ECLI:NL:TGZRZWO:2025:121 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7728

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:121
Datum uitspraak:	10-10-2025
Datum publicatie:	16-10-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7728
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog gegrond. Vanwege toenemende pijnklachten bij een incomplete dwarslaesie is klager naar de neuroloog verwezen. Deze heeft klager twee keer op consult gezien en één keer telefonisch gesproken. Klager heeft vervolgens om een verwijzing voor een second opinion gevraagd. Klager maakt de neuroloog verwijten over het door haar verrichte onderzoek en de verwijzing voor een second opinion. Het college verklaart de klacht in beide onderdelen gegrond en legt aan de neuroloog een waarschuwing op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 10 oktober 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

neuroloog,

(destijds) werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de neuroloog,

gemachtigde: mr. J.M. Janson, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1 Vanwege toenemende pijnklachten bij een incomplete dwarslaesie is klager naar de neuroloog verwezen. Deze heeft klager twee keer op consult gezien en één keer telefonisch gesproken. Klager heeft vervolgens om een verwijzing voor een second opinion gevraagd.

1. 2. Klager maakt de neuroloog verwijten over het door haar verrichte onderzoek en de verwijzing voor een second opinion.

1. 3. Het college komt tot het oordeel dat de klacht in beide onderdelen gegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 oktober 2024;
• het verweerschrift met bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 10 februari 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de aanvullende stukken van klager, ontvangen op 29 april 2025;
• de aanvullende stukken van verweerster, ontvangen op 17 juli 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2025. De partijen zijn verschenen, waarbij klager digitaal aanwezig was vanwege gezondheidsredenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten

3.1 Bij klager is sinds een ongeval in 1995 sprake van een incomplete dwarslaesie met onder meer toenemende pijnklachten, met name ter hoogte van het SI-gewricht. Vanwege deze pijnklachten is klager in november 2023 verwezen naar de pijnpoli in E (verder: het ziekenhuis) voor mogelijke behandeling. Hier heeft hij op 13 december 2023 een infiltratie van het SI-gewricht ondergaan. Omdat dit niet het gewenste resultaat opleverde, is klager vervolgens doorverwezen naar de polikliniek neurologie van het ziekenhuis. De neuroloog is hier sinds februari 2024 als waarnemer werkzaam. Op 27 maart 2024 is klager hier voor het eerst door de neuroloog gezien.

Door de neuroloog is over dit consult onder meer het volgende genoteerd:

“Lichamelijk onderzoek

Neurologisch onderzoek nog niet verricht

Aanvullend onderzoek

3. AMO:

4. screenshot’s van MRI gestuurd, niet bruikbaar.

6. corr F/traumachir G: SI klachten, komen niet voor OK in aanmerking.

Beleid

: 1. actueel medicatieoverzicht aanleveren; 2. beeldvormend onderzoek inleveren; 3 pijn dagboek voor komende twee weken tijd gerelateerd aan medicatie inname; 4. opvragen correspondentie H I door pt. 5. Brf van J door pt. Revisie over twee weken.”

3.2 Een tweede consult zou plaatsvinden op 26 april 2024, na verplaatsing van een eerdere afspraak (mede vanwege tijdelijke opname van klager op de afdeling chirurgie in verband met een beenbreuk na een val). Klager is op dit consult echter niet verschenen. Na telefonisch contact is nogmaals afgesproken dat klager bij een volgend consult een pijndagboek, correspondentie van de behandelaren en beeldvormend materiaal mee zou nemen.

3.3 Op 8 mei 2024 vond een volgend fysiek consult plaats. Klager had naar dit consult correspondentie meegenomen van de traumachirurg en de bekkenfysiotherapeut, een medicatieoverzicht en cd’s met eerder gemaakte MRI-beelden. Ook had klager een pijndagboek bijgehouden. De neuroloog noteerde onder meer:

“Conclusie

Naast advies inzake pijnreductie door verbeteren balans tussen rust en inspanning worden de röntgenopnamen herbeoordeeld. Advies contact met Zit-team K.

Vervolg juli 2024: Bij radiologie bespreking niet aan bod gekomen, meermaals contact met individuele radioloog niet succesvol. Patiënt verzoekt om verwijzing naar L voor sec opinion. Nieuwe bespreking neuroradiologie: geen opname van MRI LWK aanwezig.

Beleid

met radioloog de CD bestuderen.”

3.4 Op 11 juni 2024 heeft klager via de e-mail aan het secretariaat van de afdeling neurologie kenbaar gemaakt dat hij verder niets meer hoorde over het onderzoek en dat hij het feitelijke onderzoek sowieso erg mager vond. Daarbij heeft hij verzocht om verwijzing voor een second opinion naar L. De neuroloog was op dat moment op vakantie.

3.5 Na haar vakantie is de neuroloog geïnformeerd over klagers verzoek om een second opinion. Er had op dat moment nog geen beoordeling van de röntgenfoto’s plaatsgevonden. Op 27 juni 2024 heeft de neuroloog geïnformeerd naar welke neuroloog klager verwezen wilde worden. Klager heeft hierop per e-mail van diezelfde dag laten weten geen voorkeur te hebben voor een bepaalde neuroloog.

3.6 Klager heeft vervolgens op 29 augustus 2024 zijn medisch dossier opgevraagd en op 30 augustus 2024 heeft hij een klacht bij het ziekenhuis ingediend. Op 3 september 2024 is aan klager per aangetekende post en op 4 september 2024 per e-mail een afschrift van zijn dossier gestuurd.

3.7 Bij afwezigheid van verweerster, is de klacht van klager voorgelegd aan een collega neuroloog. Uit een e-mail die op 5 september 2024 door het bureau klachten en claims van het ziekenhuis aan klager is verzonden, zijn de bevindingen van deze neuroloog als volgt verwoord:

“Als ik het dossier teruglees is het laatste contact met [naam verweerster] op 8 mei 2024 geweest en hierin wordt niet gesproken over een 2de mening in L. Daarbij krijg ik de indruk dat de eerste mening ook nog niet afgerond is: collega C zou de beelden met de radioloog gaan bekijken en er is nog geen afsluitende brief gemaakt. Om een goede 2de mening te kunnen verwoorden is deze eerste mening wel noodzakelijk.

[Naam verweerster] is vanaf 11/9 weer terug en het lijkt mij goed dat zij nadien hier eerst een terugkoppeling van geeft waarbij vervolgens ook gesproken kan worden over een evt 2de mening.

Het secretariaat kan hiervoor een afspraak inplannen.”

Aan klager is vervolgens de mogelijkheid geboden om een afspraak met de neuroloog in te plannen. Hierop is klager niet ingegaan.

3.8 Nadat de neuroloog van vakantie terug was, zijn de beschikbare beelden op

16 september 2024 in een radiologiebespreking doorgenomen. Hierbij bleek geen opname van de MRI van de lumbale wervelkolom aanwezig te zijn.

3.9 Bij brief van 1 november 2024 heeft de neuroloog de bevindingen van haar onderzoek teruggekoppeld aan de huisarts van klager. Een kopie van deze brief heeft zij aan de poli Neurologie van L gezonden.

3.10 Op 4 november 2024 heeft de neuroloog gereageerd op de interne klacht van klager. Ondertussen had klager ook al deze tuchtklacht ingediend.

4. De klacht en de reactie van de neuroloog

4.1 Klager verwijt de neuroloog dat zij:

a) ondeugdelijk onderzoek heeft verricht;

b) klager niet tijdig heeft doorverwezen voor een second opinion.

4.2 De neuroloog heeft haar spijt betuigd over het feit dat de beoordeling van de radiologiebeelden lang op zich heeft laten wachten en tot een vertraging van de verwijzing voor een second opinion heeft geleid. Volgens de neuroloog heeft zij altijd eerlijk geprobeerd te communiceren naar klager over hetgeen zij wel en niet voor hem kon betekenen. Dat dit niet aansloot bij klagers hoop en verwachting, valt de neuroloog volgens haar niet aan te rekenen.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1 De vraag is of de neuroloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende neuroloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) ondeugdelijk onderzoek

5.2 Klager verwijt de neuroloog dat haar onderzoek ondeugdelijk is geweest. Daartoe heeft hij aangevoerd dat zij tijdens de consulten geen neurologisch onderzoek heeft verricht.

5.3 Niet in geschil is dat tijdens het eerste consult (op 27 maart 2024) geen neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden. Volgens de neuroloog heeft zij klager bij het consult op 8 mei 2024, zijnde het tweede fysieke consult, echter wel neurologisch onderzocht. Daarbij heeft klager volgens haar zelf een transfer gemaakt van rolstoel naar onderzoeksbank, waar zij hem vervolgens in zittende houding heeft onderzocht. Zij heeft echter verzuimd dit in haar verslag van het consult te vermelden.

5.4 Het college constateert dat de lezingen van partijen over het verrichte onderzoek uiteenlopen en dat het verslag van het consult van 8 mei 2024 niets vermeldt over een neurologisch onderzoek. Verder staat in de brief van de neuroloog aan de huisarts van 1 november 2024 expliciet vermeld dat geen neurologisch onderzoek is verricht. Gelet hierop kan het college niet anders dan concluderen dat een dergelijk onderzoek niet heeft plaatsgevonden.

5.5 Het college volgt klager in zijn standpunt dat het onderzoek door de neuroloog hiermee ondeugdelijk is geweest. Klager was naar de neuroloog verwezen met pijnklachten bij een incomplete dwarslaesie, nadat eerdere pijnbehandeling geen uitkomst had geboden. Bij een dergelijke verwijzing wordt juist een beroep gedaan op de expertise van de neuroloog. Naar het oordeel van het college had dan ook van de neuroloog verwacht mogen worden dat zij klager, in ieder geval bij het derde contactmoment op 8 mei 2024, neurologisch zou onderzoeken teneinde een zo compleet mogelijk neurologisch beeld te verkrijgen en haar verdere beleid te kunnen bepalen.

Klachtonderdeel a) is hiermee gegrond.

Klachtonderdeel b) niet tijdig doorverwijzen second opinion

5.6 Klager verwijt de neuroloog dat zij hem niet tijdig heeft doorverwezen voor een second opinion.

5.7 De neuroloog erkent dat de verwijzing voor een second opinion lang geduurd heeft. Volgens haar houdt dit verband met het feit dat de eerste beoordeling nog niet was afgerond en het haar niet direct lukte om overleg te voeren met een neuroradioloog over de beschikbare MRI-beelden.

5.8 Het college stelt vast dat klager op 11 juni 2024 heeft gevraagd om verwezen te worden voor een second opinion. De neuroloog was op dat moment wegens vakantie afwezig. Dat zij niet direct op dit verzoek heeft geacteerd, acht het college dan ook niet verwijtbaar. Wel is het college van oordeel dat de neuroloog na het mailcontact met klager op 27 juni 2024 (over de vraag naar welke neuroloog klager verwezen wilde worden) onvoldoende actie heeft ondernomen om die verwijzing te realiseren. Pas in september 2024 is de neuroloog hier verder mee aan de slag gegaan. Pas toen (op 16 september 2024) heeft zij ook een beoordeling van de radiologiebeelden bewerkstelligd, terwijl deze al sinds het laatste consult op 8 mei 2024 beoordeeld dienden te worden. Hoewel het college begrip heeft voor het feit dat de neuroloog op dat moment slechts één dag per week in het ziekenhuis werkte, is het college wel van oordeel dat het op haar weg had gelegen om deze beoordeling eerder (eventueel door tussenkomst van een collega) tot stand te brengen. Verder is het college van oordeel dat de neuroloog in ieder geval na de radiologiebespreking op 16 september 2024, gelet ook op het feit dat het verzoek om verwijzing voor een second opinion op dat moment al drie maanden oud was, de nodige spoed had moeten betrachten om deze verwijzing gereed te maken. Dat zij klager vervolgens pas op 1 november 2024 heeft verwezen, acht het college onder deze omstandigheden te laat.

5.9 Dit betekent dat ook klachtonderdeel b) gegrond is.

Slotsom

5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in beide onderdelen gegrond is.

Maatregel

5.11 Omdat de klacht gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel dient te worden opgelegd en zo ja, welke maatregel passend is. Daarbij neemt het college het volgende in aanmerking.

5.12 Het college heeft vastgesteld dat het onderzoek door de neuroloog niet voldoende is geweest en dat zij voortvarender had moeten handelen ten aanzien van het aanvragen van een second opinion. De neuroloog heeft klager haar excuses aangeboden voor de lange duur van de verwijzing en heeft ter zitting verklaard inmiddels anders om te gaan met een dergelijk verzoek en meer tijd in te ruimen voor dit soort zaken als zij van een vakantie terugkeert. Ook zijn de lijnen met bijvoorbeeld de afdeling radiologie inmiddels korter en kan zij ook in dat opzicht sneller schakelen. Alle omstandigheden in aanmerking nemend acht het college de lichtste maatregel van een waarschuwing passend, bedoeld als zakelijke feedback dat in de toekomst anders gehandeld moet worden.


6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt de neuroloog de maatregel van een waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, M. Beudel, A.M.V. Dommisse en S.T.F.M. Frequin, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 10 oktober 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
  

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.