 gegrond;
• beveelt de doorhaling van de inschrijving van de verpleegkundige in het BIG-register;
• legt daarnaast een algeheel beroepsverbod op tot het beroepsmatig handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg en bepaalt dat dit verbod onmiddellijk van kracht wordt;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften V&VN Magazine, Nurse Academy GGZ, Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie.

Deze beslissing is gegeven door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist,
B. Nijhuis-Prigge, D.M. van Etten en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
  

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.