ECLI:NL:TGZRZWO:2025:128 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7875

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:128
Datum uitspraak:	24-10-2025
Datum publicatie:	27-10-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7875
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verpleegkundig specialist over het verschaffen van onjuiste en onvolledige informatie over klaagster en haar ex-partner, een cliënt van verweerster, in een brief aan Veilig Thuis.Klacht is ontvankelijk en deels gegrond is en het college legt een waarschuwing op.Met betrekking tot de ontvankelijkheid oordeelt het college dat klaagster dient te worden aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 lid 1, aanhef en onder a van de Wet BIG, omdat zij nadelige gevolgen van de verklaring van verweerster heeft ondervonden, althans heeft kunnen ondervinden.Het college oordeelt dat verweerster VT onvolledig en onzorgvuldig heeft voorgelicht.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 24 oktober 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: mr. S. Mosk, werkzaam in Leusden,

tegen

C,

verpleegkundig specialist GGZ,

destijds werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,

gemachtigde: mr. A.G. Schouwink, werkzaam in Enschede.

1. De zaak in het kort

1.1 Volgens klaagster heeft verweerster onjuiste en onvolledige informatie verschaft over haar en haar ex-partner, een cliënt van verweerster, in een brief aan Veilig Thuis D (hierna: VTD).

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is en legt de maatregel van een waarschuwing wordt op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 november 2024;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 4 februari 2025;
• de repliek met de bijlagen, ontvangen op 21 februari 2025;
• de dupliek met de bijlagen, ontvangen op 3 april 2025;
• een brief met bijlagen van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 28 augustus 2025;
• een productie van de gemachtigde van verweerster, ontvangen op 28 augustus 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 12 september 2025. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben ook pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 Klaagster is op 18 juni 2023 gehuwd met haar echtgenoot (hierna: cliënt). Op 22 januari 2024 is hun zoontje geboren. Cliënt is sinds april 2022 onder behandeling van een psychiater bij E. Vanaf november 2023 is de behandeling vanuit het F overgedragen aan het FACT-team van E waar verweerster onderdeel vanuit maakt. Zij is daar werkzaam als verpleegkundig specialist GGZ. Bij de behandeling van cliënt was zij regiebehandelaar. Omstreeks augustus 2024 is de relatie tussen klaagster en cliënt geëindigd. Vanaf dat moment is klaagster niet meer aanwezig geweest bij gesprekken tussen verweerster en cliënt en is zij op verzoek van cliënt ook niet meer zijn eerste contactpersoon.

3.2 Verweerster is op 25 september 2024 benaderd door VTD met het verzoek om in het kader van een onderzoek door VTD vragen te beantwoorden die relevant zijn voor het VTD-onderzoek. Cliënt had hiervoor een instemmingsverklaring getekend.

3.3 Bij brief van 27 augustus 2024 heeft verweerster de gestelde vragen aan VTD beantwoord (alle citaten letterlijk weergegeven):

“(…)

Ad 2)

Ik ben regiebehandelaar van cliënt en heb cliënt sinds november 2023 in behandeling. Hij is intern naar FACT verwezen door F i.v.m. problematiek op meerdere levensgebieden, waaronder relatieproblematiek.

Ad 3)

Cliënt is bij ons goed in contact en hij werkt hard aan zijn herstel. Cliënt wil dingen graag goed doen, ook voor zijn naasten. Hij is hierbij vaak over zijn eigen grenzen heen gegaan en zichzelf hierbij overvraagd. Hij stelt vragen en vraagt om advies, Hij probeert het geleerde in de praktijk te brengen.

Ad 4)

Wij hebben geen signalen gezien bij cliënt, die mogelijk kunnen duiden op onveiligheid voor babyzoon of anderen.

Ad 5)

Cliënt gebruikt bij ons weten geen drugs en zeer weinig alcohol. Door spanningen thuis heeft hij wel eens een glas alcohol voor de nacht genomen om rustiger te worden. Maar hij is hier zeer terughoudend in vanwege zijn alvleesklierproblemen (kanker).

Ad 6)

Nee. Geen sprake van persoonlijkheidsproblematiek cluster C (borderline, antisociaal, narcisme).

Ad 7)

Nee. Geen sprake van impuls-regulatiestoornis (met verhoogde kans op toepassen geweld).

Ad 8)

Nee. Cliënt is bij ons niet bekend met risicofactoren op het ontstaan van onveiligheid. Cliënt is niet bekend met agressie of verslavingsproblematiek. Cliënt is wel bekend met ADHD en astma. En hij heeft problemen met zijn alvleesklier, wat maakt dat hij heel voorzichtig is met alcoholgebruik. Na intelligentie-onderzoek in 2022 is de diagnose licht verstandelijke beperking gesteld, op basis van benedengemiddelde score op een aantal items. Er bestaat twijfel over de uitkomst van het onderzoek, gezien het hoge opleidingsniveau van cliënt. Daarnaast heeft cliënt aangegeven dat hij voor aanvang van het onderzoek medicatie verstrekt heeft gekregen door partner om minder nerveus te worden, maar hij weet niet welke medicatie. Cliënt had destijds het volste vertrouwen in zijn partner,

Ad9)

De behandeling en medicatie van cliënt is gericht op de ADHD en systeemproblematiek. (…) De relationele problemen met partner en op handen zijnde scheiding zijn een grote spanningsbron voor cliënt, die hem onrustig en onzeker maken. Hij vraagt adequaat om hulp als hij er zelf niet uitkomt. Cliënt stelt zich onder hoge spanning dienstbaar op, is in de samenwerking en uit zich niet agressief. Cliënt ervaart veel steun van zijn vrienden en ambulant begeleider.

Ad10)

We (betrokken zorgverleners FACT en G) hebben wel zorgwekkende signalen gezien bij partner van cliënt, moeder van babyzoon. Bv hard wiegen van huilende babyzoon (schudden) en hulpverlening van vader niet binnen laten. Ook heeft cliënt meerdere malen zijn zorgen uitgesproken vanwege het weghouden van babyzoon door partner bij bezoek en hard schreeuwen tegen de baby. Verder heeft partner ondergetekende meerdere malen onder druk gezet om de diagnose van cliënt aan te passen naar persoonlijkheidsproblematiek en verslaving. Deze diagnoses zijn echter onzes inziens niet van toepassing op cliënt.

(…)”

3.4 Bij brief van 8 november 2024 is klaagster op de hoogte gebracht van de uitkomsten van het onderzoek door VTT.

4. De klacht en de reactie van verweerster

4.1 Klaagster verwijt verweerster het volgende.

1. Verweerster is te kort geschoten door geen GZ-psycholoog of psychiater bij het onderzoek naar cliënt te betrekken;
2. Verweerster is niet bevoegd en bekwaam om zelfstandig een verklaring aan VTT op te stellen en af te geven;
3. Verweerster heeft in haar brief aan VTT gemeld dat er geen sprake is van persoonlijkheidsproblematiek noch van een impuls-regulatiestoornis. Het gaat de bevoegdheid van verweerster te buiten om deze diagnoses te stellen;
4. Verweerster heeft aannames/verklaringen van de cliënt als feiten overgebracht aan VTT zonder deze te verifiëren. Dit is onzorgvuldig;
5. Verweerster heeft op eigen initiatief beschuldigingen richting klaagster opgenomen in haar verklaring. Dit had zij niet mogen doen;
6. Verweerster voldoet niet aan de eisen inzake het afgeven van verklaringen zoals onder meer is omschreven in de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’;
7. Verweerster stelt in de verklaring dat er geen signalen zijn gezien bij cliënt die mogelijk kunnen duiden op een onveiligheid voor het zoontje van klaagster of anderen. Dit wijst erop dat verweerster op dit vlak onvoldoende oplettend is geweest en onvoldoende onderzoek heeft gedaan;
8. Klaagster heeft de door verweerster opgestelde verklaring gedeeld met haar eigen behandelaar. Deze heeft getracht met verweerster in contact te komen. Verweerster heeft niet gereageerd op dit verzoek. Dit is onprofessioneel en verweerster handelt hiermee niet zoals van haar verwacht mag worden.

4.2 Verweerster heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft verweerster het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

5.1 De klacht ziet op de door verweerster aan VTD verzonden brief van 27 september 2024. Deze brief bevat niet alleen informatie over cliënt, maar ook over klaagster. De brief is door VTD gebruikt in het rapport van 8 november 2024 om zorgen over de veiligheid en welzijn van de zoon van cliënt en klaagster te duiden en is ook in het geding gebracht in de civiele procedure tussen cliënt en klaagster. Klaagster dient daarom te worden aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 lid 1, aanhef en onder a van de Wet BIG, omdat zij nadelige gevolgen van de verklaring van verweerster heeft ondervonden, althans heeft kunnen ondervinden. Het college zal de klacht daarom verder inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag is of verweerster als verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die

van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

De beoordeling van de klachten

5.3 Het college zal de klachtonderdelen a, b, c, d, g en h gezamenlijk behandelen. Naar het oordeel van het college heeft verweerster met feiten en omstandigheden de huidige situatie van cliënt en de stand van zaken in zijn behandeling toegelicht aan VTD. Verweerster had daarvoor ook toestemming van cliënt ontvangen. Vanuit haar deskundigheid en het overleg met haar collega’s kon verweerster de vragen beantwoorden zonder nadere input van een psychiater of GZ-psycholoog. Verweerster heeft verder toegelicht dat zij de behandelaar van klaagster heeft geïnformeerd over de brief aan VTD. De klacht is in zoverre ongegrond.

5.4 Anders ligt dat ten aanzien van de inhoud van de door verweerster gegeven antwoorden op de vragen van VTD. Cliënt had volgens de overgelegde stukken een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik en drugsmisbruik en het had daarom in de rede gelegen dat verweerster daarvan melding had gemaakt in haar verklaring en niet enkel had verklaard dat er nu geen zorgelijke signalen zouden zijn op dat vlak. Verweerster was immers van die voorgeschiedenis op de hoogte. Het feit dat cliënt niet voor die problematiek bij het FACT in behandeling was, betekent niet dat die informatie niet relevant zou zijn voor een diagnose. VTD had deze voorgeschiedenis dan kunnen betrekken in het onderzoek naar het noodzakelijke zorgkader voor de zoon van cliënt en klaagster. De klacht is in zoverre gegrond.

5.5 Ten aanzien van de klachtonderdelen e en f is het college van oordeel dat verweerster onvoldoende met feiten en omstandigheden heeft onderbouwd dat klaagster zorgverleners niet heeft toegelaten tot cliënt en dat klaagster druk op verweerster heeft uitgeoefend voor het stellen van een diagnose over cliënt. Verder heeft verweerster haar huisbezoek aan klaagster en cliënt op 2 april 2024 uitgebreid vastgelegd in haar dossier, maar daarin geen melding gemaakt van het hard wiegen (schudden) van de baby door klaagster. Dit heeft verweerster zonder nadere toelichting onder punt 10 wel gerapporteerd aan VTD. Ter zitting heeft verweerster toegelicht dat een deel van deze informatie van cliënt afkomstig was. Dat blijkt niet uit de beantwoording van de vragen. Verder heeft verweerster geen toestemming gevraagd aan klaagster om haar bevindingen te mogen delen met VTD en zij heeft evenmin hoor en wederhoor toegepast ten aanzien van de uitlatingen van cliënt over klaagster. Het beroep van verweerster op artikel 5.2.6 Wet maatschappelijke ondersteuning (inhoudende dat zij klaagster niet behoefde te informeren) gaat niet op, omdat er geen sprake was van een situatie van kindermishandeling of huiselijk geweld. Verweerster heeft met haar brief van 27 september 2024 VT aldus op onzorgvuldige wijze en onvolledig voorgelicht. Het college acht de klacht op dit onderdeel ook gegrond.

Slotconclusie
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht deels gegrond is.

Maatregel

5.7 Alles afwegende zal het college de maatregel van waarschuwing opleggen aan de verpleegkundig specialist als zakelijke terechtwijzing dat in het vervolg anders moet worden gehandeld. Naast de ernst van het verwijt houdt het college ook rekening met de omstandigheid dat verweerster vanuit de belangen van het kind haar opvatting gegeven heeft, maar daarbij de positie van klaagster met onvoldoende distantie heeft beoordeeld.

Publicatie
5.8 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundigen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.9 Klaagster heeft verzocht verweerster te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt.

5.10 Het college ziet voldoende aanleiding om de gevraagde kostenveroordeling toe te wijzen. Klaagster vraagt een bedrag aan kosten van rechtsbijstand (voor het klaagschrift, repliek en de zitting; in totaal 2,5 punt) en vergoeding van haar reiskosten. Het college hanteert oriëntatiepunten met forfaitaire bedragen voor een kostenvergoeding. Op basis daarvan komt klaagster in aanmerking voor een vergoeding voor rechtsbijstand van € 1.617,50 (2,5 punt; waarde per punt € 647,-- met wegingsfactor 1) en een reiskostenvergoeding van € 50,--. Dit houdt in dat de kostenveroordeling € 1.667,50 zal bedragen.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht deels gegrond;
• legt de verpleegkundig specialist de maatregel van een waarschuwing op;
• veroordeelt de verpleegkundig specialist tot betaling van de hierboven vastgestelde kosten van klaagster van € 1.667,50 (zegge: zestienhonderdzevenenzestig euro en vijftig cent) en tot het voldoen op de bankrekening van (de gemachtigde van) klaagster, binnen vier weken nadat klaagster aan (de gemachtigde van) de verpleegkundig specialist schriftelijk heeft laten weten op welk bankrekeningnummer met behorende tenaamstelling het bedrag kan worden gestort;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact;

Deze beslissing is gegeven door J. Sap, voorzitter, Th.A. Wiersma, lid-jurist,
R. Broeren-Woudstra en S. Geul en G.C. van der Weerd, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door K.M. Dijkman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 oktober 2025.

secretaris �� voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
  

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.